沈菲菲，夏澤華，張雅明

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院柏氏肛腸科，上海 200021)

隨著人們生活習(xí)慣和生活方式的改變，在客觀和主觀因素的影響下，肛門疾病呈現(xiàn)易發(fā)和多發(fā)的趨勢(shì)。肛門疾病并不會(huì)對(duì)患者生命安全造成產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，但對(duì)患者生活質(zhì)量的影響較嚴(yán)重，并對(duì)患者生理及心理造成不同程度的不良影響。痔瘡是一種常見、多發(fā)的肛腸科疾病，其中混合痔的發(fā)病率最高[1]。目前，手術(shù)是痔瘡的主要治療方法。由于肛門直腸生理功能較復(fù)雜，組織解剖結(jié)構(gòu)特殊，術(shù)后疼痛成為最常見的術(shù)后并發(fā)癥[2]。以往臨床首選止痛藥物作為痔瘡手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛方式，鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量與鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間相關(guān)，鎮(zhèn)痛藥物使用劑量過大可導(dǎo)致頭暈、嘔吐等不良反應(yīng)[3]。因此，痔瘡患者圍手術(shù)期安全、有效、可行的鎮(zhèn)痛方法選擇成為痔瘡臨床治療的重要課題之一。針刺麻醉方法是安全、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便的麻醉方法，主要包括經(jīng)皮穴位電刺激、電針式、手針式，患者術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)生理干擾小[4]。經(jīng)皮穴位電刺激是一種物理治療與針刺治療相結(jié)合的療法，通過不對(duì)稱的雙向波形電流刺激穴位達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，可重復(fù)使用、鎮(zhèn)痛效果顯著、應(yīng)用范圍較廣。本研究旨在探討經(jīng)皮穴位電刺激在混合痔術(shù)后的鎮(zhèn)痛療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年11月至2018年11月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院柏氏肛腸科收治的90例經(jīng)外剝內(nèi)扎手術(shù)治療的混合痔患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將患者分為對(duì)照組和研究組，各45例。對(duì)照組男24例、女21例，年齡27～43歲，平均(34±4)歲；病程1～19年，平均(7.3±2.0)年；2個(gè)切口患者25例，3個(gè)切口患者20例。研究組男25例、女20例，年齡25～45歲，平均(34±4)歲；病程1～20年，平均(7.8±2.1)年；2個(gè)切口患者24例，3個(gè)切口患者21例。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診混合痔[5]；②采用混合痔外剝內(nèi)扎手術(shù)治療；③年齡25～45歲；④意識(shí)清醒，能夠配合完成各項(xiàng)檢測(cè)；⑤肛門功能和形態(tài)正常；⑥既往無肛門手術(shù)史；⑦心、腦、肝、腎等重要器官功能均正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在交流障礙患者；②對(duì)本研究使用藥物過敏、電極片過敏、過敏體質(zhì)者；③取穴部位皮膚有感染、破潰者；④術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥者；⑤有止痛藥濫用病史者；⑥伴嚴(yán)重慢性疾病者；⑦哺乳期、準(zhǔn)備妊娠、已妊娠女性；⑧合并腸道炎癥疾病者；⑨合并直腸膿腫、肛周膿腫、肛裂、息肉等其他肛門直腸疾病患者；⑩有精神、神經(jīng)疾病史者；合并惡性腫瘤、凝血障礙等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。

1.3方法 兩組患者按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)做術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)均由同一位手術(shù)醫(yī)師操作完成。完善相關(guān)術(shù)前檢查，術(shù)前給予甘油灌腸劑110 mL清潔灌腸，術(shù)前6 h禁食水。

