許玲，林小能，胡正強

青春期是女性生殖系統(tǒng)發(fā)育從不成熟到成熟的重要階段和敏感時期，主要包括體格生長突增、性腺和生殖腺發(fā)育、第二性征出現(xiàn)和心理行為的巨變[1]。青春期劃分為“青春發(fā)育早期”（6～8歲）、“快速發(fā)育期”（9～13歲）和“青春發(fā)育晚期”（14～18歲）3個階段[2-3]。青春發(fā)育晚期的女性，生殖器官和功能緩慢發(fā)育并趨于成熟，性腺軸逐漸建立周期性活動，性激素水平逐漸穩(wěn)定并達(dá)到成人水平，但不潔的衛(wèi)生生活、自身機體抵抗力下降、缺乏監(jiān)護人細(xì)心照護及生殖健康知識的匱乏等因素都是導(dǎo)致青春發(fā)育晚期女性生殖道感染的重要原因[4-5]。女性生殖道感染是女性常見的婦科疾病之一[6]，研究發(fā)現(xiàn)女性生殖道的健康狀況對其身心的健康成長有重要影響[7]，因而研究此階段女性生殖道感染的情況和差異對幫助解決此階段女性生殖健康問題十分重要。本研究通過分析14～18歲青春發(fā)育晚期女性生殖道感染狀況及不同年齡組生殖道感染率的差異，探討青春發(fā)育晚期女性生殖道感染的特征。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2016年7月—2019年6月于四川省成都市四川大學(xué)華西第二醫(yī)院（我院）婦科門診就診的14～18歲女性患者487例，并按年齡分為14歲、15歲、16歲、17歲、18歲5個年齡組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①取得患者及其監(jiān)護人知情同意，且處于14～18歲的青春發(fā)育晚期的學(xué)齡期女性；②就診時自覺有外陰不適或有外陰紅腫、瘙癢、陰道分泌物異常等臨床癥狀；③為我院初診患者且未使用陰道炎抗感染治療方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者已使用陰道炎抗感染治療藥物或其他干擾診斷結(jié)果的清洗劑或藥物；②同一例患者1年內(nèi)來我院重復(fù)就診，以排除復(fù)發(fā)性感染的可能[8]。

1.2 標(biāo)本采集 由婦科?？漆t(yī)生取膀胱截石位，將窺器以少量生理鹽水潤滑后放入陰道內(nèi)，暴露子宮頸，以干棉簽從陰道上1/3側(cè)壁刮取分泌物，并在清潔載玻片上均勻涂抹；另取一根無菌棉簽于相同部位刮取分泌物，置于無菌試管內(nèi)。無性生活者僅使用棉簽進入其陰道取標(biāo)本，方法同上。

1.3 檢測原理和方法 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》第4版[9]，玻片標(biāo)本經(jīng)加熱固定后進行革蘭染色，在1 000×浸油鏡下滴加香柏油，觀察白細(xì)胞、上皮細(xì)胞、乳桿菌、陰道毛滴蟲、假絲酵母菌、革蘭陰性雙球菌、陰道加德納菌及類桿菌、染色不定的動彎桿菌等形態(tài)學(xué)指標(biāo)。所有形態(tài)學(xué)檢查均經(jīng)有經(jīng)驗的雙人核對完成。當(dāng)油鏡下查見假絲酵母菌病原體時，同時送檢采集的無菌陰道分泌物拭子至微生物室進行真菌的培養(yǎng)及鑒別。所有形態(tài)學(xué)檢查均經(jīng)有經(jīng)驗的醫(yī)師雙人核對完成。

1.4 判斷標(biāo)準(zhǔn) 按照文獻[10-11]進行判斷。

1.4.1 細(xì)菌性陰道?。˙V）和BV中間型（Nugent評分系統(tǒng)）油鏡下半定量評估革蘭染色涂片中乳桿菌、陰道加德納菌及類桿菌、染色不定的動彎桿菌。其中乳桿菌形態(tài)：革蘭染色陽性，長短不定，無芽孢，細(xì)長彎曲或呈球桿狀、桿狀，單個或雙鏈狀，無分枝；陰道加德納菌形態(tài)：大小為1.5μm×0.5μm～2.5 μm×0.5μm，兩端鈍圓，呈多形性，革蘭陰性短桿菌或革蘭陰性小變形桿菌；類桿菌形態(tài)：革蘭陰性多形性桿菌；染色不定的動彎桿菌形態(tài)：彎曲的革蘭陰性桿菌，革蘭染色變異，彎曲、弧形的小桿菌。依照Nugent評分標(biāo)準(zhǔn)并進行評分，總分值是3組細(xì)菌形態(tài)分值之和，1～3分為正常，Nugent評分4～6分診斷為BV中間型，7～10分診斷為BV，見表1。

