吳 姍 燕華玲

青海大學(xué)附屬醫(yī)院，青海，810000

臨床資料患者，男，80歲。手足反復(fù)起疹伴瘙癢、疼痛4年，加重1年?；颊哂?年前出現(xiàn)雙足彌漫性角化、皸裂，伴瘙癢、疼痛，逐漸出現(xiàn)糜爛、滲液，干燥后脫屑。隨后雙脛前出現(xiàn)片狀分布的暗紅色斑片，伴脫屑、瘙癢。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予以“水楊酸軟膏”外用療效欠佳。1年前原有皮疹面積增大并延及雙手，雙足疼痛加劇，影響行走。軀干出現(xiàn)雙脛前類似皮疹，腹部及后腰部出現(xiàn)較密集分布的類圓形色素減退斑，于2019年5月20日就診于我科。既往體健，否認(rèn)有系統(tǒng)性疾病、腫瘤病史及類似疾病家族史。

體格檢查：一般情況良好，雙側(cè)腹股溝、頸部、鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)可捫及腫大，余查體未見明顯異常。皮膚科檢查：腹部及后腰部較密集分布類圓形色素減退斑，表面干燥，覆蓋白色鱗屑。雙足以足跟部為主彌漫性角化增厚，其上見深淺長(zhǎng)短不一的條狀裂隙，伴糜爛及少量滲出。軀干、雙側(cè)脛前對(duì)稱性分布不規(guī)則暗紅色斑片，表面有小片狀白色鱗屑。雙手以手掌為主彌漫性潮紅，伴少量鱗屑，右手拇指、食指、左手拇指指甲肥厚、變形呈污黃色(圖1)。輔助檢查：血常規(guī)、生化、血沉、風(fēng)濕免疫組套、結(jié)核抗體、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋、腫瘤十三項(xiàng)等未見明顯異常，外周血涂片未見異常淋巴細(xì)胞。全身淺表淋巴結(jié)彩超示：雙側(cè)腹股溝、頸部、鎖骨上、腋窩淋巴結(jié)腫大。胸部、腹部、頭顱CT、腹部彩超、甲狀腺彩超未見明顯異常。Wood燈檢查(腹部及后腰部白斑)：呈瓷白色熒光。組織病理學(xué)檢查：左側(cè)脛前、腰部紅斑、右手腕部皮損病理組織學(xué)檢查結(jié)果基本相同，角化亢進(jìn)，角化不全，棘層增生，表皮內(nèi)可見散在及灶狀浸潤(rùn)的淋巴樣細(xì)胞，部分基底細(xì)胞液化，真皮淺層血管周圍灶狀淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2)。右手腕部皮損免疫組化：CD3(較多細(xì)胞+)、CD4(較多T細(xì)胞+)、CD5(表達(dá)缺失)、CD7(較多細(xì)胞+)、CD8(較少T細(xì)胞+)、CD20(散在少許細(xì)胞+)、Ki67(10%+)(圖3)。腹股溝淋巴結(jié)穿刺活檢：考慮淋巴結(jié)反應(yīng)性改變。

診斷：蕈樣肉芽腫(mycosis fungoides，MF)。紅斑期經(jīng)典型MF(脛前及軀干類圓形紅斑)、掌趾型MF(足跟及手掌彌漫性紅斑及增厚性斑塊)及可疑色素減退型MF(腹部及后腰部類圓形色素減退斑)。

討論蕈樣肉芽腫是起源于記憶性輔助性T細(xì)胞的低度惡性皮膚T細(xì)胞淋巴瘤，其皮疹往往具有多

圖1 1a～1d：軀干對(duì)稱性分布的不規(guī)則暗紅色斑片；腹部及后腰部、雙側(cè)脛前較密集分布類圓形色素減退斑；1e、1f：雙手掌彌漫性潮紅，右手拇指、食指、左手拇指指甲肥厚、變形；1g：雙足以足跟部為著彌漫性角化增厚，其上見深淺長(zhǎng)短不一的條狀裂隙

圖2 2a～2c：表皮內(nèi)親表皮現(xiàn)象，部分細(xì)胞核周圍有空暈，可見不典型Pautrier微膿腫，部分基底細(xì)胞液化變性，真皮淺層血管周圍灶狀淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)(2a、2b：HE，×100；2c：HE，×200)

