焦?jié)櫥? 張雁儒

[摘要]習(xí)近平總書(shū)記在黨的十九大報(bào)告中明確提出要健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)是健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的核心內(nèi)容之一，是維護(hù)公立醫(yī)院公益性的重要制度保障。文章將從公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)相關(guān)概念闡述出發(fā)，結(jié)合委托代理理論分析建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的必要條件，并在此基礎(chǔ)上提出構(gòu)建公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的路徑，為我國(guó)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的建立提供理論參考。

[關(guān)鍵詞]公立醫(yī)院;法人治理結(jié)構(gòu);委托代理理論

[DOI]1013939/jcnkizgsc202008112

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一個(gè)全球性的議題，每個(gè)國(guó)家都希望能通過(guò)醫(yī)療改革的方式為本國(guó)公民提供一個(gè)完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，來(lái)提高全體社會(huì)居民的健康水平。我國(guó)也高度重視公立醫(yī)院的改革工作，在十九大報(bào)告中，習(xí)近平總書(shū)記提出要健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。目前針對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的研究大都集中在具體的操作層面，如人力資源、財(cái)務(wù)管理、績(jī)效考核等，在制度設(shè)計(jì)的層面缺乏理論研究[1]。文章將從委托代理理論的視角出發(fā)，分析建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的構(gòu)建要素，提出構(gòu)建公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的路徑，為我國(guó)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的建立提供相關(guān)理論參考。

1相關(guān)概念闡述

11公立醫(yī)院

公立醫(yī)院是我國(guó)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體，是由政府出資舉辦的、為所有社會(huì)成員提供醫(yī)療和衛(wèi)生保健服務(wù)的非營(yíng)利性醫(yī)院[2]。可以看出，公立醫(yī)院是由政府出資的，為改善人民群眾的健康公平性和保障每位社會(huì)成員都能享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而設(shè)置的機(jī)構(gòu)，因而具有明顯的公益性，可以看作是政府功能的延伸。公立醫(yī)院作為非營(yíng)利性組織的一種特別的組織類(lèi)型，既有非營(yíng)利性組織的公益性和社會(huì)性特征，又具有現(xiàn)代企業(yè)經(jīng)營(yíng)管理的經(jīng)濟(jì)、市場(chǎng)方面的屬性。公立醫(yī)院不以盈利為目的，但需要以營(yíng)利的方式來(lái)維持生存和發(fā)展，其經(jīng)營(yíng)收入不參與員工分紅，而是用于投入到自身的運(yùn)行，作為出資人的政府也不應(yīng)該把醫(yī)院資產(chǎn)增值作為目標(biāo)[3]。

12法人治理結(jié)構(gòu)

法人治理結(jié)構(gòu)是現(xiàn)代公司企業(yè)的一種重要組織架構(gòu)，一般是由股東大會(huì)、董事會(huì)、監(jiān)事會(huì)和高層經(jīng)理人員這四個(gè)部分組成，法人治理就是這個(gè)機(jī)構(gòu)之間形成的相互制衡的權(quán)責(zé)利關(guān)系的制度化表現(xiàn)。法人治理結(jié)構(gòu)可以從狹義和廣義兩個(gè)角度進(jìn)行理解，廣義的法人治理除了上述的四個(gè)組成部分之外，還增加了公司和外部各利益相關(guān)者之間的利益關(guān)系（利益相關(guān)者包括消費(fèi)者、雇員、供應(yīng)商等）。法人治理結(jié)構(gòu)的本質(zhì)內(nèi)涵是在法律保障的條件下，處理因資產(chǎn)所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)分離而產(chǎn)生的一整套制度安排，來(lái)平衡資產(chǎn)所有者、經(jīng)營(yíng)者和利益相關(guān)者之間的利益，目的是解決公司制企業(yè)所有者與經(jīng)營(yíng)者之間的委托與代理關(guān)系[4]。

13公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)

公立醫(yī)院作為由政府投資舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在性質(zhì)定位或者職能作用上都和公司制企業(yè)有很大的不同，公立醫(yī)院是公共機(jī)構(gòu)，不以盈利為目的;企業(yè)是盈利組織，旨在實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)最大化。隨著公司規(guī)模的擴(kuò)展，公司的資產(chǎn)所有者就會(huì)雇用一些管理技能較高的經(jīng)理人來(lái)負(fù)責(zé)公司的經(jīng)營(yíng)，這樣就會(huì)產(chǎn)生委托代理問(wèn)題。這種委托人與代理人的關(guān)系問(wèn)題在公立醫(yī)院中也存在，也有必要通過(guò)建立法人治理結(jié)構(gòu)來(lái)解決公立醫(yī)院所有者和經(jīng)營(yíng)者之間的委托代理問(wèn)題。根據(jù)法人治理的概念，公立醫(yī)院的法人治理是指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院投資者的目的，平衡政府、醫(yī)院管理者和利益相關(guān)者的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)的一系列制度安排，包括界定政府和醫(yī)院之間的權(quán)力和責(zé)任關(guān)系，限制醫(yī)院內(nèi)各利益相關(guān)者的行為，以及保障各利益相關(guān)者權(quán)益的制衡機(jī)制[5]。

