劉傳輝，韋寶石，邱慶明，陳 浩，付 綱

（1. 武警貴州總隊醫(yī)院，貴州 貴陽 550005；2. 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部第925 醫(yī)院，貴州 貴陽 553009）

外科手術(shù)是治療消化道惡性腫瘤的首選方法，但破壞了胃腸道正常解剖結(jié)構(gòu)，并影響其功能，同時外科手術(shù)創(chuàng)傷極大，預(yù)后欠佳[1-2]。經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）是經(jīng)內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)發(fā)展形成的新的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，可有效剝離完整病變部位，并提供準確病理診斷資料[3]。ESD 具有創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。但腸道ESD 作為有創(chuàng)手術(shù)，操作難度高，手術(shù)時間較長，術(shù)中操作及麻醉藥物往往會刺激機體交感神經(jīng)興奮，機體發(fā)生不同程度應(yīng)激反應(yīng)，從而引起血流動力學(xué)波動[4]。術(shù)中良好的麻醉可保證手術(shù)的順利進行，同時還可最大限度減輕機體各類刺激[5-6]。丙泊酚為臨床常用靜脈麻醉藥物，廣泛用于腸道手術(shù)，但鎮(zhèn)痛效果較差，常與其他麻醉藥物聯(lián)用[7]。納布啡為阿片受體激動拮抗藥，鎮(zhèn)痛效果確切，且對呼吸的抑制作用較小[8]。本研究中探討了納布啡聯(lián)合丙泊酚對行腸道ESD 患者血流動力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準：具備手術(shù)指征，擬行腸道ESD；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；無麻醉藥物過敏史；手術(shù)操作由同一組醫(yī)師完成。本研究經(jīng)武警貴州總隊醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準：凝血功能障礙；心、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙；精神疾病，無法配合完成研究。

病例選擇與分組：選取武警貴州總隊醫(yī)院2016 年10 月至2019 年3 月收治擬行腸道ESD 的患者105 例，按隨機數(shù)字表法分為對照組（52 例）和研究組（53 例）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均常規(guī)禁飲、禁食8 h，入室后開放上肢靜脈通路，連接常規(guī)心電設(shè)備，監(jiān)測心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）等。對照組患者取左側(cè)臥位，緩慢靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20054256，規(guī)格為每瓶按C22H30N2O2S 計5 mL ∶250 μg）0.05 μg／kg，注射60 s；5 min 后持續(xù)靜脈泵注丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20133360，規(guī)格為每瓶50 mL ∶500 mg），泵注速率為2 mg／（kg·h），直至患者睫毛反射消失完全入睡后實施腸道ESD 手術(shù)。研究組患者取左側(cè)臥位，靜脈注射鹽酸納布啡注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字H20130127，規(guī)格為每支2 mL ∶20 mg）0.1 mg／kg，注射60 s；5 min 后持續(xù)靜脈泵注丙泊酚乳狀注射液，泵注速率為2 mg／（kg·h），直至患者睫毛反射消失完全入睡后實施腸道ESD。手術(shù)過程中若患者出現(xiàn)痛苦表情或體動反應(yīng)，可適量追加丙泊酚乳狀注射液以維持麻醉。若出現(xiàn)SpO2＜90%或呼吸頻率（RR） ＜6 次／ 分等呼吸抑制現(xiàn)象時，可予面罩吸氧、呼吸囊加壓等輔助通氣。若患者血壓低于基礎(chǔ)血壓的30%時，可靜脈注射麻黃堿以升壓。若患者HR＜60 次／分時，則予0.5 mg 阿托品。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者麻醉前5 min（T1）、麻醉開始（T2）、手術(shù)開始5 min（T3）、手術(shù)開始30 min（T4）、術(shù)畢拔管（T5）的HR，MAP，SpO2；于各時間點抽取患者肘靜脈血3 mL，2 900 r／min 離心12 min，分離血清。以熒光法檢測血清中去甲腎上腺素（NE）水平，采用放射免疫法檢測血清中皮質(zhì)醇（Cor）水平，試劑盒均購自南京建成生物科技有限公司，嚴格按說明書操作。記錄丙泊酚用量、完全蘇醒時間、麻醉喚醒時間及術(shù)后疼痛程度，術(shù)后疼痛程度采用視覺模擬評分（VAS）法[9]判定，分數(shù)為0 ～10 分，分數(shù)越高疼痛程度越嚴重。觀察患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表2 至表5。

表2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較（ ± s）

表2 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較（ ± s）

注：與本組T1 時間點比較，a P ＜0.05；與對照組同時點比較，b P ＜0.05。表3 同。

組別對照組（n ＝52）時間點T1 T2 T3 T4 T5研究組（n ＝53）T1 T2 T3 T4 T5 HR（次／分）85.65 ±9.17 80.81 ±11.26a 76.22 ±12.29a 74.79 ±9.27a 82.75 ±10.22 85.57 ±10.17 80.92 ±12.27a 76.36 ±11.28a 74.88 ±12.26a 82.82 ±12.13 MAP（mmHg）84.65 ±8.72 78.91 ±6.58a 74.04 ±8.35a 72.15 ±9.46a 81.52 ±10.74 84.61 ±9.69 78.99 ±6.44a 74.27 ±8.54a 72.28 ±9.32a 81.74 ±10.59 SpO2（%）99.87 ±2.34 96.02 ±1.23a 96.19 ±1.51a 96.25 ±1.87a 99.43 ±1.65 99.85 ±1.33 98.37 ±1.73ab 98.46 ±1.71ab 98.51 ±1.29ab 99.64 ±0.96

