李文，李顯蓉

1 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院普外三病區(qū) 四川瀘州 646000

2 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胃腸外科 四川瀘州 646000

既往在惡性腫瘤護(hù)理中，主要行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，但整體效果欠佳，尤其部分患者對(duì)護(hù)理知識(shí)了解甚少，自律性差，導(dǎo)致護(hù)理效果不夠理想[1]。現(xiàn)階段，問(wèn)題導(dǎo)向模式被用于護(hù)理工作中，并取得了一定成果[2]。該模式主張將提出問(wèn)題、解決問(wèn)題作為框架，根據(jù)患者所描述的問(wèn)題提出針對(duì)性干預(yù)方案，盡量滿足患者護(hù)理需求[3]。認(rèn)知行為干預(yù)旨在利用改變行為或思維的方法，促使患者改善不良認(rèn)知，消除不良情緒[4]，此干預(yù)方式在國(guó)外開展較多，研究時(shí)間較早。本次研究主要探討基于問(wèn)題導(dǎo)向模式的認(rèn)知行為干預(yù)在直腸癌患者護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2017年6月至2019年6月收治的108例直腸癌患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=54，實(shí)施常規(guī)護(hù)理）和觀察組（n=54，實(shí)施基于問(wèn)題導(dǎo)向模式的認(rèn)知行為干預(yù)），兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本次研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

表 1兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)結(jié)腸鏡、CT、MRI、病理學(xué)等診斷為直腸癌；（2）接受直腸癌手術(shù)治療；（3）既往無(wú)腹部手術(shù)史；（4）未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（5）無(wú)精神疾病史；（6）聽力、溝通能力良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有腸穿孔、腸梗阻；（2）合并有其它惡性腫瘤；（3）存在腹腔播散或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；（4）合并嚴(yán)重的心臟病變、肺部病變、腎臟病變等基礎(chǔ)疾病。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，根據(jù)直腸癌手術(shù)

前后的常規(guī)干預(yù)方案進(jìn)行護(hù)理，內(nèi)容包括腸道準(zhǔn)備、皮膚準(zhǔn)備、呼吸道護(hù)理等。術(shù)后對(duì)其生命體征密切監(jiān)測(cè)，并觀察腸道功能、切口的變化情況，做好呼吸道、引流管護(hù)理，同時(shí)指導(dǎo)術(shù)后運(yùn)動(dòng)、飲食。所有患者均給予心理安撫，并告知家屬多關(guān)心、鼓勵(lì)患者，提供心理支持。在患者出院后1個(gè)月內(nèi)，每周電話隨訪1次，了解其自我護(hù)理情況，給予遠(yuǎn)程指導(dǎo)，并告知復(fù)診時(shí)間。