2委托代理理論

委托代理理論是一種起源于西方的經(jīng)濟(jì)理論，其實(shí)質(zhì)是如何在委托人必須為代理人行為的后果承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的前提下，以最小的成本與代理人建立一種契約，來(lái)促使代理人努力工作，使委托人的利益最大化[6]。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，委托—代理問(wèn)題就是指委托人將某種工作委托給代理人進(jìn)行，而代理人卻追求自己的目標(biāo)，甚至不惜以犧牲委托人的利益為代價(jià)。委托人和代理人的信息不對(duì)稱(chēng)是產(chǎn)生代理問(wèn)題的主要原因，為了防止代理人利用委托人的授權(quán)從事?lián)p害委托人的利益的活動(dòng)，就需要設(shè)計(jì)一種機(jī)制來(lái)激勵(lì)代理人，使他按照委托人的目標(biāo)而努力工作。

在我國(guó)，國(guó)家、政府及衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)，扮演雙重的角色，他們既是上一級(jí)的代理者，又是下一級(jí)的委托者，公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)班子是最終的代理人。在委托代理關(guān)系存在的情況下，醫(yī)院管理者作為代理人，不僅可能追求自身的利益有效性，還可能采取不利于國(guó)家或社會(huì)利益的行動(dòng)，從而損害人民的利益，并帶來(lái)效率低下和代理成本的問(wèn)題[7]。因此，公立醫(yī)院需要構(gòu)建法人治理結(jié)構(gòu)來(lái)解決委托代理問(wèn)題，以減少代理人的機(jī)會(huì)主義行為，保證初始委托者意志的實(shí)現(xiàn)。

3公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的構(gòu)建條件

在委托代理理論的基礎(chǔ)上，從法人治理的本質(zhì)內(nèi)涵來(lái)看，資產(chǎn)所有者、法律層面的契約和企業(yè)的經(jīng)營(yíng)者是構(gòu)建法人治理結(jié)構(gòu)的三個(gè)基本要素。由這三個(gè)基本要素出發(fā)，公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的構(gòu)建條件如下。

31委托人的監(jiān)督動(dòng)力

按照委托代理理論，委托者為了避免自己的財(cái)富損失或者成為代理人謀取私利的工具，減少代理人的機(jī)會(huì)主義行為，委托者會(huì)積極采取措施對(duì)代理人進(jìn)行監(jiān)督約束，以避免自身利益受到損失。因此，擁有一個(gè)與公司利益密切相關(guān)的、具有監(jiān)督動(dòng)力的所有者是法人治理的一個(gè)必要條件。就目前我國(guó)公立醫(yī)院而言，公立醫(yī)院的監(jiān)督主體主要有衛(wèi)生行政管理機(jī)構(gòu)和醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，其中只有國(guó)有資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)會(huì)從資產(chǎn)所有者的角度監(jiān)督公立醫(yī)院的行為，委托者的監(jiān)督動(dòng)力問(wèn)題就體現(xiàn)在醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督動(dòng)力上，為了增強(qiáng)醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督動(dòng)力，一種有效的途徑就是進(jìn)行公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度改革，來(lái)建立明確的、規(guī)范的政府組織和公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)關(guān)系[8]。

32醫(yī)院院長(zhǎng)的職業(yè)化

從委托代理理論的角度來(lái)看，經(jīng)營(yíng)者作為代理人來(lái)經(jīng)營(yíng)公司，由于信息的不對(duì)稱(chēng)性，委托人對(duì)公司的經(jīng)營(yíng)情況不甚了解，這就為代理人的機(jī)會(huì)主義行為提供了可能。所有者會(huì)慎重選擇經(jīng)營(yíng)者，來(lái)盡量減少代理成本，只有建立一個(gè)職業(yè)化的經(jīng)理人市場(chǎng)才能對(duì)企業(yè)經(jīng)營(yíng)者的行為形成約束，因此成熟有效的職業(yè)經(jīng)理人市場(chǎng)是實(shí)現(xiàn)企業(yè)組織法人治理的必要條件。就公立醫(yī)院而言，院長(zhǎng)為“職業(yè)經(jīng)理人”，作為代理人的公立醫(yī)院院長(zhǎng)，大多數(shù)是半路出家、由上級(jí)行政人員任命的，缺乏必要的管理知識(shí)，管理決策在很大程度上取決于以往的經(jīng)驗(yàn)，這樣就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院的運(yùn)行效率低下、效益不好等問(wèn)題。在這種環(huán)境下，構(gòu)建一個(gè)職業(yè)化的醫(yī)院院長(zhǎng)市場(chǎng)，將成為構(gòu)建公立醫(yī)院法人治理的基本條件之一。

