廖婧云，安阿玥，馮大勇，馮月寧，王春暉，白志勇，王茜，李坤

1 北京中醫(yī)藥大學(xué) 北京 100029

2 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院肛腸科 北京 100102

痔是老年人的多發(fā)病、常見病，相關(guān)調(diào)查[1]顯示65歲以上人群的內(nèi)痔出血發(fā)生率高達(dá)15.44%。老年人基礎(chǔ)疾病相對(duì)復(fù)雜，部分人長期大便干燥或服用抗血小板聚集藥物后造成反復(fù)內(nèi)痔出血，保守治療效果不佳，往往需尋求手術(shù)治療。老年人多合并有心腦血管疾病，術(shù)后劇烈疼痛、出血等情況易加重高血壓病、心臟病等基礎(chǔ)疾病，甚至誘發(fā)心腦血管意外。注射療法是術(shù)中損傷小、術(shù)后恢復(fù)快的手術(shù)方法，對(duì)于具有基礎(chǔ)疾病復(fù)雜、麻醉風(fēng)險(xiǎn)高、心腦血管意外發(fā)生率高等特點(diǎn)的老年人尤為適合[2]，有臨床研究[3]發(fā)現(xiàn)芍倍注射術(shù)治療老年出血性內(nèi)痔療效確切、術(shù)后癥狀輕、安全性高。本研究對(duì)接受芍倍注射術(shù)與痔結(jié)扎術(shù)治療的老年出血性內(nèi)痔患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.1 一般資料

回顧性分析中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院肛腸科2016年1月至2018年1月住院手術(shù)的148例出血性內(nèi)痔患者病歷資料，通過HIS系統(tǒng)收集患者相關(guān)信息。本研究共納入患者148例，根據(jù)患者意愿自主選擇的治療方式作為分組依據(jù)，治療組采用芍倍注射術(shù)（n=83），對(duì)照組采用內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)（n=65）。兩組患者年齡、性別、內(nèi)痔分期、是否服用抗血小板藥物等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。納入患者均已簽署治療知情同意書。

1 資料與方法

表 1兩組一般情況比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《痔臨床診治指南(2006版)》[4]制定：便時(shí)滴血、噴射狀出血或廁紙染血，肛門鏡下可見痔核黏膜充血、糜爛或潰瘍。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合上述出血性內(nèi)痔診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在60～85周歲；（3）性別、民族不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肛周膿腫、肛竇炎、肛瘺、肛裂等其他肛管直腸疾病者；（2）合并有結(jié)核、血液病、惡性腫瘤、炎性腸病等慢性消耗疾病者；（3）合并嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能損害等無法耐受手術(shù)者；（4）精神疾病者或其他無法配合治療者；（5）病歷信息不完整者。

1.4 方法

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 服用抗血小板聚集制劑的患者術(shù)前停服兩周。手術(shù)當(dāng)日普食，避免食用蛋類及奶制品等易產(chǎn)氣的食物，予溫鹽水灌腸清空直腸。兩組手術(shù)均由熟練掌握芍倍注射術(shù)及內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)的高年資醫(yī)師施行。

1.4.2 手術(shù)方法 （1）治療組（采用芍倍注射術(shù)）：患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以0.5%利多卡因行肛管麻醉。將芍倍注射液（河南泰豐生物科技有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20030126）原液與0.5%鹽酸利多卡因按1:1比例混合。按照安氏療法中“見痔進(jìn)針，先小后大，退針給藥，飽滿為度”[5]331-332為原則：首先在肛門鏡下按痔核大小，按從小到大順序依次注射。肛門鏡下充分暴露痔核，在痔核中心隆起處進(jìn)針，遇肌性抵抗感后退針給藥直至痔核飽滿充盈，黏膜呈粉紅色水泡樣。每個(gè)痔核根據(jù)痔核大小、分型注射3～5mL。棉球置入腸腔以壓迫止血。如圖1。