表1 革蘭染色Nugent評分系統(tǒng)

1.4.2 外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC）革蘭染色陽性，紫色或紫黑色，油鏡下發(fā)現(xiàn)假絲酵母菌孢子、芽生孢子和（或）假菌絲。孢子形態(tài)為球狀、卵圓形、橢圓形、柱狀和香腸狀等，長度為5～30μm，直徑為2～6μm；芽生孢子是由孢子的細(xì)胞壁向外突出的紫黑色芽管；假菌絲是胚芽的延伸芽管，圓柱形，通常直徑為2～4μm，長度為3～10μm。在涂片中觀察到酵母菌孢子，芽生孢子和（或）假菌絲后，可診斷為VVC。通過采集的陽性分泌物進行培養(yǎng)鑒別，又區(qū)分為白色假絲酵母菌感染和非白色假絲酵母菌感染。

1.4.3 滴蟲陰道炎（TV）革蘭染色陽性，蟲體較白細(xì)胞略大，長10～30μm，直徑10～20 μm，寬梨形，橢圓形或不規(guī)則形，蟲體前端有一個氣泡狀的核，在核的上邊緣排列成環(huán)狀的5個基質(zhì)，發(fā)出5根鞭毛，包括4根與蟲體等長的前鞭毛和1根后鞭毛，后鞭毛細(xì)長且透明，穿過主體從后端伸出。革蘭染色鏡下查見陰道毛滴蟲病原體可診斷TV。

1.4.4 炎癥反應(yīng)白細(xì)胞酯酶與被破壞的白細(xì)胞數(shù)量成正比，能間接反映致病微生物的增殖水平。白細(xì)胞酯酶陽性提示陰道分泌物中有大量多核白細(xì)胞被破壞從而釋放該酶，陰道黏膜受損，存在炎癥反應(yīng)。正常陰道分泌物白細(xì)胞＜15個/油鏡，若鏡下查見白細(xì)胞≥15個/油鏡和/或白細(xì)胞酯酶陽性則提示陰道存在炎癥反應(yīng)。

1.4.5 真菌定植革蘭染色鏡下僅查見少量假絲酵母菌孢子，但未查見酵母菌的芽生孢子和假菌絲，提示存在真菌定植狀態(tài)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS17.0進行統(tǒng)計。定性資料采用例數(shù)（百分比）表示，整體比較采用趨勢卡方檢驗，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 青春發(fā)育晚期女性生殖道感染類型及總體情況 487例青春發(fā)育晚期女性BV發(fā)生率25.67%（125例），BV中間型檢出率19.30%（94例），VVC總發(fā)生率29.36%（143例），TV發(fā)生率2.46%（12例），炎癥反應(yīng)率25.05%（122例），真菌定植率1.44%（7例）。VVC中白色假絲酵母菌陽性檢出率和非白色假絲酵母菌陽性檢出率分別為16.84%（82例）和12.53%（61例）。其中BV發(fā)生率與VVC總發(fā)生率大致相似，BV和VVC總發(fā)生率均顯著高于TV發(fā)生率。

2.2 不同年齡段女性生殖道感染及炎癥差異分析 將青春發(fā)育晚期女性分為14、15、16、17、18歲組，對其生殖道BV發(fā)生率、BV中間型檢出率、TV發(fā)生率、VVC總發(fā)生率及炎癥反應(yīng)率與年齡進行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，BV發(fā)生率和VVC總發(fā)生率隨年齡變化有顯著性差異（均P＜0.05）。進一步進行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，17歲組BV發(fā)生率顯著高于其他年齡組（均P＜0.05），17歲和18歲組的VVC總發(fā)生率高于14歲組（均P＜0.05）；各年齡組的BV中間型檢出率、TV發(fā)生率和炎癥反應(yīng)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 青春發(fā)育晚期女性生殖道感染類型與年齡相關(guān)性分析及不同年齡組兩兩比較情況 例（%）

2.3 青春發(fā)育晚期女性生殖道VVC感染類型及差異分析 青春發(fā)育晚期女性VVC感染中，白色假絲酵母菌陽性檢出率隨年齡變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；非白色假絲酵母菌陽性檢出率隨年齡變化差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），進行各年齡組兩兩比較后發(fā)現(xiàn)，17歲和18歲組的非白色假絲酵母菌陽性檢出率高于14歲年齡組（均P＜0.05）。見表3。