33法律層面的契約保障

按照委托代理理論，委托人作為企業(yè)的出資者，會(huì)對(duì)經(jīng)營(yíng)者進(jìn)行監(jiān)督和約束;經(jīng)營(yíng)者擁有企業(yè)的法人財(cái)產(chǎn)權(quán)，主要對(duì)企業(yè)進(jìn)行管理與經(jīng)營(yíng);法律層面的契約就是聯(lián)系出資者與經(jīng)營(yíng)者之間的紐帶，使委托人和代理人都能在法律的保障下行使自己的職責(zé)。從本質(zhì)上看，委托代理關(guān)系就是委托人和代理人之間的各種契約關(guān)系，它們是構(gòu)建企業(yè)法人治理結(jié)構(gòu)的基本要素之一。就我國(guó)的公立醫(yī)院而言，也有一系列的契約，如醫(yī)院章程這類(lèi)的正式契約與物品采購(gòu)契約這類(lèi)非正式契約。在我國(guó)全面依法治國(guó)的背景下，也迫切需要出臺(tái)明晰的公立醫(yī)院性質(zhì)、定位等國(guó)家層面的正式契約，來(lái)真正落實(shí)公立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位。

4構(gòu)建公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的路徑

41 建立和完善公立醫(yī)院出資人制度

由委托代理理論可知，委托人的監(jiān)督動(dòng)力是實(shí)現(xiàn)企業(yè)法人治理的必要條件，如何增加公立醫(yī)院的監(jiān)督動(dòng)力是構(gòu)建法人治理結(jié)構(gòu)必須要考慮的問(wèn)題。就目前我國(guó)公立醫(yī)院而言，存在著投資主體、管理主體和監(jiān)督主體不明確的問(wèn)題，國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督主體的監(jiān)督動(dòng)力不足。為了增強(qiáng)監(jiān)督主體的監(jiān)督動(dòng)力，使資產(chǎn)所有權(quán)與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)權(quán)分離，就需要建立并完善公立醫(yī)院的出資人制度。這樣一來(lái)政府就可以從原來(lái)的經(jīng)營(yíng)管理事務(wù)中解脫出來(lái)，把注意力轉(zhuǎn)移到監(jiān)管上來(lái)，從而增強(qiáng)對(duì)經(jīng)營(yíng)者的監(jiān)督，在一定程度上保證公立醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的落實(shí)，更好更高效地為人民的健康服務(wù)。

42積極推進(jìn)公立醫(yī)院去行政化

醫(yī)院院長(zhǎng)的職業(yè)化是政府部門(mén)對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施激勵(lì)約束的重要保障，也是構(gòu)建公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的基本條件之一。目前，我國(guó)公立醫(yī)院還沒(méi)有形成比較成熟的專(zhuān)業(yè)化的醫(yī)院院長(zhǎng)市場(chǎng)，由于歷史原因，院長(zhǎng)大多都是由上級(jí)任命，他們的身份更像是一個(gè)行政代理人，行使政府的職能;而且院長(zhǎng)收入的多少大多根據(jù)他們的行政級(jí)別來(lái)分配，與醫(yī)院的實(shí)際經(jīng)營(yíng)績(jī)效關(guān)系不明顯，在此情況下，就會(huì)加劇他們由于疏于管理而產(chǎn)生的經(jīng)營(yíng)效益損失。因此，通過(guò)去行政化構(gòu)建一個(gè)職業(yè)化的院長(zhǎng)市場(chǎng)就顯得尤為重要，應(yīng)制定公立醫(yī)院院長(zhǎng)在任職資格、選拔任用等方面的管理制度，對(duì)公立醫(yī)院院長(zhǎng)的任職資格進(jìn)行審查，逐步形成職業(yè)化的醫(yī)院管理者市場(chǎng)。

43 建立法律層面的契約保障

從委托代理理論的角度來(lái)看，委托代理關(guān)系就是委托人和代理人之間的各種契約關(guān)系，起到明確所有者和經(jīng)營(yíng)者的權(quán)、責(zé)、利邊界的作用。醫(yī)院也有必要實(shí)行契約化的管理方式，要通過(guò)契約的形式明確醫(yī)院院長(zhǎng)作為獨(dú)立法人和主要行政負(fù)責(zé)人的地位，賦予充分的自主權(quán)在法律許可的范圍內(nèi)來(lái)管理醫(yī)院[9]。在當(dāng)前全面依法治國(guó)的背景下，國(guó)家應(yīng)盡快制定一套系統(tǒng)的衛(wèi)生法律體系，來(lái)明確公立醫(yī)院定位、任務(wù)和作用，使公立醫(yī)院法人治理有法可依，這將會(huì)大大促進(jìn)我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立。

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