ERAS理念下護理對鼻中隔偏曲矯正術(shù)患者麻醉蘇醒情況及疼痛的影響

顧岳　鄭巖

[摘要]目的：探究加速康復(fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念下護理對鼻中隔偏曲矯正術(shù)患者麻醉蘇醒情況及疼痛的影響。方法：選取2016年2月-2018年5月在筆者醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科就診的90例鼻中隔偏曲患者，隨機分為常規(guī)組（45例）和ERAS理念組（45例）。所有患者均行鼻中隔矯正術(shù)治療。常規(guī)組給予常規(guī)護理，ERAS理念組則給予基于ERAS理念的護理。兩組均護理至出院。觀察并比較兩組的拔管時間、定向力恢復(fù)時間、不同時間點的視覺模擬評分（Visual analogue score，VAS）、生活質(zhì)量及并發(fā)癥。結(jié)果：ERAS理念組的拔管時間、定向力恢復(fù)時間、術(shù)后12h、術(shù)后24h、術(shù)后48h的VAS評分均顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。ERAS理念組在飲食、睡眠、心理狀態(tài)、疾病認(rèn)知、治療態(tài)度上的生活質(zhì)量評分均顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。ERAS理念組并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%，顯著低于常規(guī)組的33.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：基于ERAS的護理干預(yù)能夠有效改善鼻中隔矯正術(shù)患者麻醉蘇醒情況及術(shù)后生活質(zhì)量，降低疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。

[關(guān)鍵詞]加速康復(fù)外科理念;護理干預(yù);鼻中隔偏曲矯正術(shù);麻醉蘇醒情況;疼痛;生活質(zhì)量;并發(fā)癥

[中圖分類號]R473.6? ? [文獻標(biāo)志碼]B? ? [文章編號]1008-6455（2020）02-0138-04

Abstract： Objective? To explore the influence of nursing under the concept of enhanced recovery after surgery （ERAS） on anesthesia recovery and pain of patients undergoing nasal septum deviation correction. Methods? From February 2016 to May 2018， 90 patients with nasal septum deviation were selected and randomly divided into the conventional group （45 cases） and the ERAS concept group （45 cases）. All patients were treated with septoplasty. The conventional group received conventional care while the ERAS concept group received care based on ERAS concept. Both groups were nursed to discharge. The extubation time， directional force recovery time， visual analogue scale（VAS）， quality of life and complications in the two groups were observed and compared. Results? The extubation time， directional force recovery time， scores of VAS of 12h， 24h and 48h after operation in the ERAS concept group were significantly lower than those in the conventional group， the differences were statistically significant（P<0.05）. The scores of quality of life in diet， sleep， psychological state， disease cognition and treatment attitude in the ERAS concept group were significantly higher than those in the conventional group（P<0.05）. The incidence of complications in the ERAS concept group was 8.89%， significantly lower than 33.33% in the conventional group（P<0.05）. Conclusion Nursing intervention based on ERAS can effectively improve anesthesia recovery and postoperative quality of life of patients undergoing nasal septum correction， reduce pain degree and complication rate， and is worthy of promotion.

Key words： enhanced recovery after surgery; nursing intervention; correction of deviation of nasal septum; anesthesia recovery; pain; quality of life; complication

鼻中隔偏曲是指由于鼻外傷、發(fā)育異常、鼻腔或鼻竇腫瘤等使鼻中隔偏向一側(cè)或兩側(cè)均偏曲的一種疾病[1]。主要治療方法有藥物治療、手術(shù)治療，但前者只能在一定程度上治療早期癥狀，效果欠佳，手術(shù)治療較普遍[2]。但術(shù)中麻醉藥物的使用、術(shù)后疼痛、鼻腔填塞等帶來的不適仍然困擾患者，不利于術(shù)后康復(fù)。通過相應(yīng)的護理措施減輕不適程度、縮短不適持續(xù)時間對鼻中隔偏曲矯正術(shù)患者具有重要臨床意義[3]?？焖倏祻?fù)外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是由外國科學(xué)家所提出的一種臨床理念，在歐美國家醫(yī)療機構(gòu)的骨科圍術(shù)期管理中已經(jīng)大量應(yīng)用，現(xiàn)已被我國科學(xué)家引進并應(yīng)用于多種外科手術(shù)的臨床護理過程中，有助于提高護理質(zhì)量，但基于ERAS理念的護理尚未得到推廣，且不同層次醫(yī)院的應(yīng)用情況參差不齊，關(guān)于其在鼻中隔偏曲矯正術(shù)中的應(yīng)用研究報道亦甚少[4-5]。鑒于此，本研究以2016年2月-2018年5月在筆者醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行鼻中隔偏曲矯正術(shù)治療的患者為研究對象進行對比性研究，旨在為其術(shù)期護理干預(yù)措施的選擇提供新的方向，現(xiàn)報道如下：

