陳竹梅

【摘要】目的：對(duì)瑞芬太尼和右美托咪定對(duì)腭咽成形術(shù)患者術(shù)后嗆咳反應(yīng)的抑制效果作比較分析。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAHS）是一種以睡眠中反復(fù)出現(xiàn)上呼吸道梗阻、萎陷和低氧血癥為特征的臨床常見疾病，而懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）已成為治療OSAHS的有效方法。由于病人多為肥胖、頸短、氣道阻塞，且術(shù)后口咽分泌物及傷口滲血等因素，給麻醉蘇醒期氣道管理造成了很大的困難和危險(xiǎn)，要求麻醉醫(yī)生嚴(yán)格掌握拔管指征，要求病人生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清醒，肌張力回復(fù)，盡量避免嗆咳。因此，探討合理且安全的麻醉蘇醒期氣道管理尤為重要。方法：我院自2016-2019年對(duì)30例OSAS病人于氣管內(nèi)全麻下行懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP），其中15例病人術(shù)畢選用持續(xù)泵注小劑量瑞芬太尼維持至清醒拔管，另外15例病人術(shù)中單次使用小劑量右美托咪定靜脈滴注，術(shù)畢等待病人清醒拔管，觀察并記錄患者拔管期各項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)比分析。結(jié)果：瑞芬太尼組預(yù)防術(shù)后發(fā)生嗆咳的效果低于右美托咪定組，且患者蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間相較右美托咪定組更迅速，復(fù)蘇過程更平穩(wěn)。結(jié)論：瑞芬太尼對(duì)預(yù)防腭咽成形術(shù)患者蘇醒期嗆咳效果更好，臨床上應(yīng)優(yōu)先考慮使用。

【關(guān)鍵詞】瑞芬太尼;右美托咪定;阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征;腭咽成形術(shù);蘇醒期嗆咳

【中圖分類號(hào)】R969.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）01-0142-01

1資料與方法

1.1一般資料

OSAHS擇期行UPPP術(shù)20例，男15例，女5例，年齡20-55歲，體重75-105kg，ASA評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)90-120分鐘。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果將OSAS程度分為輕度1例，中度16例，重度3例。隨機(jī)分為2組（各50例）。A組瑞芬太尼組，B組右美托咪定組。

1.2麻醉方法

手術(shù)前30nun肌肉注射阿托品0.5mg，不用鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)痛劑。入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)BP、HR、Sp02、ECG，建立靜脈通道，面罩預(yù)吸氧5-10min，去氮給氧。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚靶控輸注1.0ug/ml起緩慢誘導(dǎo)至病人睡著，呼之無反應(yīng)，手控通氣順利后給予舒芬太尼0.2ug/kg（小劑量），順式阿曲庫(kù)銨2mg/kg，同時(shí)給予瑞芬太尼0.25ug/kg/min靶控輸注。肌松充分起效后經(jīng)鼻并在可視喉鏡輔助下置入氣管導(dǎo)管，過程順利。術(shù)中A、B組均以丙泊酚靶控輸注2.5ug/ml及瑞芬太尼0.25ug/kg/min維持麻醉至術(shù)畢，不另追加舒芬太尼，A組（瑞芬太尼組）術(shù)畢停止泵注丙泊酚，但繼續(xù)泵注小劑量瑞芬太尼（0.1ug/kg/min）直至病人清醒。B組（右美托咪定組）術(shù)中單次靜脈滴注小劑量右美托咪定（0.5ug/kg），術(shù)畢停止泵注丙泊酚及瑞芬太尼至病人清醒。

1.3觀察指標(biāo)

術(shù)畢記錄病人停用麻醉藥至自主呼吸恢復(fù)時(shí)間，呼之睜眼即蘇醒時(shí)間，術(shù)畢至氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間，記錄病人有無發(fā)生嗆咳及呼吸抑制的情況。