形性。經(jīng)典型MF最早由Alibert-Bazi提出，其臨床上分為紅斑期、斑塊期、腫瘤期。但臨床MF患者皮疹形態(tài)往往與Alibert-Bazi首先提出的經(jīng)典型MF不同，有學(xué)者將其它異于經(jīng)典型皮疹表現(xiàn)的MF類型稱為非經(jīng)典MF ，包括紅皮病型、毛囊型、汗腺型、水皰/大皰型、肉芽腫型、皮膚異色型、色素沉著和色素減退型、單一損害型、掌跖型、角化過度/疣狀型、增殖/乳頭瘤型、魚鱗病樣型、色素性紫癜樣型、膿皰型和黏膜型MF[1]。同一患者身上同時(shí)呈現(xiàn)多種皮疹表現(xiàn)的患者在國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道，該患者同時(shí)具有該病的多種表現(xiàn)，具有較大臨床參考價(jià)值。

MF因皮疹形態(tài)多樣，早期臨床表現(xiàn)常常與很多良性皮膚病相似，診斷主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)和組織學(xué)特征。該患者以掌趾病變?yōu)槭装l(fā)癥狀， Resnik等[2]在收集的722例MF病例中只發(fā)現(xiàn)了4例病變僅限于肢端區(qū)域，從而最早提出掌趾型MF(MFPP)。MFPP因臨床上較少見，常易被誤診手足部濕疹、肢端銀屑病、掌趾皮炎、掌趾角化病等，直至組織病理學(xué)和免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示蕈樣肉芽腫[3,4]。結(jié)合該患者診治經(jīng)過，臨床上各種難治性獲得性掌趾疾病均應(yīng)行病理組織檢查以排除蕈樣肉芽腫診斷。該患者雙脛前及腹部對(duì)稱性分布的不規(guī)則暗紅色斑片考慮為經(jīng)典型MF紅斑期改變。因腹部色素減退斑出現(xiàn)時(shí)間是繼掌趾病變之后，因此應(yīng)高度懷疑色素減退型MF。色素減退型MF是年輕患者中最常見的非典型蕈樣肉芽腫類型，Virmani等[5]的研究中，74例年齡小于30歲的MF患者中，色素減退型MF最多，占36.5%。Boulos等[6]也有類似研究。臨床表現(xiàn)易與白癜風(fēng)、白色糠疹、慢性苔蘚樣糠疹、炎癥后色素減退癥等良性皮膚病相混淆。本例患者因前期臨床認(rèn)識(shí)不足，誤診為白癜風(fēng)，后期患者拒絕再次行組織病理檢查故無法明確診斷。MF治療的目標(biāo)是最大限度地降低并發(fā)癥和延緩疾病進(jìn)展。早期MF(IA-IIA)的治療應(yīng)根據(jù)患者病情制定相應(yīng)的治療方案，主要為皮膚靶向治療(SDTs)改善患者瘙癢、疼痛等臨床癥狀。包括局部使用潤(rùn)膚霜、糖皮質(zhì)激素、氮芥、卡莫司汀、維A酸制劑等，或光化學(xué)療法(PUVA)、紫外線療法(UVB)、光動(dòng)力療法(PDT)、308準(zhǔn)分子激光和放射療法(局部或全身皮膚電子束照射療法)等[7]。進(jìn)展期(IIB-IVB)的治療主要為延緩疾病進(jìn)展提高生存率，通常為與SDTs聯(lián)合的系統(tǒng)性治療，包括維A酸類藥物、干擾素-α、化療、靶向免疫治療、體外光化學(xué)療法、造血干細(xì)胞移植等[8,9]。根據(jù)2016年修訂版世界衛(wèi)生組織蕈樣肉芽腫TNMB分類標(biāo)準(zhǔn)[10]，該患者臨床分期處于IIA期，治療上予以抗組胺藥物口服、糖皮質(zhì)激素藥膏外用、窄譜中波紫外線照射，療效欠佳，長(zhǎng)期隨診。

圖3 3a～3c：CD3、CD4、CD7在表皮層及真皮淺層較多細(xì)胞表達(dá)陽性(SP，×100) ；3d、3e: CD8、CD20散在少量表達(dá)(SP，×100) ；3f：Ki67表達(dá)比例10%；CD5表達(dá)缺失(SP，×100)