以老人為中心建設(shè)智慧養(yǎng)老新模式

林峰

我國老齡化趨勢顯著，60歲及以上人口已達(dá)2.4億，并且有近1.5億老年人患有慢性病，4000萬老人失能或部分失能，急需護(hù)理服務(wù)。2020年我國老年人護(hù)理服務(wù)和生活照料的潛在市場規(guī)模將超過5000億元。我國還有大量“空巢老人”“失獨(dú)老人”和高齡老人，老年人問題凸顯。

醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)的養(yǎng)老模式是大勢所趨

黨的十九屆四中全會提出居家社區(qū)機(jī)構(gòu)協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合發(fā)展思路，并對養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)提出了新的構(gòu)建：積極應(yīng)對人口老齡化;健全國家基本公共服務(wù)制度體系，創(chuàng)新公共服務(wù)提供方式，鼓勵(lì)支持社會力量興辦公益事業(yè)，滿足人民多層次、多樣化的需求，使改革成果更多更公平地惠及人民群眾;加快建設(shè)居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)的養(yǎng)老服務(wù)體系，居家社區(qū)機(jī)構(gòu)三位一體，協(xié)調(diào)發(fā)展，居家、社區(qū)作為機(jī)構(gòu)的抓手深入社區(qū)提供服務(wù)，又可得到機(jī)構(gòu)相對專業(yè)的支持，優(yōu)勢互補(bǔ)，形成新的養(yǎng)老服務(wù)體系;以《老年人權(quán)益保障法》為基本依據(jù)，加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)、全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場、實(shí)施老年人照顧服務(wù)項(xiàng)目、推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合、建立長期醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)等制度創(chuàng)新。

2019年11月，國家衛(wèi)生健康委等8部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見》。這是我國第一個(gè)關(guān)于老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)性文件，第一次明確提出醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合，在政策體系方面將老年健康服務(wù)納入國家積極應(yīng)對人口老齡化中長期規(guī)劃，也是老年健康服務(wù)的一個(gè)重要頂層設(shè)計(jì)。這要求不僅要為老人提供醫(yī)療保障、建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系，還要為健康老人提供更好的康養(yǎng)服務(wù)。

打造“系統(tǒng)+服務(wù)+老人”的智慧養(yǎng)老服務(wù)新模式

億家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合綜合服務(wù)平臺以互聯(lián)網(wǎng)信息化、大數(shù)據(jù)智能技術(shù)為支撐，構(gòu)建智能養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療協(xié)作服務(wù)、民政協(xié)作服務(wù)、商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)、健康養(yǎng)生服務(wù)等一站式服務(wù)平臺，以老人為中心進(jìn)行建設(shè)，互聯(lián)互通老人健康檔案等數(shù)據(jù)，提升醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)服務(wù)效率，滿足老年人多元化需求，打造“系統(tǒng)+服務(wù)+老人”的智慧養(yǎng)老服務(wù)新模式。

平臺有五大核心產(chǎn)品。醫(yī)養(yǎng)檔案系統(tǒng)，有老人基本信息、評估分析記錄、醫(yī)療記錄動(dòng)態(tài)健康數(shù)據(jù)、健康分析報(bào)告、中醫(yī)體質(zhì)辨識等模塊;“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)養(yǎng)護(hù)平臺，基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，在線登記管理護(hù)工、護(hù)士，通過“線上申請、線下服務(wù)”，為老年人提供上門照護(hù)服務(wù)，并提供酬勞分配、安全保障措施機(jī)制;老年綜合評估系統(tǒng)，為老年人開展全方位評估服務(wù)，支持居家養(yǎng)老、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老、醫(yī)養(yǎng)聯(lián)盟體等多種模式下評估工作的開展;智能物聯(lián)網(wǎng)平臺，借助移動(dòng)智能硬件設(shè)備，實(shí)現(xiàn)老年定位、溝通互動(dòng)、智慧提醒、緊急呼叫、體征監(jiān)測、移動(dòng)報(bào)警等服務(wù);大數(shù)據(jù)平臺，有大數(shù)據(jù)駕駛艙、可視化數(shù)據(jù)中心，可按權(quán)限提供給民政衛(wèi)健、社區(qū)與機(jī)構(gòu)管理人員查看，便于監(jiān)管與統(tǒng)計(jì)。

平臺可以為老人智能制定服務(wù)，主要包括生活照料、基礎(chǔ)護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練和健康管理，還可基于服務(wù)計(jì)劃自動(dòng)派單，護(hù)工自動(dòng)上門服務(wù)。老人及其家屬可監(jiān)督護(hù)工，為護(hù)工進(jìn)行綜合評分，評分高的護(hù)工優(yōu)先派單。