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2016年2月-2018年5月在筆者醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科就診的鼻中隔偏曲患者，總共90例，按隨機數(shù)字法分為常規(guī)組（45例）和ERAS理念組（45例），所有患者及其家屬均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。常規(guī)組：男性29例，女性16例;年齡34～48歲，平均年齡（40.18±3.16）歲;偏曲形式：嵴突偏曲者7例，S型偏曲者11例，距狀突偏曲者5例，C型偏曲者15例，復(fù)合偏曲者7例;偏曲部位：后位偏曲10例，前位偏曲9例，高位偏曲13例，其余形態(tài)各異的鼻嵴突和距狀突偏曲13例。ERAS理念組：男性27例，女性18例;年齡36～49歲，平均年齡（41.39±3.06）歲;偏曲形式：嵴突偏曲者8例，S型偏曲者13例，距狀突偏曲者4例，C型偏曲者14例，復(fù)合偏曲者6例;偏曲部位：后位偏曲11例，前位偏曲8例，高位偏曲15例，其余形態(tài)各異的鼻嵴突和距狀突偏曲11例。兩組性別、年齡、偏曲形式、偏曲部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合鼻中隔偏曲的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)以及臨床癥狀表現(xiàn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查確診[6];②均經(jīng)藥物治療無效，然后行鼻中隔偏曲矯正術(shù)者;③臨床資料完整，無鼻部手術(shù)史患者，年齡20歲以上，60歲以下的成年人;④意識清醒，無精神障礙性疾病，具有獨立活動的能力;⑤美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ級或Ⅱ級[7];⑥無哮喘但可伴過敏性鼻炎。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①遺傳性鼻中隔偏曲者;②鼻中隔矯正術(shù)失敗者;③伴有傳染性疾病或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或器官病變者;④3個月內(nèi)參與其他研究實驗或由于不可控因素不得不退出研究者;⑤伴有慢性鼻竇炎、鼻息肉等其他鼻部疾病者;⑥伴有家族性腫瘤病史、惡性腫瘤者。

1.4 方法

1.4.1 鼻中隔矯正術(shù)：所有患者均行鼻中隔矯正術(shù)治療。氣管插管全身麻醉，于雙側(cè)鼻腔進行表面麻醉（丁卡因、腎上腺素棉片），于左側(cè)鼻腔鼻中隔前端黏膜交界位置做一個切口（C型）切開黏膜，暴露左側(cè)鼻中隔的3條張力線，分離雙側(cè)鼻中隔黏骨膜，分離篩骨垂直板前緣的骨質(zhì)、鼻中隔軟骨、偏曲犁骨交界，咬除篩骨垂直板前端0.5cm、偏曲犁骨，切除（垂直長條形，0.5cm寬）鼻中隔軟骨下端，游離對側(cè)鼻中隔軟骨，使鼻中隔軟骨和上頜骨鼻嵴的連接處分離，鑿除顎骨鼻嵴和上頜骨鼻嵴，結(jié)束手術(shù)。即刻帶氣管導(dǎo)管送入麻醉后監(jiān)測治療室，保持濕度50%～60%，室溫22℃～25℃，連接呼吸機（氧流量2L/min，潮氣量8～10ml/kg，呼吸頻率12次/min）并監(jiān)測各項生命指征的變化，脫機吸空氣5min血氧飽和度>95%，即可吸痰拔除氣管導(dǎo)管，換成吸氧面罩輔助吸氧（2L/min）。

1.4.2 護理方法：常規(guī)組給予常規(guī)護理，包括由麻醉醫(yī)師進行術(shù)前訪視，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測體溫變化，調(diào)節(jié)室溫22℃～25℃，靜脈輸液加熱至37℃，并用相關(guān)藥物（曲馬多、右美托咪定以及地塞米松）改善寒戰(zhàn)，術(shù)中膀胱充盈者，予以一次性導(dǎo)尿等;術(shù)后傳統(tǒng)大劑量補液、常規(guī)抗炎對癥治療，2d內(nèi)取出海棉，每日或隔日行鼻腔清理消毒換藥，注意加強病房衛(wèi)生管理，定期消毒與清潔;加強口咽部管理，拔管后，應(yīng)用布地奈德1mg霧化吸入10min，術(shù)后恢復(fù)即可出院并進行定期復(fù)診等。