1.3.2 觀察組 實(shí)施基于問(wèn)題導(dǎo)向模式的認(rèn)知行為干預(yù)。干預(yù)人員包括心理治療師1人、造口師1人、主治醫(yī)師1人、護(hù)士6人，所有人員均接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，且通過(guò)考核，有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)。具體如下：（1）描述問(wèn)題：干預(yù)人員深入了解患者病情，傾聽其感受與疾病困擾，了解患者困擾產(chǎn)生的原因，分析其存在的認(rèn)知偏差與問(wèn)題，對(duì)患者心理狀態(tài)予以評(píng)估，與其共同討論應(yīng)對(duì)方法。分析患者負(fù)面情緒來(lái)源，耐心指導(dǎo)患者，充分支持、理解患者。此外應(yīng)注意，因受病情影響，患者可能因攝入營(yíng)養(yǎng)不足導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良，不利于機(jī)體恢復(fù)。（2）構(gòu)建干預(yù)方案：為患者提供各項(xiàng)輔助資料便于學(xué)習(xí)，包括康復(fù)日記、營(yíng)養(yǎng)材料、影像資料，并推薦相關(guān)的網(wǎng)站列表與書籍。輔助資料內(nèi)容包括7個(gè)大點(diǎn)，分別為疾病知識(shí)、治療知識(shí)、治療相關(guān)問(wèn)題與解決方案、溝通知識(shí)、心理康復(fù)、飲食干預(yù)、出院指導(dǎo)。每個(gè)大點(diǎn)均有詳細(xì)論述，遵循“提出問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題”的原則。其中康復(fù)日記、影像資料內(nèi)容由既往收治的直腸癌患者提供，講述了其自身的干預(yù)經(jīng)歷、心態(tài)變化與心路歷程。（3）方案的實(shí)施：將方案分成4個(gè)階段實(shí)施，第一階段為術(shù)前干預(yù)，干預(yù)者充分表達(dá)對(duì)患者的尊重，建立信任感，指導(dǎo)其對(duì)健康手冊(cè)進(jìn)行閱讀，同時(shí)行術(shù)前心理輔導(dǎo)。第二階段為術(shù)后干預(yù)，針對(duì)術(shù)前訪談內(nèi)容予以復(fù)習(xí)，鼓勵(lì)患者積極與他人交流、溝通，列問(wèn)題清單，通過(guò)認(rèn)知問(wèn)題、定義問(wèn)題、舉例等方式，尋求解決方法。指導(dǎo)患者養(yǎng)成記錄康復(fù)日記的習(xí)慣，每日詳細(xì)列出飲食情況、運(yùn)動(dòng)情況，針對(duì)不懂的問(wèn)題及時(shí)求助干預(yù)人員。第三節(jié)段為出院前指導(dǎo)，例行復(fù)習(xí)上兩個(gè)階段的護(hù)理內(nèi)容，詢問(wèn)患者對(duì)各項(xiàng)技巧的應(yīng)用情況，分析問(wèn)題，解決問(wèn)題，并進(jìn)行總結(jié)，給予出院前指導(dǎo)。第四階段為電話隨訪，隨訪頻率與對(duì)照組相同，與此同時(shí)，患者在院外可自行觀看影像資料，學(xué)習(xí)輔助手冊(cè)，并與干預(yù)人員進(jìn)行電話交流。

1.4觀察指標(biāo)

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件處理數(shù)據(jù)資料。計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，組間采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組均于出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月復(fù)診，記錄心境狀態(tài)、應(yīng)激能力、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。（1）心境狀態(tài)評(píng)價(jià)：利用《簡(jiǎn)式簡(jiǎn)明心境問(wèn)卷(POMS-SF)》[5]評(píng)價(jià)兩組干預(yù)前、末次復(fù)診時(shí)的心境狀態(tài)變化，該量表由McNair等修訂，包括緊張-焦慮、憤怒-敵意、迷惑-混亂、抑郁-沮喪、疲乏-遲鈍、精力-活力6項(xiàng)分量表，共計(jì)條目30個(gè)，各條目均計(jì)0～4分，0分為無(wú)感覺(jué)，4分為感覺(jué)強(qiáng)烈，分值越高，心境狀態(tài)越差。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.930。（2）應(yīng)激能力：采用《Jalowiec應(yīng)對(duì)量表(JCS)》[6]在患者干預(yù)前、末次復(fù)診時(shí)評(píng)估，該量表由Jalowiec編制，內(nèi)容包括面對(duì)、情感宣泄、逃避、依靠自我、樂(lè)觀、姑息、尋求支持、聽天由命等，共計(jì)條目60個(gè)，各條目均代表1項(xiàng)策略，每項(xiàng)計(jì)0～3分，0分為“無(wú)效”，3分為“很有效”，分值越高，效果越好。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.903。（3）營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：分別在干預(yù)前、末次復(fù)診時(shí)，觀察兩組血清白蛋白（serumalbumin， ALB）、 前白 蛋白（prealbumin，PA）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferring，TRF）含量的變化。于患者空腹?fàn)顟B(tài)取2 mL靜脈血，離心10 min（3 000 r/min），取血清采用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒源自生工生物）測(cè)定血清ALB、PA、TRF水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組POMS-SF評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組POMS-SF評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組復(fù)診時(shí)POMS-SF評(píng)分均低于干預(yù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表 2 兩組POMS-SF評(píng)分比較

2.2 兩組JCS評(píng)分比較

兩組干預(yù)前JCS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組復(fù)診時(shí)JCS評(píng)分較干預(yù)前增高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表 3兩組JCS評(píng)分比較

2.3 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

兩組干預(yù)前血清ALB、PA、TRF水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），兩組復(fù)診時(shí)各血清指標(biāo)均高于干預(yù)前，且觀察組較對(duì)照組高（均P＜0.05）。見表4。

