龍浩,艾龍,卡米力江·烏斯曼,周錫慧

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院疼痛科，烏魯木齊 830002；2.69260部隊(duì)，烏魯木齊 830000)

退變性腰椎滑脫(degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS)是常見于50-60歲中老年人的腰椎退行性疾病，以椎間隙狹窄、腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變?cè)錾?、椎小關(guān)節(jié)間角度改變?yōu)樘卣?，患者臨床表現(xiàn)為慢性腰痛、乏力、小腿痛等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。DLS的發(fā)生原因尚不明確，可能是多因素作用結(jié)果。近年來，許多學(xué)者將研究重點(diǎn)集中于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度變化，有學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度變化是引起DLS發(fā)生的病因，而另有學(xué)者認(rèn)為，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度變化是DLS所致的重塑性改變[2,3]。本研究收集本院近2年的104例DLS患者臨床資料，以無脊柱滑脫及腰腿痛者為對(duì)照，分析DLS與患者體重指數(shù)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)L4-5單節(jié)段DLS；(2)椎體向前移位3 mm以上；(3)影像學(xué)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腰椎手術(shù)史者；(2)先天性或后天性脊柱側(cè)彎；(3)原發(fā)或繼發(fā)性脊柱腫瘤者；(4)腰椎峽部裂、腰椎骶化或骶椎腰化者。

1.2 一般資料

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取2017年2月～2019年2月期間本院收治的DLS患者104例為研究對(duì)象(DLS組)，男75例，女29例(已絕經(jīng)21例，未絕經(jīng)8例)，年齡42～76歲，平均(57.38±7.37)歲。另選取同期在本院體檢、年齡與性別相匹配的104例為對(duì)照組，排除及腰腿痛者、影像學(xué)資料不完整者，男72例，女32例(已絕經(jīng)22例，未絕經(jīng)10例)，年齡45～78歲，平均(59.04±7.65)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.3 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度及對(duì)稱性測(cè)量

患者取站立位，CT或X線正位、側(cè)位掃描后進(jìn)行三維重建，采用后處理工作軟件分析影像學(xué)圖片。以L4-5為例，以經(jīng)L5椎體后上緣、平行于L4椎體下位終板、通過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)中心的平面進(jìn)行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度測(cè)量。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度：雙側(cè)關(guān)節(jié)面前內(nèi)側(cè)點(diǎn)、后外側(cè)點(diǎn)連線與經(jīng)過椎體正中矢狀面直線間夾角度數(shù)，左側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度記作α，右側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度記作β，|α-β|>5°視為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角不對(duì)稱。見圖1。

圖1 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度測(cè)量A、B為椎體后緣，C、D為棘突正中矢狀線；a、c是雙側(cè)關(guān)節(jié)面后外側(cè)點(diǎn)，b、d是雙側(cè)關(guān)節(jié)面前內(nèi)側(cè)點(diǎn)，cd與CD間夾角為左側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角(α角)，ab與CD間夾角為右側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角(β角)。

1.4 腰椎滑脫程度

將下位椎體上緣平均分為4份，根據(jù)滑脫程度分為4度[4]，I度滑脫：椎體向前滑動(dòng)<椎體中部矢狀徑1/4；II度滑脫：椎體向前滑動(dòng)范圍在椎體中部矢狀徑1/4～2/4之間；III度滑脫：椎體向前滑動(dòng)范圍在椎體中部矢狀徑2/4～3/4之間；IV度滑脫：椎體向前滑動(dòng)范圍在>椎體中部矢狀徑3/4。

1.5 研究方法

對(duì)比兩組患者的各節(jié)段關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角相關(guān)指標(biāo)和體重指數(shù)的組間差異；進(jìn)行相關(guān)因素分析，以驗(yàn)證體重指數(shù)與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角是否為DLS發(fā)生的相關(guān)影響因素；對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角與腰椎滑脫程度的關(guān)系進(jìn)行相關(guān)性分析。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組體重指數(shù)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角比較

DLS組體重指數(shù)大于對(duì)照組，DLS組L3-4、L4-5及L5-S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角均小于對(duì)照組，更偏向于矢狀位，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組體重指數(shù)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角比較

2.2 兩組關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角不對(duì)稱比較

DLS組L4-5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角不對(duì)稱比例顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角不對(duì)稱比較[n(%)]

2.3 影響DLS的多因素分析

將體重指數(shù)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角不對(duì)稱等因素納入Logistic多因素回歸方程，結(jié)果顯示，體重指數(shù)、L4-5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角不對(duì)稱是影響DLS發(fā)生的獨(dú)立因素，見表3。

2.4 不同滑脫程度DLS者體重指數(shù)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角比較

不同滑脫程度組間L4-5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，L4-5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角：III度滑脫組

2.5 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角與DLS滑脫等級(jí)相關(guān)性分析