圖 1芍倍注射術(shù)

（2）對(duì)照組（采用內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)）[5]121：臥位、消毒、麻醉方法同治療組。消毒腸腔，肛門鏡下用組織鉗鉗夾內(nèi)痔牽拉至肛門外，肛門鏡隨之退出。用止血鉗鉗夾痔體基底部，使止血鉗頂端超過痔的范圍，并在鉗夾部位以下剪開一小口。用絲線在鉗夾痔核的止血鉗下方結(jié)扎，絲線勒入小切口內(nèi)，防止滑脫。術(shù)者繼續(xù)打結(jié)勒緊痔基底部。剪除結(jié)扎線以上多余組織，保留0.5 cm殘端。

1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后第1天限制排便，但若便意明顯，予甘油灌腸劑輔助排便，術(shù)后第2天起不再限制排便。術(shù)后予正常飲食。靜脈使用抗生素治療3 d；每日予以換藥、安氏肛腸洗劑坐浴治療。

1.5 觀察指標(biāo)

綜合療效及主要癥狀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]及《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定?；颊叱鲈汉?個(gè)月內(nèi)通過門診復(fù)查記錄情況，后續(xù)隨訪通過電話或微信進(jìn)行。

1.5.1 綜合療效 術(shù)后第7天評(píng)價(jià)患者綜合療效，分為痊愈、顯效、有效、無效4個(gè)水平：治愈，指癥狀消失，痔核消失或全部萎縮；顯效，指癥狀改善明顯，痔核明顯縮小或萎縮不全；有效，指癥狀輕度，痔核略有縮小或萎縮不全；無效，指癥狀、體征均無變化或手術(shù)創(chuàng)面未愈合。

1.5.2 術(shù)后主要癥狀評(píng)價(jià) （1）術(shù)后疼痛程度。觀察術(shù)后24 h、3 d、7 d疼痛情況，使用主訴疼痛程度分級(jí)表評(píng)價(jià)（verbal rating scale，VRS）：Ⅰ度，指疼痛可忍受，日?；顒?dòng)及睡眠不受干擾；Ⅱ度，指疼痛明顯，無法忍受，需服止痛藥控制；Ⅲ度，指疼痛劇烈，睡眠受到嚴(yán)重影響，需服鎮(zhèn)痛藥止痛，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位。（2）便血改善情況。觀察術(shù)后3 d、7 d、1個(gè)月便血改善情況：痊愈，指無便血；顯效，指便血明顯減少，偶有便時(shí)廁紙染血；有效，指便血減少，時(shí)有大便帶血或染紙；無效，指便血未好轉(zhuǎn)。（3）痔核萎縮情況，觀察術(shù)后7 d、1個(gè)月痔核大小改善情況，根據(jù)痔核縮小分為：基本無痔核隆起；痔核萎縮2/3以上；痔核萎縮1/2以上；未見縮小。（4）痔黏膜改善情況，觀察術(shù)后1個(gè)月痔黏膜變化。根據(jù)痔核黏膜情況分為：黏膜恢復(fù)正?；蜉p度纖維化；黏膜充血；黏膜糜爛；痔黏膜上可見潰瘍、出血點(diǎn)。

1.5.3 術(shù)后并發(fā)癥 （1）肛門墜脹。觀察術(shù)后3 d、7 d肛門墜脹癥狀：無，指未覺肛門墜脹；輕度，指活動(dòng)后出現(xiàn)；中度，指持續(xù)出現(xiàn)肛門墜脹，平臥休息不緩解；重度，指墜脹影響睡眠。（2）尿潴留。觀察術(shù)后7 d內(nèi)患者出現(xiàn)尿潴留需行留置尿管的情況。

1.5.4 復(fù)發(fā) 再次出現(xiàn)便血及痔核脫出的情況，肛門鏡檢查可見痔核隆起、痔黏膜糜爛情況，需進(jìn)一步治療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（QL，QU）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)比較。計(jì)數(shù)資料采用（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 綜合療效