對(duì)照組術(shù)后2 h采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale/score,VAS)評(píng)估患者疼痛程度，若VAS評(píng)分>4分給予口服洛索洛芬鈉片(吉林英聯(lián)生物制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20181101A，規(guī)格：60 mg)60 mg鎮(zhèn)痛，服藥2 h后再次評(píng)估患者疼痛程度，若仍疼痛劇烈，可再次給予口服洛索洛芬鈉片60 mg，洛索洛芬鈉片每日最大使用劑量不超過200 mg[6]。研究組采用經(jīng)皮穴位電刺激鎮(zhèn)痛，術(shù)后2 h給予白環(huán)俞穴經(jīng)皮穴位電刺激鎮(zhèn)痛，電極片貼于兩側(cè)白環(huán)俞穴，治療儀最大功率為300 mW，輸出幅度為-140～140 V，脈沖寬度30～200 μs，脈沖為不對(duì)稱的雙向脈沖，頻率為300 Hz，治療30 min，術(shù)后第1天開始，每日2次，每次30 min[7]。經(jīng)皮穴位電刺激的刺激強(qiáng)度為患者最大可耐受量，對(duì)于混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)后疼痛劇烈或首次經(jīng)皮穴位電刺激治療后疼痛減輕不明顯者，可再次重復(fù)1次經(jīng)皮電刺激鎮(zhèn)痛治療，治療強(qiáng)度不做任何調(diào)整[8]。研究組患者術(shù)后均未使用藥物鎮(zhèn)痛。

兩組患者均術(shù)后鎮(zhèn)痛治療7 d，術(shù)后鎮(zhèn)痛期間均未使用其他鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方式，術(shù)后2 h內(nèi)均禁食水，術(shù)后給予4 h低流量給氧，圍手術(shù)期護(hù)理按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行[9]。詳細(xì)記錄兩組治療情況(對(duì)照組藥物服用時(shí)間和劑量；研究組刺激強(qiáng)度和治療時(shí)間)。

1.4觀察指標(biāo) ①采用VAS評(píng)估術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d患者的疼痛情況[10]。10分：疼痛非常嚴(yán)重；7～9分：劇烈疼痛，無法忍受；4～6分：疼痛較明顯，影響睡眠；1～3分：隱痛，但可忍受；0分：無疼痛感。②記錄患者首次疼痛時(shí)間及疼痛消失時(shí)間。③記錄患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，如頭痛、頭暈、惡心嘔吐、局部感染疼痛、局部皮膚紅腫等。

1.5療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]擬定。無效：疼痛療效指數(shù)<25%；有效：25%≤疼痛療效指數(shù)<50%；顯效：50%≤疼痛療效指數(shù)<75%；治愈：疼痛療效指數(shù)≥75%?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者鎮(zhèn)痛效果比較 研究組術(shù)后鎮(zhèn)痛總有效率高于對(duì)照組[100.0%(45/45)比91.1%(41/45)](χ2=6.397，P=0.023)，研究組療效優(yōu)于對(duì)照組(Z=3.882，P=0.002)，見表1。

表1 兩組混合痔患者鎮(zhèn)痛效果比較 (例)

對(duì)照組：采用口服洛索洛芬鈉鎮(zhèn)痛；研究組：經(jīng)皮穴位電刺激鎮(zhèn)痛

2.2兩組患者術(shù)后疼痛情況比較 兩組術(shù)后1 d、3 d VAS評(píng)分較術(shù)前降低，研究組術(shù)后1 d、3 d VAS均低于對(duì)照組，兩組間、時(shí)點(diǎn)間、組間和時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。研究組首次疼痛時(shí)間晚于對(duì)照組[(8.8±1.6)h比(6.7±1.4)h](t=2.158，P=0.035)，疼痛消失時(shí)間早于對(duì)照組[(145.6±6.1)h比(184.8±5.0)h](t=2.021，P=0.036)。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后1d術(shù)后3d對(duì)照組456.76±1.055.59±1.363.82±0.97研究組456.74±1.114.63±1.222.89±1.08 組間F=22.761 P=0.001 時(shí)點(diǎn)間F=498.479 P<0.001 組間·時(shí)點(diǎn)間F=34.574 P=0.001

VAS：視覺模擬評(píng)分法；對(duì)照組：采用口服洛索洛芬鈉鎮(zhèn)痛；研究組：經(jīng)皮穴位電刺激鎮(zhèn)痛

2.3兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率比較 研究組頭痛頭暈、惡心嘔吐、肛門腫脹、尿潴留的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組混合痔患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

