李惠，羅維民

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 廣東廣州 510405

2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科 廣東廣州 510405

痔病為肛腸科常見(jiàn)疾病之一，當(dāng)疾病發(fā)展至保守治療無(wú)效后，通常需要及早進(jìn)行手術(shù)治療。外剝內(nèi)扎術(shù)為臨床常用的治療痔病術(shù)式，但其術(shù)后疼痛明顯、創(chuàng)傷大、愈合時(shí)間長(zhǎng)[1]。2018年ASCRS《痔病管理實(shí)踐臨床指南》認(rèn)為膠圈套扎是目前最流行且相對(duì)有效的治療痔病的方法[2]。多項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果均表明，與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)相比，膠圈套扎具有住院時(shí)間短（亦可門(mén)診治療）、恢復(fù)快、術(shù)后肛門(mén)疼痛輕、肛門(mén)出血少、不影響肛門(mén)功能等優(yōu)點(diǎn)[3-5]，但是術(shù)后膠圈脫落存在繼發(fā)性出血的可能。尋找治愈率高、并發(fā)癥少的治療痔病方法為肛腸科醫(yī)生研究的重要內(nèi)容之一。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科采用自動(dòng)彈力線套扎器（ruiyun procedure for hemorrhoids-4，RPH-4）聯(lián)合套扎線遠(yuǎn)端高滲糖注射治療30例Ⅱ～Ⅲ度混合痔患者，取得良好效果，患者術(shù)后肛門(mén)墜脹及術(shù)后肛門(mén)出血等并發(fā)癥減少，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年1月至2019年8月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科收治的60例Ⅱ～Ⅲ度混合痔患者為研究對(duì)象，按照不同的手術(shù)方式分為觀察組（n=30，采用RPH-4聯(lián)合套扎線遠(yuǎn)端高滲糖注射治療）和對(duì)照組（n=30，行單純痔套扎術(shù)）。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

表 1兩組一般資料比較

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組制定的《痔臨床診治指南(2006版)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷為Ⅱ～Ⅲ度混合痔患者[6]；（2）年齡18～70歲；（3）一般情況可耐受手術(shù)，無(wú)明顯手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病、凝血功能障礙性疾??；（2）合并其他結(jié)直腸肛門(mén)疾病（肛周膿腫、肛瘺、肛裂、腫瘤、炎癥性腸病）的患者；（3）認(rèn)知功能障礙者；（4）妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

兩組患者術(shù)前均行常規(guī)檢查，術(shù)前一晚及術(shù)晨灌腸，麻醉方式均為腰硬聯(lián)合麻醉。

1.3.1 觀察組 采用RPH-4（廠家：廣州中達(dá)福瑞醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：ZDFR-TZQ-05A-3）聯(lián)合套扎線遠(yuǎn)端高滲糖注射治療。麻醉起效后，取截石位，進(jìn)行常規(guī)消毒，置入肛窺器（肛門(mén)鏡）充分顯示痔區(qū)，確定套扎部位（痔核脫出或出血明顯的痔上黏膜處，一般不超過(guò)3個(gè)部位）。以碘伏消毒直腸下段及肛管，將RPH-4連接到負(fù)壓并打開(kāi)負(fù)壓吸引裝置的開(kāi)關(guān)，將槍管吸入口對(duì)準(zhǔn)套扎部位，反復(fù)做抽吸動(dòng)作，使組織進(jìn)入槍管內(nèi)，當(dāng)持續(xù)吸引負(fù)壓達(dá)到或超過(guò)-0.08 MPa時(shí)，旋轉(zhuǎn)繞線輪1圈，釋放彈力線，待彈力線柄彈出后，左手握緊彈力線柄，右手牽拉彈力線柄根部彈力線并逐漸收緊，再釋放槍管負(fù)壓，取出槍管，檢查套扎組織周圍無(wú)異常后剪除多余彈力線，完成一次套扎。用同樣的方法處理其他痔核，盡量避免套扎點(diǎn)在同一水平面上。伴有外痔或肛乳頭肥大者一并行外痔及肥大的肛乳頭切除。再次消毒直腸下段及肛管，以10 mL注射器抽取50%高滲糖注射液（廠家：中國(guó)大冢制藥有限公司；批次：9I82J4），換上5號(hào)長(zhǎng)針頭在套扎線的遠(yuǎn)端，即套扎部位的痔核組織上注射1～2 mL高滲糖注射液。