L4-5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角與DLS滑脫等級(jí)呈負(fù)相關(guān)(r=-0.408,P<0.05)，見表5。

表3 影響DLS的多因素分析

表4 不同滑脫程度DLS者體重指數(shù)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角比較

注：與I度滑脫組比較，1)P<0.05，與II度滑脫組比較，2)P<0.05

表5 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角與DLS滑脫等級(jí)相關(guān)性分析

3 討論

腰椎力學(xué)性質(zhì)極其復(fù)雜，是整個(gè)脊柱運(yùn)動(dòng)范圍和承擔(dān)負(fù)荷最大的部位。腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)屬于滑膜關(guān)節(jié)，由上位椎體下關(guān)節(jié)突、下位椎體上關(guān)節(jié)突構(gòu)成，前方椎間盤與兩側(cè)腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)形成三關(guān)節(jié)復(fù)合體，在脊柱運(yùn)動(dòng)、腰椎穩(wěn)定性維持上起到重要作用。力學(xué)上，腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)承載著壓縮、拉伸、扭轉(zhuǎn)、剪切等腰椎活動(dòng)產(chǎn)生的載荷[5,6]。

DLS主要發(fā)生于L4-5椎體，這是由于人處于站立位時(shí)，沿脊柱傳導(dǎo)的縱向荷載集中于L4-5椎體，下腰椎受到向前下方的剪切力、有向前下方滑移趨勢(shì)，而該剪切力可由椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、韌帶對(duì)抗，但因關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)彈性模量較大，承擔(dān)著較多剪切力[7,8]。有研究認(rèn)為，關(guān)節(jié)突角度變化是引起DLS發(fā)生的病因，但另有研究認(rèn)為，關(guān)節(jié)突角度變化是DLS的繼發(fā)性改變，是DLS進(jìn)展過程中的二次重塑結(jié)果[2,3]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，DLS組關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角均較小，更偏向于矢狀位，與許伏龍[9]等人研究結(jié)果一致。由于本研究中不僅L4-5椎體發(fā)生矢狀位改變，其鄰近節(jié)段L3-4和L5-S1的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角也出現(xiàn)矢狀位改變，說明這種矢狀位改變并非DLS的繼發(fā)性改變，而是引起DLS發(fā)生的形態(tài)學(xué)病因。本研究顯示，L4-5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角矢狀位改變是引起DLS發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且L4-5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度與滑脫程度呈負(fù)相關(guān)，即關(guān)節(jié)角越偏向矢狀位，滑脫越嚴(yán)重。分析原因，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角矢狀位改變?cè)絿?yán)重，腰椎向前滑移對(duì)抗力量越小，當(dāng)椎間盤退變、椎小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊的松弛等節(jié)段不穩(wěn)因素出現(xiàn)時(shí)，滑脫越容易發(fā)生。

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角不對(duì)稱是指同一節(jié)段兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)偏向矢狀面程度不相同。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角不對(duì)稱是人類腰椎關(guān)節(jié)突的正常改變，約10%～70%的正常人出現(xiàn)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角不對(duì)稱現(xiàn)象[10,11]。但關(guān)于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角不對(duì)稱的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。本研究根據(jù)張文志[12]等人研究中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度差值5°以上視作關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角不對(duì)稱，結(jié)果顯示DLS組L3-4、L4-5、L5-S1關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角不對(duì)稱發(fā)生率均高于對(duì)照組，但僅在L4-5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角不對(duì)稱發(fā)生率上存在顯著差異，所以筆者認(rèn)為關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角不對(duì)稱屬于正常人群關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)形態(tài)學(xué)先天性變化。

目前關(guān)于體重指數(shù)與DLS發(fā)生關(guān)系的研究較少，本研究結(jié)果顯示，DLS組體重指數(shù)顯著大于對(duì)照組，且體重指數(shù)升高是引起DLS發(fā)生的危險(xiǎn)因素，與高志祥[13]等人研究結(jié)果相反，該研究認(rèn)為體重指數(shù)越低者，雌激素水平相應(yīng)降低，從而更易出現(xiàn)椎間韌帶松弛，三關(guān)節(jié)復(fù)合體穩(wěn)定性受影響而發(fā)生DLS。本研究認(rèn)為隨著體重指數(shù)的增加，L4-5椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軸向負(fù)荷增加，易出現(xiàn)軀干前移位，增加DLS風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，本研究通過回顧性分析認(rèn)為，DLS患者體重指數(shù)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角不對(duì)稱與正常人存在差異，三者是引起DLS發(fā)生的獨(dú)立影響因素，且關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度矢狀位改變?cè)矫黠@，DLS滑脫程度越大。但對(duì)于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角較小的年輕人群，隨著年齡增長(zhǎng)，是否會(huì)發(fā)生DLS？本研究未長(zhǎng)期隨訪觀察。所以在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)角度改變是DLS病因?qū)W上的推斷尚缺乏說服力，還需進(jìn)一步深入研究。