3 討論

3.1 女性生殖道感染研究的重要性及概況 女性生殖道感染是目前女性最常見的婦科疾病之一，不同地區(qū)和不同年齡段的人群其生殖道感染的類型和情況分布有所差異[12-13]。青春期是女性身體和心理快速發(fā)展并趨于成熟的關(guān)鍵階段和敏感時期，研究發(fā)現(xiàn)我國青春期女性對“青春期如何預(yù)防生殖器官疾病”等相關(guān)知識非常匱乏[14]，大部分家庭在身體層面上對青春發(fā)育晚期女性的忽視程度顯著高于青春早中期女性（P＜0.05）[15]，而女性生殖道的健康問題會直接影響其身心的健康發(fā)展，因而研究青春晚期女性生殖道感染的情況和差異對幫助解決此階段女性生殖健康問題十分重要。本研究487例14～18歲青春發(fā)育晚期女性的BV發(fā)生率、BV中間型檢出率、VVC總發(fā)生率、TV發(fā)生率、炎癥反應(yīng)率、真菌定植率分別為25.67%、19.30%、29.36%、2.46%、25.05%、1.44%，VVC中白色假絲酵母菌陽性檢出率和非白色假絲酵母菌陽性檢出率分別為16.84%、12.53%。青春發(fā)育晚期BV發(fā)生率和VVC總發(fā)生率大致相似，BV和VVC總發(fā)生率均顯著高于TV發(fā)生率。將青春發(fā)育晚期女性分為14歲、15歲、16歲、17歲、18歲組，發(fā)現(xiàn)不同年齡組BV中間型檢出率、TV發(fā)生率和炎癥反應(yīng)率相似（均P＞0.05），17歲組BV發(fā)生率高于其他年齡組（P＜0.05），17歲和18歲年齡組的VVC總發(fā)生率及非白色假絲酵母菌陽性檢出率高于14歲年齡組（P＜0.05）。

表3 青春發(fā)育晚期不同年齡組VVC感染類型情況例（%）

3.2 TV感染分析 TV是由外源性陰道毛滴蟲通過間接或直接接觸感染導(dǎo)致的陰道炎癥，毛滴蟲對不同的環(huán)境適應(yīng)力很強，能在25～42℃條件下生長繁殖，3～5℃的低溫可生存21 d，在46℃時仍能生存20～60 min，脫離人體后在半干燥的條件下也可生存數(shù)小時[16]，因而，公共浴池、公廁座便器、游泳池等公共場所是滴蟲間接傳播的主要場所[17]。本研究中各年齡組TV發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明該階段女性TV發(fā)生的誘因是普遍共同存在的，且與年齡無明顯關(guān)系。其一，在中國地區(qū)14～18歲女性大多是步入中學(xué)時期的寄宿生，長期獨立處于公共生活環(huán)境，脫離家長的監(jiān)護，加上自身心理發(fā)展不成熟和對公共場所衛(wèi)生意識淡薄[18]，極易通過間接接觸公共場所的滴蟲病原體導(dǎo)致感染；其二，詢問病史發(fā)現(xiàn)該階段女性有通過性傳播方式直接接觸導(dǎo)致TV感染，這對其身心健康成長有很大影響，主要歸咎于該階段女性心理發(fā)展不成熟和性健康意識淡薄，這不僅與家長對孩子不正確的性教育觀念有關(guān)，也與教育機構(gòu)缺乏對青少年性健康知識教育密切相關(guān)。國外研究發(fā)現(xiàn)TV的易感因素還可能與自身陰道微生物菌群相關(guān)[19-20]。

3.3 BV感染差異分析 BV是由于不潔衛(wèi)生生活或間接接觸感染導(dǎo)致的、由陰道加德納菌和一些厭氧菌的混合感染[21]，研究發(fā)現(xiàn)BV的發(fā)生包含多種因素，主要與宿主陰道微生物多樣性、生活環(huán)境、遺傳和感染途徑有關(guān)[22-23]。17歲組BV發(fā)生率顯著高于其他年齡組，原因可能為：①主要與該年齡組女性自身的陰道微生物多樣性相關(guān)；②在中國地區(qū)17歲組的女性已經(jīng)步入緊張封閉的高考生活，學(xué)習(xí)壓力大，缺乏體育鍛煉，極易導(dǎo)致自身機體抵抗力下降從而引發(fā)BV[24]；③研究發(fā)現(xiàn)BV的發(fā)生與接觸不潔水源密切相關(guān)，而該階段女性長期的寄宿生活易產(chǎn)生不潔的公共衛(wèi)生生活[25]，從而增加了間接接觸感染引發(fā)BV的機會；④該年齡組女性處于性萌芽敏感時期，心智發(fā)育不夠成熟，性健康保護意識薄弱，加上缺乏家庭的監(jiān)護和性健康的教育，易產(chǎn)生不潔性行為[26]。