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（ ± s）

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（ ± s）

組別對照組（n ＝52）研究組（n ＝53）時間點T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 NE（ng／L）182.66±10.18 226.21±14.22a 252.69±15.23a 278.33±14.28a 290.71±16.13a 181.83±15.38 208.04±12.16ab 225.93±11.19ab 244.05±10.89ab 262.97±14.56ab Cor（μg／L）314.64 ±39.76 429.27 ±47.69a 458.17 ±44.56a 510.11 ±52.52a 535.07 ±51.65a 315.35 ±36.57 372.14 ±39.56ab 401.61 ±47.76ab 452.28 ±39.17ab 480.15 ±36.72ab

表4 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（ ± s）

表4 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較（ ± s）

組別對照組（n ＝52）研究組（n ＝53）t 值P 值丙泊酚用量（mg）338.94±13.42 330.31±11.58 3.530 0.001完全蘇醒時間（min）10.24±1.13 10.17±1.43 0.278 0.782麻醉喚醒時間（min）3.58±0.35 3.55±0.46 0.376 0.708 VAS 評分（分）3.32±0.51 3.01±0.47 3.240 0.002

表5 兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

ESD 作為微創(chuàng)手術(shù)，刺激小、效果確切，是治療腸道癌癥早期及癌前病變的重要方法[10]。但該類手術(shù)操作耗時長、技術(shù)難度高、手術(shù)器械繁雜，故對麻醉效果的要求也相對嚴格。丙泊酚是無痛胃腸鏡檢查中最常用的麻醉藥物，但對循環(huán)影響大，易抑制呼吸，加之鎮(zhèn)痛效果較弱，為適應(yīng)手術(shù)要求而不得不加大劑量，常致體動、呼吸抑制等不良反應(yīng)，嚴重者甚至影響手術(shù)操作[11]。陳海濤等[12]的研究顯示，羥考酮聯(lián)合丙泊酚用于無痛纖維結(jié)腸鏡檢查術(shù)，有利于手術(shù)的正常進行。華震等[13]的研究表明，丙泊酚聯(lián)合3 種阿片類藥物均可安全有效地用于老年患者結(jié)腸鏡檢查。可見，丙泊酚聯(lián)合阿片類藥物可用于無痛胃腸鏡治療。舒芬太尼雖屬強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，起效迅速，但同時也是特異性阿片受體激動劑，與丙泊酚復(fù)合麻醉可能會增加呼吸抑制發(fā)生風(fēng)險[14]。納布啡為阿片受體激動拮抗藥，具有激動-拮抗的雙重作用，既往研究證實其鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相近[15]。由于納布啡在國內(nèi)上市時間較短，其復(fù)合麻醉的安全性及有效性均需臨床進一步證實。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中血流動力學(xué)均存在一定波動，但研究組T2，T3，T4時間點的SpO2高于對照組，可見納布啡聯(lián)合丙泊酚應(yīng)用于腸道ESD，可在一定程度上減輕機體循環(huán)障礙，使用丙泊酚后，機體外周血管擴張，血管阻力降低，從而引起機體血流動力學(xué)波動。κ 受體主要分布在人脊髓后角膠狀質(zhì)及固有層，參與鎮(zhèn)痛和神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)等；而μ 受體主要分布于痛覺、呼吸等有關(guān)區(qū)域，參與腦干區(qū)域的呼吸中樞[16]。聯(lián)用納布啡后，納布啡可通過激動κ 受體發(fā)揮中樞鎮(zhèn)痛作用，還可通過拮抗μ 受體引發(fā)的呼吸抑制作用，改善機體SpO2[17]。藥物和手術(shù)的操作均可引起機體不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，適量的應(yīng)激反應(yīng)有利于機體恢復(fù)，但過度的應(yīng)激反應(yīng)會對機體造成損傷。本研究結(jié)果顯示，兩組患者不同時間點NE 及Cor 呈逐漸升高趨勢，研究組患者的升高趨勢明顯小于對照組，可見納布啡聯(lián)合丙泊酚可有效改善腸道ESD 患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，這主要是因為阿片類藥物可作用于應(yīng)激激素前體，或抑制垂體分泌腎上腺皮質(zhì)激素，從而減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，減少NE 及Cor 的大量分泌[18]。納布啡聯(lián)合丙泊酚麻醉還可有效減少丙泊酚用量，減少呼吸抑制、嗆咳、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生，鎮(zhèn)痛效果確切。

綜上所述，腸道ESD 術(shù)中麻醉選用納布啡聯(lián)合丙泊酚，可減輕對機體血流動力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)的影響，且能減少呼吸抑制、嗆咳、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。