居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)及“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)養(yǎng)四大服務(wù)體系

億家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合綜合服務(wù)平臺有四大服務(wù)體系。居家養(yǎng)老服務(wù)，以醫(yī)養(yǎng)服務(wù)為基礎(chǔ)，為居家老年人提供以解決日常生活困難為主要內(nèi)容的社會化服務(wù)，主要為上門服務(wù);社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)，吸收家庭養(yǎng)老和社會養(yǎng)老方式的優(yōu)點(diǎn)和可操作性，把家庭養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的最佳結(jié)合點(diǎn)集中在社區(qū);機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，為老年人提供飲食起居、生活護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、慢病管理、運(yùn)動(dòng)娛樂等綜合性服務(wù)，直接為老人提供養(yǎng)老服務(wù);“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)養(yǎng)護(hù)服務(wù)，利用信息化平臺、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，為老年人提供“互聯(lián)網(wǎng)+”照護(hù)、護(hù)理、問診、復(fù)診開方等線上線下O2O新生態(tài)服務(wù)體系。

該平臺對應(yīng)的有六大服務(wù)對象。老人及家屬，線上線下醫(yī)養(yǎng)相關(guān)服務(wù)享受，可查看健康檔案;政府部門，民政、衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)監(jiān)管與業(yè)績考核，專項(xiàng)資金下發(fā)及審核;評估人員，評估老年人身體與服務(wù)需求，確認(rèn)服務(wù)等級;醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)家庭醫(yī)生、上級醫(yī)院?？漆t(yī)生，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診綠色通道;社區(qū)醫(yī)養(yǎng)中心，是中心管理者，負(fù)責(zé)監(jiān)管與考核醫(yī)護(hù)人員、志愿者;養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，提供商業(yè)為老服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理及個(gè)性化服務(wù)。

提供“互聯(lián)網(wǎng)+”上門照護(hù)服務(wù)。為用戶提供公眾號、小程序等終端，展示14大類100多項(xiàng)點(diǎn)餐式照護(hù)項(xiàng)目預(yù)約服務(wù)，使機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力的輻射延伸，擴(kuò)大老年人服務(wù)范圍和服務(wù)人群。

提供心理咨詢服務(wù)。老年人需要心理慰藉、疏導(dǎo)或咨詢，在線通過圖文或者撥打400電話聯(lián)系健康管理師，平臺按需求安排相應(yīng)心理咨詢專家，專家為來訪者提供幫助或者指導(dǎo)，解決其心理和情緒困擾。

提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)?？梢悦赓M(fèi)簽約、咨詢家庭醫(yī)生，免費(fèi)申請家庭病床。能夠有效融合現(xiàn)有的公共衛(wèi)生體系，發(fā)揮公共衛(wèi)生在基層健康管理中的作用，特別是家庭醫(yī)生，解決老年人居家的健康管理問題。

提供老年人健康檔案服務(wù)。檔案包括個(gè)人基本體征信息、生活方式信息、高血壓、糖尿病等專病信息?？梢宰约涸谟脩舳瞬榭?，也可以授權(quán)給服務(wù)醫(yī)生查看。健康檔案數(shù)據(jù)來源于公共衛(wèi)生系統(tǒng)、服務(wù)團(tuán)隊(duì)收集，以及智能監(jiān)測設(shè)備記錄。

提供老年人隨訪服務(wù)。通過終端應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)用戶端和服務(wù)兩端隨訪提醒，以及用戶隨訪前調(diào)研和醫(yī)生隨訪后囑托編輯，實(shí)現(xiàn)隨訪全程留痕，提高服務(wù)醫(yī)生工作效率，提升居民獲得感。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為一種全新的O2O醫(yī)療服務(wù)模式，以優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源為核心，向老年人提供健康咨詢、在線問診、復(fù)診配藥的線上就醫(yī)閉環(huán)服務(wù)。通過億家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)居家養(yǎng)老的助醫(yī)、輔醫(yī)服務(wù)體系。銀川金色億家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是家綜合醫(yī)院，目前有21個(gè)科室。

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可以提供線上問診服務(wù)。用戶與服務(wù)醫(yī)生或團(tuán)隊(duì)，可實(shí)時(shí)在線溝通，滿足用戶慢病、疾病和日常健康方面的疑問咨詢需求，可支持圖文及語音溝通，滿足老年人在線服務(wù)需求。疫情期間，還可咨詢新冠相關(guān)疑問和專業(yè)防護(hù)建議?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院還提供復(fù)診配藥服務(wù)。用戶在線上傳確診/上一次就診材料，咨詢相關(guān)醫(yī)生后，醫(yī)生在線開具電子處方，用戶通過線下配送獲得處方藥品。