1.3.2 對(duì)照組 行單純痔套扎術(shù)，伴有外痔或肛乳頭肥大者一并予以外痔及肥大的肛乳頭切除，操作方法同治療組。

手術(shù)后建議患者禁排便24 h。兩組患者術(shù)后每日均中藥坐浴，以本院院內(nèi)制劑痔沖洗洗劑250 mL，按照沖洗洗劑:溫開(kāi)水（1:3）比例充分調(diào)勻，待水溫合適后，坐于盆中10～15 min，使患處完全浸沒(méi)在藥液中。坐浴后常規(guī)換藥（即碘伏棉球術(shù)區(qū)消毒，復(fù)方角菜酸酯乳膏外用，無(wú)菌紗布覆蓋）。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組術(shù)后1個(gè)月的臨床療效，根據(jù)中醫(yī)證候診斷功效標(biāo)準(zhǔn)中的相關(guān)內(nèi)容評(píng)價(jià)臨床療效[7]：①治愈，指癥狀或體征完全消失，痔核消失或全部萎縮；②好轉(zhuǎn)，指癥狀或體征明顯改善，痔核縮?。虎蹮o(wú)效，指癥狀或體征均無(wú)變化。（2）比較兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間（即疼痛、便血或墜脹感等癥狀消失的時(shí)間）。（3）比較兩組術(shù)后24 h內(nèi)、術(shù)后第一次排便時(shí)及術(shù)后1周時(shí)的疼痛程度，采用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)價(jià)疼痛程度[8]，分值范圍0～10分，分值越高，代表越疼痛。無(wú)痛，0分；輕度疼痛，仍能忍受，1～3分；中度疼痛，使用一般的止痛藥可緩解，4～6分；重度疼痛，需使用杜冷丁或嗎啡類麻醉鎮(zhèn)痛藥方可緩解，7～9分；極度疼痛，使用杜冷丁或嗎啡類麻醉鎮(zhèn)痛藥后無(wú)明顯緩解，10分。（4）比較兩組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1. 5 隨訪

所有患者均在術(shù)后1周、術(shù)后2周、術(shù)后3周、術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行隨訪。隨訪方式主要為門(mén)診復(fù)查，如不能按時(shí)至門(mén)診，則電話隨訪。最后一次隨訪的時(shí)間為術(shù)后1個(gè)月。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用Stata 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或確切概率檢驗(yàn)法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組共26例（87%）患者痊愈，對(duì)照組17例（57%）痊愈，兩組治愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.648，P=0.010）。見(jiàn)表2。

2. 2 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間比較

2 結(jié)果

2.3 兩組術(shù)后24h內(nèi)、術(shù)后第一次排便時(shí)及術(shù)后 1周時(shí)的疼痛VAS評(píng)分比較

兩組術(shù)后24 h內(nèi)、術(shù)后第一次排便時(shí)及術(shù)后1周時(shí)的疼痛VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 兩組術(shù)后 1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥比較

兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

兩組均無(wú)肛門(mén)狹窄病例發(fā)生。觀察組8例患者出現(xiàn)尿潴留、2例出現(xiàn)傷口水腫，對(duì)照組9例患者出現(xiàn)尿潴留、3例出現(xiàn)傷口水腫，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。觀察組3例患者出現(xiàn)肛門(mén)墜脹、無(wú)患者出現(xiàn)術(shù)后肛門(mén)出血，對(duì)照組10例患者出現(xiàn)肛門(mén)墜脹、6例出現(xiàn)術(shù)后肛門(mén)出血，兩組肛門(mén)墜脹、術(shù)后肛門(mén)出血及并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表 2 兩組臨床療效比較