表 4 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)比較

3 討論

目前，手術(shù)切除仍是治療直腸癌的主要手段，但術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高[7-8]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，部分直腸癌患者對(duì)疾病存在較多的錯(cuò)誤認(rèn)知，例如將疾病嚴(yán)重程度夸大，或出現(xiàn)不適癥狀時(shí)忌諱就醫(yī)，不愿向他人求助，導(dǎo)致病情加重[9]。因此，干預(yù)人員應(yīng)加強(qiáng)與患者進(jìn)行溝通，了解其需求，給予認(rèn)知行為干預(yù)，糾正不良行為。

本次研究針對(duì)直腸癌患者設(shè)計(jì)了兩種干預(yù)方案，分別為常規(guī)干預(yù)與基于問(wèn)題導(dǎo)向模式的干預(yù)，結(jié)果顯示，與常規(guī)干預(yù)相比，采用基于問(wèn)題導(dǎo)向模式的認(rèn)知行為干預(yù)，能有助于患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)一步改善。問(wèn)題導(dǎo)向模式可通過(guò)描述問(wèn)題、傾聽、建議等形式，明確患者存在的認(rèn)知偏差，并了解其對(duì)疾病知識(shí)的需求情況，為其制定針對(duì)性干預(yù)策略[10-11]。此外，醫(yī)護(hù)人員還可通過(guò)與患者的親友進(jìn)行溝通，促使其尋求社會(huì)支持，減輕患者焦慮感[12]。認(rèn)知行為干預(yù)的目的在于促使患者培養(yǎng)健康生活習(xí)慣，糾正不良習(xí)慣[13]。基于問(wèn)題導(dǎo)向模式的認(rèn)知干預(yù)將問(wèn)題導(dǎo)向、認(rèn)知行為干預(yù)兩種理念相結(jié)合，主張首先了解患者的認(rèn)知偏差，然后提出干預(yù)方案，能取得更顯著效果。在本次研究中，兩組患者均進(jìn)行了飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)，其中觀察組為患者提供了較多輔助資料，包括影像資料、網(wǎng)站列表、書籍等，更易于患者理解，而對(duì)照組單純進(jìn)行口頭授教，干預(yù)方式較單一。在觀察組方案中，干預(yù)人員首先分析患者存在的問(wèn)題，注重傾聽、了解其感受，可拉近彼此距離。除此之外，患者出院后，仍可查看相關(guān)的輔助資料，更有效地進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，糾正錯(cuò)誤的生活行為，促進(jìn)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)改善。

既往研究提示，癌癥患者的心理調(diào)節(jié)能力較差，在治療期間，容易產(chǎn)生應(yīng)激情緒，如無(wú)助、焦慮等[14]。這類患者因?qū)膊≈R(shí)了解甚少，加之預(yù)后具有不可預(yù)測(cè)性，各種不確定因素均可增強(qiáng)患者的恐懼感[15]。筆者發(fā)現(xiàn)，基于問(wèn)題導(dǎo)向模式的認(rèn)知行為干預(yù)能進(jìn)一步改善患者的心境狀態(tài)與應(yīng)激能力。在觀察組方案中，干預(yù)人員首先傾聽患者的感受，鼓勵(lì)其宣泄不良情緒，明確患者的情緒狀態(tài)，且需承認(rèn)其在該階段有負(fù)面情緒是可以接受的。其次，干預(yù)人員通過(guò)對(duì)其存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，明確問(wèn)題來(lái)源，提供輔助材料予以幫助，指導(dǎo)內(nèi)容更加全面。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)病情發(fā)展越不清楚，越易產(chǎn)生心理應(yīng)激反應(yīng)，且容易有無(wú)助感，甚至出現(xiàn)自殺傾向，而加強(qiáng)認(rèn)知行為干預(yù)，可促使其負(fù)面情緒有所緩解，用更積極的心態(tài)面對(duì)疾病[16]。本研究顯示，采用基于問(wèn)題導(dǎo)向模式的認(rèn)知行為干預(yù)，能提升患者的應(yīng)激能力，這將有利于疾病的治療。

綜上所述，基于問(wèn)題導(dǎo)向模式的認(rèn)知行為干預(yù)可促使直腸癌患者心境狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)一步改善，并增強(qiáng)其應(yīng)激能力，總體效果良好。本研究局限性體現(xiàn)在因受納入、排除標(biāo)準(zhǔn)限制，選擇的樣本量少，干預(yù)周期短，后續(xù)將彌補(bǔ)上述不足進(jìn)行分析。