治療組綜合療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表 2 兩組綜合療效

2. 2 術(shù)后主要癥狀評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.2.1 術(shù)后疼痛情況 術(shù)后24 h、3 d、7 d，治療組疼痛程度輕于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.851、-2.428、-5.313，P=0.004、0.015及P＜0.001）。見表3。

表 3兩組術(shù)后疼痛情況

2.2.2 術(shù)后便血改善情況 術(shù)后3 d、7 d及術(shù)后1個(gè)月，治療組便血改善程度優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Z=-6.549、-2.810、-2.388，P＜0.001、P=0.005、0.017）。見表4。

表 4 兩組術(shù)后便血改善情況

2.2.3 痔核萎縮情況 術(shù)后7 d及術(shù)后1個(gè)月，治療組痔核萎縮程度較對(duì)照組明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.184、-2.654，P=0.029、0.008）。見表5。

表 5兩組術(shù)后痔核萎縮情況

2.2.4 痔黏膜改善情況 術(shù)后1個(gè)月，治療組痔黏膜改善程度較對(duì)照組明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表 6兩組術(shù)后 1個(gè)月痔黏膜改善情況

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

2.3.1 肛門墜脹情況 術(shù)后3 d、7 d，治療組肛門墜脹程度輕于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-3.269、-5.473，P=0.001及P＜0.001）。見表7。

2.3.2 尿潴留 治療組術(shù)后7 d內(nèi)未發(fā)生尿潴留，對(duì)照組術(shù)后6例出現(xiàn)尿潴留，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=5.788，P=0.016）。

2.3.3 其他并發(fā)癥 術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查，兩組未出現(xiàn)肛門直腸狹窄、硬結(jié)形成等并發(fā)癥。

2.4 復(fù)發(fā)情況

術(shù)后半年治療組因電話無法接通脫落3例，對(duì)照組脫落2例，治療組未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，對(duì)照組4例復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=3.151，P=0.076）。

表 7兩組肛門墜脹情況

3 討論

內(nèi)痔出血是肛腸科就診的常見癥狀，因肛門局部靜脈循環(huán)不佳、血管硬化增生、習(xí)慣性便秘，其在老年人群中發(fā)病率更高[8]。部分患者通過改善排便習(xí)慣及保守治療后可緩解癥狀。合并冠心病、腦梗死等心腦血管疾病者長期服用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集藥物，導(dǎo)致內(nèi)痔出血量較多、癥狀持續(xù)時(shí)間長，易反復(fù)，保守治療療效不佳，需尋求手術(shù)治療。而老年人機(jī)體的平衡脆弱，基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，機(jī)體抵抗力、代償能力相對(duì)較差，往往不能耐受手術(shù)、應(yīng)激等情況。因此，平衡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與收益尤為關(guān)鍵：老年出血性內(nèi)痔的治療主要是為了改善內(nèi)痔出血癥狀，減少長期便血引發(fā)的并發(fā)癥。處理結(jié)締組織外痔僅能改善肛門外觀，反而增加手術(shù)創(chuàng)面，加重術(shù)后疼痛等癥狀，故若外痔未形成血栓、炎癥等情況時(shí)，無需處理外痔。