表 3兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間比較

表 4 兩組術(shù)后24h內(nèi)、術(shù)后第一次排便時(shí)及術(shù)后 1周時(shí)疼痛VAS評(píng)分比較

表 5兩組術(shù)后 1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況比較

3 討論

外剝內(nèi)扎術(shù)是治療痔病的經(jīng)典術(shù)式，該術(shù)式操作相對(duì)簡(jiǎn)單，對(duì)單個(gè)、多個(gè)以及環(huán)狀混合痔的根治效果也較為理想，但是存在繼發(fā)性出血、疼痛明顯、易出現(xiàn)肛緣水腫及復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)[9]，因此如何進(jìn)一步減少痔手術(shù)后并發(fā)癥是臨床工作者一直以來(lái)研究的問(wèn)題之一。

膠圈套扎是歐美學(xué)者公認(rèn)的痔病首選治療方法[10]，但套扎術(shù)后膠圈脫落存在繼發(fā)性出血的可能，且膠圈的材料、大小、質(zhì)量對(duì)術(shù)后療效也有很大影響，單純套扎3個(gè)以上痔核時(shí)還存在術(shù)后肛門(mén)狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

RPH-4是由傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)經(jīng)技術(shù)改良后而興起的一種治療痔病方法，其原理是利用標(biāo)準(zhǔn)范圍的負(fù)壓，套扎痔體組織或痔上黏膜，利用膠圈的彈性勒割作用，對(duì)痔塊根部或痔上黏膜施加漸進(jìn)的、持續(xù)的勒割，阻斷痔的血供，造成套扎遠(yuǎn)端的痔組織或痔上黏膜缺血壞死，消除痔出血，同時(shí)利用黏膜皺縮[12]，可以將脫垂或下移的肛墊上提固定，最大限度地保護(hù)了肛墊組織的完整性[13]。RPH-4可以切除環(huán)形混合痔，也可以保護(hù)正常的生理組織，并且在手術(shù)過(guò)程中不會(huì)對(duì)患者造成額外的大型手術(shù)切口，能夠盡可能減小手術(shù)創(chuàng)傷[14]。對(duì)于伴有外痔的患者，可對(duì)外痔做小切口進(jìn)而提升切除效果，并且減少對(duì)肛周生理環(huán)境的影響[15]。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，自動(dòng)彈力線套扎術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)所需視野范圍小、術(shù)后并發(fā)癥少等特點(diǎn)，相對(duì)于傳統(tǒng)膠圈而言套扎效果更加牢固可靠。

高滲糖溶液注射基于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“酸可收斂、澀可固脫”的理論提出，對(duì)內(nèi)痔注射高滲糖溶液后，利用其較強(qiáng)的滲透性，有效改善黏膜下間隙和痔靜脈叢間滲透壓，局部產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，導(dǎo)致纖維化[16]，黏膜層與肌層粘連固定而產(chǎn)生固脫作用，也加速了痔核的萎縮，可以有效地防止術(shù)后出血。另外葡萄糖分解可以產(chǎn)生乙醇，乙醇本身也具有硬化作用（即通過(guò)化學(xué)刺激，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致纖維化）[17]。本研究采取的是套扎線遠(yuǎn)端（即被套扎部位）注射高滲糖溶液，通過(guò)高滲糖緩慢向痔核基底的滲透作用，減少直接注射造成局部黏膜的潰瘍、壞死或感染等風(fēng)險(xiǎn)，也可進(jìn)一步維持其藥效時(shí)間。

本研究采用RPH-4聯(lián)合套扎線遠(yuǎn)端高滲糖注射治療Ⅱ～Ⅲ度混合痔，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治愈率優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間早于對(duì)照組，肛門(mén)墜脹、術(shù)后出血的發(fā)生率低于對(duì)照組。另外從經(jīng)濟(jì)角度而言，高滲糖注射液價(jià)格低廉，并未明顯增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[16]，值得臨床推廣使用。但本研究樣本量較小，對(duì)于高滲糖的濃度配比及劑量，仍有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，RPH-4聯(lián)合套扎線遠(yuǎn)端高滲糖注射治療Ⅱ～Ⅲ度混合痔療效確切，相比單純使用自動(dòng)彈力線套扎術(shù)治愈率高，總并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，并且高滲糖溶液價(jià)格低，值得臨床推廣使用。