慢病管理服務(wù)由國家級慢病醫(yī)聯(lián)體出品，由國家心血管病中心、國家心血管病質(zhì)量控制與改進(jìn)中心、國家衛(wèi)計(jì)委基層高血壓管理辦公室、國家心血管病臨床研究中心、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院、中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專委會權(quán)威發(fā)起。國家高血壓專病醫(yī)聯(lián)體構(gòu)建管理平臺、醫(yī)生培訓(xùn)、質(zhì)量評價(jià)、健康宣教、身份認(rèn)證五個(gè)統(tǒng)一。

提供全生命周期的慢病管理服務(wù)，包括建立健康檔案、慢性體檢、進(jìn)行健康宣教、提供雙向轉(zhuǎn)診和遠(yuǎn)程會診、智能監(jiān)測、對患者健康進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估、對用藥等全程管理等。還提供高血壓、糖尿病慢病管理。

社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)管理流程

億家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合綜合服務(wù)平臺實(shí)施社區(qū)醫(yī)養(yǎng)服務(wù)流程化管理。服務(wù)簽約后進(jìn)行老年能力評估，制定智能照護(hù)計(jì)劃，再按計(jì)劃進(jìn)行智能照護(hù)排班;或者由老人或家屬通過電話或線上預(yù)約服務(wù)，進(jìn)行智能照護(hù)排班。然后醫(yī)療服務(wù)人員提供上門照護(hù)服務(wù)，服務(wù)后進(jìn)行服務(wù)證明打卡。老人或家屬進(jìn)行服務(wù)評價(jià)，有時(shí)還會進(jìn)行電話回訪。整個(gè)服務(wù)過程受到平臺運(yùn)營監(jiān)控。

分級管理與監(jiān)控為社區(qū)居家服務(wù)提供智能化支持。綜合管理后臺供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)和政府主管部門使用。服務(wù)機(jī)構(gòu)通過后臺進(jìn)行審核、派單和查看統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)等操作。對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的不同角色設(shè)置不同權(quán)限，實(shí)現(xiàn)分級管理與監(jiān)督。不同角色功能建設(shè)規(guī)劃如下：

服務(wù)運(yùn)營中心，包含客戶管理、員工管理、志愿者管理、服務(wù)商管理、設(shè)備管理、健康管理、定位管理、家庭養(yǎng)老床位管理、結(jié)算管理、報(bào)表統(tǒng)計(jì)、系統(tǒng)管理等;監(jiān)管平臺，包括大屏監(jiān)管、老人分類列表、業(yè)務(wù)趨勢圖、老人分布圖、區(qū)域人數(shù)占比、區(qū)域分類統(tǒng)計(jì)報(bào)表、服務(wù)地圖等。

業(yè)務(wù)大數(shù)據(jù)平臺進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管，包括任務(wù)需求分發(fā)、服務(wù)過程監(jiān)管、滿意度監(jiān)管、老年人身體狀況監(jiān)管、績效考核等。

養(yǎng)老服務(wù)獲得初步成效

目前，億家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合綜合養(yǎng)老服務(wù)獲得初步成效。江蘇省南京市橋蔭路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和普斯康健養(yǎng)老服務(wù)中心是在新區(qū)注冊成立的公辦民營非營利性機(jī)構(gòu)，由街道、社區(qū)提供用房。在社區(qū)實(shí)行以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為核心的服務(wù)項(xiàng)目以來，最大化地利用社會公共資源創(chuàng)建了居家社區(qū)機(jī)構(gòu)相協(xié)調(diào)發(fā)展、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的新型服務(wù)模式，真正實(shí)現(xiàn)了全國首家將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的各類服務(wù)對接在民政、衛(wèi)生、社保公共平臺上的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的創(chuàng)新模式。依托專業(yè)的社會工作者、醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、護(hù)工、志愿者等，3年多來為社區(qū)老年人提供了從生理到心理，從康復(fù)到生活照料、從疾病預(yù)防到慢病管理及護(hù)理上的全方位關(guān)心與照護(hù)，累計(jì)服務(wù)4000多位老人，服務(wù)近22萬人次。該項(xiàng)目榮獲2019年度老齡工作十佳優(yōu)秀案例。

（作者單位：億家健康集團(tuán)有限公司）