華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢中心醫(yī)院影像科 (湖北 武漢 430014)

楊 威 毛世龍 謝元亮李 翔

類風濕性關節(jié)炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一種以慢性、進行性、侵蝕性關節(jié)炎為主要表現的全身性自身免疫疾病[1]。相關研究顯示，我國RA發(fā)病率為0.3%～0.4%，多見于女性[2]。目前該病尚無有效治愈方法，嚴重威脅患者健康及生活質量，因此早期診斷及積極控制病情進展對患者意義重大。磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)具有無創(chuàng)成像的優(yōu)點，可通過獲取任何平面上無形態(tài)學失真及放大的橫斷面圖像，還可直接對RA的基本病理變化進行觀察[3]。目前，MRI多被認為是診斷早期RA最有效的影像學方法[4]。三維水選擇成像序列(3D water imaging sequences，3D-WATS)診斷軟組織病變效能較好，有研究顯示其在強直性脊柱炎骶髂關節(jié)炎分級中效果良好[5]?；诖?，本研究選取90例擬診為早期RA的患者作為研究對象，以探究MRI常規(guī)序列與3D-WATS對早期RA手關節(jié)病變的診斷價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2017年1月～2018年6月間收治的擬診為早期RA的患者90例作為研究對象。納入標準：臨床表現為手關節(jié)不適或疼痛紅腫，無其他疾病可解釋、無關節(jié)創(chuàng)傷史者；所有患者均行MRI檢查，包括常規(guī)序列及3D-WATS序列者；年齡＞18歲者；未使用激素類、抗風濕藥物及其他生物制劑者；知情同意；經我院倫理委員會審核通過。排除標準：其他結締組織疾病、風濕免疫性疾病者；急慢性感染者；合并嚴重器官功能障礙、惡性腫瘤者；妊娠期、哺乳期婦女。90例患者中男女分別為24例、66例，年齡27歲～78歲、平均年齡(50.34±14.09)歲。

1.2 方法

1.2.1 MRI檢查方法：所有患者均經MRI檢查，均使用3.0TMR掃描儀(荷蘭飛利浦醫(yī)療系統(tǒng)公司生產)進行檢查，患者取俯臥位、雙手平舉過頭頂，掃描序列：常規(guī)自旋回波序列(SE)、快速自旋回波序列(STIR)、3D-WATS序列，掃描方位：冠狀位、橫斷位掃描。SE掃描參數：FOV160mm、TE 350～600ms、TE15～20ms、層厚3.0mm、矩陣(160～256)×256；橫斷位T1WI、T2WI掃描參數：視野FOV160mm、TR2500ms、TE80ms、層厚3.0mm、層間距1.0mm、矩陣(160～256)×256；各向3D-WATS同T1WI，T1WI序列采用3D梯度回波采集。

1.2.2 評估方法：MRI影像學結果均由兩名臨床經驗豐富的放射科醫(yī)師進行雙盲評估，意見不同時尋求上級醫(yī)師意見。

1.2.3 評估標準：RA診斷標準參照2009年美國風濕病學會和歐洲抗風濕病聯盟的RA分類標準和評分標準[6]：至少1個關節(jié)腫痛，并有滑膜炎證據；同時排除其他疾病引起的關節(jié)炎，并有典型的常規(guī)放射學RA骨破壞的改變；或符合關節(jié)受累情況、血清學指標、滑膜炎持續(xù)時間和急性時相反應物4個部分得分6分以上。

1.3 觀察指標 評估MRI常規(guī)序列、3D-WATS序列診斷早期RA的診斷效能，并比較不同序列RA早期病變檢出率(關節(jié)滑膜炎、關節(jié)積液、肌腱腱鞘炎、骨侵蝕)。

1.4 數據分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量數據以()表示，計數數據以[n(%)]表示，兩組間各效能指標采用Cochran Q檢驗進行對比，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 不同序列診斷早期RA效能 3D-WATS序列、多序列檢查靈敏度均高于常規(guī)序列(Q=14.000，P=0.000)；3D-WATS序列、多序列MRI檢查特異度均高于常規(guī)序列(Q=5.000、7.000，P均=0.000)；3D-WATS序列、多序列MRI檢查特異度對比，差異無統(tǒng)計學意義(Q=2.000，P=0.500)；3D-WATS序列、多序列MRI檢查準確率均高于常規(guī)序列(Q=12.000、14.000，P均=0.000)；3D-WATS序列、多序列MRI檢查準確率對比，差異無統(tǒng)計學意義(Q=2.000，P=0.500)。見表1-2。