目前治療內(nèi)痔主要的手術(shù)方法包括內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)、吻合器切除術(shù)、注射術(shù)、膠圈套扎術(shù)等。內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)是治療內(nèi)痔的經(jīng)典術(shù)式，通過結(jié)扎痔核改善便血癥狀，臨床效果顯著，但存在內(nèi)痔結(jié)扎線過多、過深造成陰部神經(jīng)過度刺激引發(fā)術(shù)后疼痛、肛門墜脹。由于肛門及尿道均屬陰部運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及副交感骨盆神經(jīng)支配，過度疼痛刺激易引起膀胱平滑肌和尿道括約肌興奮而發(fā)生持續(xù)痙攣，導(dǎo)致排尿不暢，甚至尿潴留。同時(shí)，痔核結(jié)扎線過早脫落，存在結(jié)扎點(diǎn)創(chuàng)面出血風(fēng)險(xiǎn)[9]。對(duì)于老年人而言，行肛腸手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)：（1）肛管過度牽拉、損傷，陰部神經(jīng)過度刺激引發(fā)術(shù)后劇烈疼痛、血壓升高、排尿不暢甚則尿潴留等癥狀，誘發(fā)高血壓病、前列腺增生等基礎(chǔ)疾病加重；（2）部分老年患者口服抗凝藥、凝血功能差，術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較高，處理不當(dāng)極易誘發(fā)心腦血管惡性事件。因此，選擇損傷小、術(shù)后癥狀輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的術(shù)式尤為關(guān)鍵。

注射療法以損傷小、操作簡便、恢復(fù)快的特點(diǎn)受到臨床廣泛應(yīng)用，尤其適用于服用抗凝藥物的患者。目前臨床廣泛應(yīng)用的注射劑分為兩種：硬化劑（消痔靈、聚桂醇）和軟化萎縮劑。近年可見有關(guān)硬化劑注射導(dǎo)致直腸狹窄、直腸硬結(jié)、潰瘍等不良反應(yīng)報(bào)道[10-11]，其安全性引發(fā)關(guān)注。芍倍注射液為純中藥制劑，基于內(nèi)痔“經(jīng)脈擴(kuò)張、血液瘀滯”的理論，注射進(jìn)痔核后造成黏膜下靜脈壁非炎性蛋白凝固變性并逐漸崩解吸收，進(jìn)而萎縮擴(kuò)張的靜脈壁，導(dǎo)致痔核萎縮。芍倍注射液作為軟化萎縮劑，與硬化劑相比，具有有效萎縮痔核，同時(shí)避免硬化劑注射后痔黏膜局部充血糜爛所致的出血風(fēng)險(xiǎn)及組織纖維化過度所致的瘢痕性硬結(jié)[5]332，安全性更高。

本研究發(fā)現(xiàn)，芍倍注射術(shù)治療老年出血性內(nèi)痔術(shù)后7 d綜合療效優(yōu)于內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)，且前者術(shù)后7 d及術(shù)后1個(gè)月痔核萎縮更為明顯。與內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)相比，芍倍注射術(shù)的術(shù)中損傷小，術(shù)后無結(jié)扎線刺激，在減輕術(shù)后1周內(nèi)的疼痛方面有優(yōu)勢(shì)。在便血情況改善方面，芍倍注射術(shù)在術(shù)后3 d、7 d及1個(gè)月療效優(yōu)于內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)。結(jié)扎線脫落階段痔黏膜表面存在潰瘍面，排便時(shí)大便摩擦潰瘍面可造成不同程度出血，而行芍蓓注射術(shù)后痔黏膜不形成潰瘍，此外，部分老年人合并便秘，干燥大便反復(fù)刺激黏膜潰瘍面也可導(dǎo)致便血情況反復(fù)出現(xiàn)，在后續(xù)研究方面應(yīng)關(guān)注術(shù)后給予通便藥后兩組便血癥狀改善情況是否存在差異。在術(shù)后并發(fā)癥方面，芍倍注射組在術(shù)后肛門墜脹程度輕于內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)組，尿潴留發(fā)生率更低，考慮得益于注射術(shù)損傷更小。術(shù)后半年隨訪中，兩組未出現(xiàn)直腸硬結(jié)、肛門直腸狹窄及等并發(fā)癥，可見芍倍注射術(shù)不增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，安全性良好。

綜上所述，芍倍注射術(shù)治療老年出血性內(nèi)痔療效確切，可有效改善便血，術(shù)后肛門疼痛、墜脹等癥狀輕，安全性良好，但仍需多中心、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。