對(duì)照組：采用口服洛索洛芬鈉鎮(zhèn)痛；研究組：經(jīng)皮穴位電刺激鎮(zhèn)痛；a為校正χ2值

3 討 論

疼痛與神志活動(dòng)相關(guān)。中醫(yī)理論認(rèn)為，疼痛發(fā)展、發(fā)生變化的基礎(chǔ)是經(jīng)絡(luò)氣血不榮、不通，病機(jī)是不榮則痛，不通則痛，而疼痛產(chǎn)生的關(guān)鍵是心神對(duì)經(jīng)絡(luò)氣血病變的感應(yīng)；毒蟲咬傷、飲食不節(jié)、跌打損傷、內(nèi)傷七情、外感六淫等均會(huì)造成經(jīng)絡(luò)氣血病變而產(chǎn)生疼痛。研究顯示，混合痔的外痔部分由脊神經(jīng)支配，內(nèi)痔結(jié)扎和外痔剝離等手術(shù)操作對(duì)皮膚黏膜的刺激較大，導(dǎo)致肛管皮膚的機(jī)械性損傷，炎癥介質(zhì)(前列腺素、白三烯、組織胺、緩激肽等)產(chǎn)生，引起局部黏膜缺血壞死，直接刺激傷害感受器，產(chǎn)生持續(xù)疼痛感[12]。術(shù)后疼痛的主要病理基礎(chǔ)是致痛因子的釋放。與一般生理性疼痛不同，混合痔術(shù)后疼痛主要由組織損傷改變中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性導(dǎo)致，此外，外科切口對(duì)末梢神經(jīng)的機(jī)械性損傷也是引起疼痛的原因之一[13]。目前，混合痔術(shù)后疼痛的臨床對(duì)癥治療主要有減少傷害性刺激、提高機(jī)體痛閾、阻斷傷害性刺激傳導(dǎo)路徑。根據(jù)術(shù)后疼痛的傳導(dǎo)路徑阻斷傷害性刺激的傳導(dǎo)，達(dá)到緩解疼痛的治療目的[14]。此外，還有平衡鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、自控鎮(zhèn)痛、局部注射長(zhǎng)效止痛劑、口服或肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物等混合痔術(shù)后疼痛治療方法[15]。

口服鎮(zhèn)痛藥物具有使用安全、服用方便的優(yōu)點(diǎn)，但對(duì)術(shù)后中度以上疼痛的鎮(zhèn)痛效果欠佳[16]。經(jīng)皮穴位電刺激將經(jīng)皮電刺激療法與穴位電針療法相結(jié)合，不僅可減少鎮(zhèn)痛藥物的服用劑量，還可明顯緩解術(shù)后疼痛，具有可重復(fù)使用、可自控、無創(chuàng)性、無毒性的優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)皮電刺激治療儀的治療強(qiáng)度適宜，不引起肌肉收縮，患者治療舒適感較好。經(jīng)皮電刺激治療儀的治療頻率為2～160 Hz，脈沖為9～350 μs，常用波形有不對(duì)稱雙向脈沖、單向方波、對(duì)稱雙向脈沖、被單向方波調(diào)制的中頻或高頻電流、對(duì)稱雙向方波，其中不對(duì)稱雙向脈沖有利于提高患者的舒適感。

研究證實(shí)，穴位針刺可促進(jìn)組織修復(fù)，提高機(jī)體抵抗力，調(diào)整組織器官、血液成分，防御免疫的作用，具有顯著的抗炎作用[17]。經(jīng)皮穴位電刺激通過對(duì)相應(yīng)穴位進(jìn)行不對(duì)稱雙向脈沖電流刺激發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[18]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者疼痛程度均有所下降，但研究組下降幅度大于對(duì)照組，且研究組術(shù)后1 d、3 d的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，且研究組術(shù)后首次疼痛時(shí)間晚于對(duì)照組，疼痛消失時(shí)間早于對(duì)照組，表明經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)混合痔術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛作用更顯著，可有效緩解混合痔患者的術(shù)后疼痛。此外，研究組頭痛頭暈、惡心嘔吐、肛門腫脹、尿潴留的發(fā)生率低于對(duì)照組，表明經(jīng)皮穴位電刺激可明顯緩解混合痔患者的術(shù)后疼痛，提高患者鎮(zhèn)痛療效，并減少術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)皮穴位電刺激在治療混合痔患者術(shù)后疼痛方面效果顯著，可減少藥物不良反應(yīng)，是混合痔術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效方法。