2結(jié)果

兩組病人麻醉恢復(fù)指標(biāo)情況A組（瑞芬太尼組）明顯優(yōu)于B組（右美托咪定組），停用靜脈麻醉藥后病人自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、氣管導(dǎo)管拔出時(shí)間A組均短于B組。病人發(fā)生嗆咳的情況A組少于B組。兩組病人均無發(fā)生呼吸抑制的情況。見表1。

表1 兩組患者麻醉恢復(fù)指標(biāo)比較

3討論

UPPP術(shù)經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)累積，術(shù)式已日趨成熟，它既有效地解除了病人口咽腔的梗阻，又保留了口咽腔的解剖生理結(jié)構(gòu)和功能，效果確切。然而，圍術(shù)期麻醉的風(fēng)險(xiǎn)卻很高，其中，OSAHS病人全身麻醉最大的風(fēng)險(xiǎn)在于麻醉誘導(dǎo)期和氣管拔管兩個(gè)階段，氣管拔管期患者發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，如嗆咳、惡心嘔吐、躁動(dòng)等，以及因此而導(dǎo)致的傷口撕裂出血而再次手術(shù)的可能，都直接影響了患者術(shù)后的恢復(fù)及患者滿意度。因此，對(duì)于此類手術(shù)，探討安全、平穩(wěn)的麻醉復(fù)蘇方法對(duì)麻醉醫(yī)生而言尤為重要。全憑靜脈麻醉可以通過使用短效藥物來縮短術(shù)后清醒時(shí)間，丙泊酚和瑞芬太尼配伍麻醉與丙泊酚和其它靜脈麻醉藥配伍相對(duì)比，術(shù)后清醒時(shí)間相對(duì)縮短，且病人復(fù)蘇過程更為平穩(wěn)，舒適。對(duì)于任何一種阿片類和鎮(zhèn)靜催眠類藥物的復(fù)合使用，想要達(dá)到最佳的麻醉深度和最快的術(shù)后清醒，必須要求每種藥物有合適的血藥濃度，一旦偏離了這種最佳的配比，會(huì)導(dǎo)致病人清醒的時(shí)間延長(zhǎng)。因此，要想達(dá)到術(shù)中完善的麻醉效果和術(shù)畢最快最安全最平穩(wěn)的麻醉復(fù)蘇效果，就需要有阿片類藥物和鎮(zhèn)靜催眠類藥物的復(fù)合使用。本討論中術(shù)中使用短效阿片類藥物配伍能使病人深度睡眠劑量的鎮(zhèn)靜藥物，術(shù)后使用小劑量的短效阿片類藥物維持至拔管的方法，能是術(shù)畢病人清醒時(shí)間更短，過程更趨平穩(wěn)。

瑞芬太尼是一種選擇性、超短效阿片受體激動(dòng)劑，因其獨(dú)特的脂性結(jié)構(gòu)使其通過血液和組織中的非特異性酯酶快速水解，終末清除半衰期小于10min。由于瑞芬太尼生物轉(zhuǎn)化非?？焖佟⑼耆?，因此，其輸注時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)蘇醒時(shí)間基本無影響，無論輸注多長(zhǎng)時(shí)間和劑量多少，其時(shí)量相關(guān)半衰期大約3min，且不易蓄積。肝腎功能不好的患者無需調(diào)整用量，假性膽堿酯酶缺乏的患者對(duì)瑞芬太尼也無反常的反應(yīng)，因此瑞芬太尼成為了臨床中普遍使用的鎮(zhèn)痛藥。且本研究中20例患者術(shù)后并未發(fā)現(xiàn)有痛覺過敏的現(xiàn)象發(fā)生。

綜上所述，在預(yù)防腭咽成形術(shù)患者術(shù)后嗆咳且加快患者蘇醒方面，瑞芬太尼輔助拔管的效果優(yōu)于右美托咪定單次注射的效果，臨床上可考慮優(yōu)先使用瑞芬太尼。