ERAS理念組則給予基于ERAS理念的護理。1）設(shè)立ERAS責(zé)任護理小組：5名業(yè)務(wù)精湛、責(zé)任心較強的護理人員、麻醉科專家、護理專家等組成，且護理人員接受麻醉科專家、護理專家等對鼻中隔矯正術(shù)圍術(shù)期注意事項、術(shù)后患者功能康復(fù)指導(dǎo)、日?；顒又笇?dǎo)、飲食指導(dǎo)、可能并發(fā)癥、ERAS護理等相關(guān)知識的培訓(xùn)。2）ERAS理念的護理內(nèi)容：①術(shù)前護理：手術(shù)預(yù)約中心健康教育護士在患者入院前即對其進行積極宣教，病房護士在術(shù)前再次對患者進行相關(guān)宣教，個體化術(shù)前評估及心理疏導(dǎo)，并給予相關(guān)飲食指導(dǎo)（麻醉前6h允許進食固體食物，術(shù)前2h可口服碳水化合物），詳細(xì)告知ERAS的具體措施;術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛（主要以改變既往病房被動服務(wù)模式為主要方向，在麻醉醫(yī)師指導(dǎo)下給予多模式鎮(zhèn)痛及使用非甾體抗炎藥等）;②術(shù)中護理：術(shù)中常規(guī)溫度護理的基礎(chǔ)上使用恒溫毯，并維持溫度在37℃左右，加強液體管理，根據(jù)需要進行補液，嚴(yán)格控制手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后液體輸入;③術(shù)后護理：采用多模式鎮(zhèn)痛，根據(jù)個體化疼痛評估，對于視覺模擬評分（Visual analogue score，VAS）≥4分者，需及時告知主管醫(yī)師按醫(yī)囑給予藥物治療，觀察1h后復(fù)評。術(shù)后早期攝入營養(yǎng)（術(shù)后6h內(nèi)未出現(xiàn)惡心嘔吐者），若術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐，需在術(shù)后10h才能進食，采用流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食到正常飲食的過渡方案，注重補充維生素和蛋白質(zhì)，多吃蔬菜、水果，避免辛辣刺激食物。兩組均護理至出院。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 拔管時間、定向力恢復(fù)時間：分別由責(zé)任護士準(zhǔn)確記錄兩組的拔管時間、定向力恢復(fù)時間。

1.5.2 不同時間點VAS評分：分別于術(shù)前、術(shù)后12h、術(shù)后24h、術(shù)后48h采用VAS評分評價兩組疼痛程度，其中VAS評分范圍0～10分，分值越高，疼痛程度越嚴(yán)重。0分為無壓痛，2分為壓痛可忍受，4分為壓痛明顯勉強忍受，6分為稍壓后疼痛明顯，拒絕觸摸，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.5.3 生活質(zhì)量評分：分別采用自擬調(diào)查問卷對生活質(zhì)量進行評價，包括飲食、睡眠、心理狀態(tài)、疾病認(rèn)知、治療態(tài)度幾方面，根據(jù)患者主觀感受對問卷進行回答，每項得分1～5分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好。

1.5.4 并發(fā)癥：分別記錄兩組護理過程中的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括低體溫、惡心嘔吐、術(shù)后躁動、術(shù)后咽痛等，并計算其發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進行處理，并發(fā)癥發(fā)生率以百分率（%）表示，采用χ2檢驗進行比較;拔管時間、定向力恢復(fù)時間、VAS評分、生活質(zhì)量各指標(biāo)評分均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x?±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗或重復(fù)測量資料兩兩比較。以P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組拔管時間、定向力恢復(fù)時間比較：ERAS理念組的拔管時間和定向力恢復(fù)時間均顯著短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組不同時間點VAS評分比較：兩組患者術(shù)前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;ERAS理念組術(shù)后12h、24h、48h的VAS評分均顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組生活質(zhì)量評分各項指標(biāo)比較：ERAS理念組在飲食、睡眠、心理狀態(tài)、疾病認(rèn)知、治療態(tài)度上的生活質(zhì)量評分均顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較：ERAS理念組并發(fā)癥發(fā)生率為8.89%，常規(guī)組患者并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，ERAS理念組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3? 討論