2.2 不同序列RA早期病變檢出率 常規(guī)序列、3D-WATS及多序列的關節(jié)積液、肌腱腱鞘炎、骨侵蝕檢出率對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；3D-WATS及多序列的關節(jié)滑膜炎檢出率均高于常規(guī)序列(P＜0.05)，見表3。見圖1-4。

3 討 論

RA慢病管理專家共識指出，早期治療是改善RA患者預后的關鍵[7]。手關節(jié)是RA最早累及的部位，因此在RA早期診斷中檢測手關節(jié)病變中有較大臨床意義。但部分RA由于早期臨床表現不典型，常規(guī)方法易出現假陰性結果，早期RA主要病理改變是關節(jié)滑膜慢性炎癥反應[8]，MRI軟組織分辨率較高，且3D-WATS具有高空間分辨率、高對比率及高軟骨信號強度，目前已經公認為是軟骨成像的最佳序列[9]。但3D-WATS關于RA的臨床研究鮮見，因此本研究就該序列早期診斷RA的效能展開分析。

表1 不同序列診斷早期RA結果

表2 不同序列診斷早期RA效能

表3 不同序列RA早期病變檢出率n(%)

圖1 T1WI序列顯示月骨可見斑點狀低信號，邊緣部分關節(jié)軟骨未見明確顯示、未見增厚滑膜；圖2 同位患者的T2WI序列圖像顯示，上述病灶隱約顯示，未見滑膜增厚；圖3-4 3D-WATS序列顯示三角骨骨侵蝕、月骨骨髓水腫、尺腕部滑膜增厚、關節(jié)軟骨及軟骨下骨破壞。

本研究結果顯示，3D-WATS序列、多序列MRI診斷早期RA檢查靈敏度、特異度及準確率均高于常規(guī)序列。同時，在3D-WATS序列和多序列對比中，本研究發(fā)現，多序列診斷早期RA的特異度、準確率及陰性陽性預測值均略高于3DWATS，但兩者間差異未達統(tǒng)計學意義。這說明多序列MRI聯合檢查不能顯著提高早期MRI的診斷效能，MRI 3D-WATS序列是診斷早期RA較理想的手段。本研究還發(fā)現，常規(guī)序列、3D-WATS及多序列的關節(jié)積液、肌腱腱鞘炎、骨侵蝕檢出率對比，差異無統(tǒng)計學意義；但3D-WATS及多序列的關節(jié)滑膜炎檢出率更高。相關研究指出，早期RA主要表現為滑膜的炎癥[10]，提示3D-WATS及多序列MRI在早期診斷RA中更有優(yōu)勢。

MRI掃描序列若不加脂肪抑制易因軟骨與骨髓腔內的脂肪而在二者分界區(qū)間產生偽影，影響軟骨病變判斷的準確性。同時，二維掃描技術通常會伴有部分容積效應產生[11]，影響關節(jié)軟骨顯影。3D-WATS是基于水激勵技術，使用二項式的脈沖對脂肪進行抑制，有利于減少軟骨分界線間的偽影；3D-WATS序列中關節(jié)軟骨呈高信號，骨髓和關節(jié)液呈低信號，肌肉為中等信號，這種對比度有利于顯示軟骨病變，使3DWATS作為三維掃描序列減少容積效應對軟骨成像的影響[12]。另外，3D-WATS是應用頻率和空間二項脈沖進行脂肪抑制，具有短TR、短TE效應，顯示軟骨清晰，對磁場變化不敏感，具有抑脂效果良好且掃描速度快的優(yōu)點。

綜上所述，MRI常規(guī)序列與3D-WATS均可作為早期RA手關節(jié)病變的診斷方法，但3D-WATS序列診斷效能明顯提高，且在RA滑膜炎檢出中更有優(yōu)勢。