3.4 VVC感染差異分析 VVC是當(dāng)全身及陰道局部免疫能力下降或當(dāng)定植假絲酵母菌毒力增強時由假絲酵母菌引起的外陰陰道炎[27]，研究發(fā)現(xiàn)高雌激素濃度和高糖原分泌會增加假絲酵母菌孢子的吸附力，溫暖潮濕的環(huán)境也會增加假絲酵母菌生長和繁殖的機會[28]。本研究中17歲組和18歲組的VVC總發(fā)生率高于14歲組，分析原因可能如下：①最主要的原因是17歲和18歲組相比于14歲組，其女性雌激素水平更高，糖原分泌更旺盛，由此改變了陰道pH值等內(nèi)環(huán)境并增強了假絲酵母菌吸附力，從而增加VVC發(fā)生概率；②17歲和18歲組的女性已經(jīng)步入嚴(yán)峻封閉性的高考生活，高壓力的學(xué)習(xí)、缺乏適當(dāng)身體鍛煉和不規(guī)律的作息生活都極易使其機體抵抗力下降，從而顯著提高假絲酵母菌機會感染的概率；③不潔的衛(wèi)生生活特別是不潔的經(jīng)期衛(wèi)生，易給假絲酵母菌生長繁殖提供溫暖潮濕的環(huán)境，增加VVC的發(fā)生。而14歲組和前2組相比，雌激素濃度和糖原分泌水平低，且大部分處于初中學(xué)齡階段，學(xué)習(xí)壓力相對較低，有適當(dāng)?shù)捏w育娛樂活動，生活較前2組規(guī)律，在家長監(jiān)護下比較注意衛(wèi)生習(xí)慣，因而降低了假絲酵母菌機會感染的概率。VVC中白色假絲酵母菌和非色白假絲酵母菌陽性檢出率相似，這與國內(nèi)外以往發(fā)現(xiàn)育齡期女性白色假絲酵母菌更容易引發(fā)VVC的報道有所差異[29-30]，但國外研究發(fā)現(xiàn)近幾年非白色假絲酵母菌感染率逐漸上升，提示不同地域、不同人群和不同時代可能存在VVC感染差異的波動，這可能與生活環(huán)境、遺傳易感性、陰道真菌定植狀態(tài)和對假絲酵母菌攜帶的免疫能力有關(guān)系[31]。17歲和18歲組的非白色假絲酵母菌陽性檢出率高于14歲組，以目前的發(fā)現(xiàn)和研究尚不清楚機制，可能與宿主陰道內(nèi)環(huán)境和免疫介導(dǎo)因素有關(guān)[32-33]。在487例青春發(fā)育晚期女性中，有1.44%的女性存在真菌定植，研究發(fā)現(xiàn)真菌定植狀態(tài)最終容易發(fā)展到VVC[34]，因此應(yīng)予以重視個人清潔，增強機體免疫，避免機會感染的發(fā)生。

綜上所述，青春發(fā)育晚期女性好發(fā)VVC和BV，兩者發(fā)生率顯著高于TV發(fā)生率，且17歲和18歲組女性更容易發(fā)生生殖道感染。應(yīng)當(dāng)注意該階段女性經(jīng)期衛(wèi)生、雌激素水平、陰道內(nèi)環(huán)境和不潔衛(wèi)生生活對感染發(fā)生的影響，注意改善不良的生活習(xí)慣，提高公共場合衛(wèi)生，加強身體鍛煉，提高自身抵抗力，重點還是應(yīng)當(dāng)加強青春期女性生殖健康教育，提高家長監(jiān)護和對孩子的性健康教育意識，加大教育機構(gòu)對青春期女性生殖健康的教育宣傳力度，共同努力減少各種生殖道感染的發(fā)生以利于青春期女性身心的健康發(fā)展。此外，發(fā)現(xiàn)感染癥狀應(yīng)及時就診，確診感染發(fā)生時，應(yīng)及時給予相應(yīng)的抗感染治療，使用酸性洗劑坐浴，同時使用乳酸菌微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)患者陰道微生態(tài)以預(yù)防感染復(fù)發(fā)。