據(jù)不完全統(tǒng)計，鼻中隔偏曲發(fā)生率為15%～80%，是耳鼻咽喉科臨床上常見病及多發(fā)病之一[8]。鼻中隔矯正術(shù)安全性高、創(chuàng)傷小、對患者造成的痛苦小、操作簡單易行，但作為侵入性操作，從麻醉狀態(tài)至蘇醒的過程中，由于受到麻醉藥、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激及其他應(yīng)激的影響，對機體局部造成的損傷不可避免，圍術(shù)期護理干預(yù)對于改善預(yù)后必不可少[9-10]。而現(xiàn)有臨床常規(guī)護理已不能滿足鼻中隔矯正術(shù)患者的需求[11]。故而，采用有效措施使患者平穩(wěn)安全的度過麻醉蘇醒期是提高護理質(zhì)量、降低醫(yī)療風(fēng)險的關(guān)鍵。中國第一屆ERAS大會提到ERAS已在許多外科專業(yè)、麻醉領(lǐng)域取得令人滿意的效果[12]?；贓RAS理念的護理干預(yù)是一項全新的系統(tǒng)化干預(yù)措施，本研究結(jié)果顯示，ERAS理念組的拔管時間和定向力恢復(fù)時間均顯著低于常規(guī)組，說明ERAS理念組麻醉蘇醒情況更佳?？紤]原因為，低體溫會影響患者正常生理代謝，導(dǎo)致全身血流動力學(xué)改變，肝腎血供減少而使麻醉藥物代謝延緩，患者蘇醒時間延長[13]。而基于ERAS理念的護理，在常規(guī)溫度護理的基礎(chǔ)上加用了恒溫毯，有助于進一步保持患者圍術(shù)期體溫正常，術(shù)后可對麻醉藥物正常代謝。加之術(shù)前心理干預(yù)及相關(guān)知識宣教有助于消除患者的陌生感、恐懼感及抵觸情緒，做到心中有數(shù)，有利于在麻醉蘇醒期保持機體內(nèi)分泌相對穩(wěn)定，從而縮短拔管時間和定向力恢復(fù)時間[14-15]。

疼痛是鼻中隔矯正術(shù)后常見反應(yīng)，可影響患者的精神狀態(tài)，甚至血壓升高、術(shù)后躁動等并發(fā)癥[16]。因此，有效減輕鼻中隔矯正術(shù)后患者疼痛至關(guān)重要，但最常用的藥物鎮(zhèn)痛法存在不同程度的副作用，不利于術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，ERAS理念組術(shù)后12h、24h、48h的VAS評分均顯著低于常規(guī)組，因ERAS理念的護理干預(yù)摒棄了傳統(tǒng)手術(shù)前禁食12h的理念，而是麻醉前6h禁食，麻醉前2h禁水，可在一定程度上為患者補充水分和能量，可提高機體耐受程度，降低鼻中隔矯正術(shù)給患者機體造成的應(yīng)激反應(yīng)[17]。多模式鎮(zhèn)痛方式可進一步控制機體應(yīng)激反應(yīng)，從而有效減輕疼痛[18]。此外，術(shù)前加強心理護理干預(yù)以及健康宣教力度，可有效緩解患者的負(fù)面心理;術(shù)后早期攝入營養(yǎng)可有效補償腸道營養(yǎng)，改善患者的營養(yǎng)狀況，進而維持水電解質(zhì)平衡，刺激胃腸功能盡快恢復(fù)，為加速康復(fù)進程贏得了時間[19]。控制性導(dǎo)向補液是ERAS重要理念之一，在傳統(tǒng)臨床治療過程中提倡通過大量補液來保證有效循環(huán)血容量、維持心率等生命體征，但大量補液有可能增加心肺負(fù)荷、導(dǎo)致組織水腫、延長腸麻痹，從而增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[20]。以ERAS團隊為實施主體，給予患者相應(yīng)的圍手術(shù)期護理，可有效控制并發(fā)癥的產(chǎn)生，使得ERAS理念組并發(fā)癥發(fā)生率（8.89%）顯著低于常規(guī)組（33.33%）?；贓RAS的護理干預(yù)更加注重術(shù)后鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持、溫度護理等常規(guī)護理不夠重視的領(lǐng)域，可進一步減少患者的術(shù)后創(chuàng)傷程度，緩解患者疼痛，進而改善康復(fù)質(zhì)量以及生活質(zhì)量。故而，觀察組在飲食、睡眠、心理狀態(tài)、疾病認(rèn)知、治療態(tài)度上的生活質(zhì)量評分均顯著高于常規(guī)組。

綜上所述，基于ERAS的護理干預(yù)能夠有效改善鼻中隔矯正術(shù)患者麻醉蘇醒情況及術(shù)后生活質(zhì)量，降低疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。

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[收稿日期]2019-09-16

本文引用格式：顧岳，鄭巖.ERAS理念下護理對鼻中隔偏曲矯正術(shù)患者麻醉蘇醒情況及疼痛的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（2）：138-141.