單側(cè)椎弓根旁入路經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療重度椎體壓縮骨折42例*

羅同青 胡朝暉 謝湘濤

(廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院脊柱外科，柳州 545006)

對(duì)于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)可以快速顯著緩解疼痛，安全有效，易被接受。輕中度壓縮骨折穿刺容易，并發(fā)癥少。重度壓縮骨折指椎體壓縮>2/3[1]，經(jīng)椎弓根入路行PVP技術(shù)要求高[1～5]，且骨水泥滲漏與椎體壓縮程度相關(guān)[5]。單側(cè)椎弓根旁入路不經(jīng)椎弓根，不受椎弓根解剖結(jié)構(gòu)的影響，相對(duì)不受壓縮程度的影響，單側(cè)穿刺能滿足重度壓縮骨折的穿刺要求，是相對(duì)無(wú)血管無(wú)神經(jīng)的穿刺入路[6]，因而成為重度椎體壓縮骨折更好的選擇。2017年1月～2018年12月，我科在C臂X線機(jī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下行椎弓根旁入路PVP治療重度OVCF 42例，均獲得至少6個(gè)月隨訪，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組42例，男18例，女24例。年齡61～88歲，(69.3±3.6)歲。均有胸背或腰背部劇烈疼痛，翻身、站立、坐立困難，3例胸椎骨折伴肋間神經(jīng)痛，無(wú)脊髓受壓癥狀及體征。36例有輕微外傷史如行走時(shí)跌倒，6例咳嗽或起身等動(dòng)作較大出現(xiàn)骨折。骨折前均生活完全自理。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間3～189 d，中位數(shù)12.5 d。常規(guī)行X線、CT掃描重建及MRI檢查，明確椎體骨折部位、骨折壓縮程度、骨折類型、有無(wú)椎管內(nèi)侵占、椎體上下緣及前后壁有無(wú)破損、椎弓根發(fā)育：累及節(jié)段T61例，T72例，T82例，T93例，T107例，T118例，L17例，L26例，L34例，L42例；傷椎壓縮比<1/3，最少20%(圖1)[用椎體前緣高度表示椎體高度，椎體原高度=(上位椎體前緣高度+下位椎體前緣高度)/2，傷椎壓縮比=傷椎前緣高度/椎體原高度×100%]；骨折椎體無(wú)明顯椎管內(nèi)侵占；上終板破裂2例，椎體前緣破裂1例，椎體后壁破裂3例，合并囊性變9例。合并高血壓9例，高血壓和冠心病3例，糖尿病2例，糖尿病和冠心病3例，均口服藥物控制良好。均行雙能X線骨密度測(cè)定，診斷骨質(zhì)疏松(T值<-2.5SD)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷重度OVCF(傷椎壓縮比<1/3)，責(zé)任椎體明確，經(jīng)藥物等非手術(shù)治療無(wú)效，有手術(shù)指征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：椎體骨折伴脊髓神經(jīng)受壓表現(xiàn)；病理性骨折；脊柱感染；不能耐受手術(shù)或不可糾正的出血性疾病。

1.2 手術(shù)方法

俯臥位，胸腹部墊手術(shù)軟墊(后凸畸形較重者可改用折疊棉被)，調(diào)整患者及手術(shù)床位置、高低等，保證患者體位舒適以利于老年患者長(zhǎng)時(shí)間俯臥。術(shù)前術(shù)中盡量控制血壓，收縮壓不超過(guò)160 mm Hg。術(shù)前利用手術(shù)床折疊反曲利于壓縮椎體復(fù)位。監(jiān)測(cè)生命體征。調(diào)整C臂X線機(jī)，正位使患椎下位終板呈一線影(或椎弓根外下穿刺則保證下終板成一線影，椎弓根外上穿刺則保證上終板成一線影)，同時(shí)雙側(cè)椎弓根與棘突等距；側(cè)位顯示終板、椎弓根上下緣呈一線影(或椎弓根外下穿刺則保證下終板成一線影，椎弓根外上穿刺則保證上終板成一線影)。盡量選擇壓縮程度較輕的一側(cè)穿刺。局麻，術(shù)前常規(guī)肌內(nèi)注射氯諾昔康8 mg，必要時(shí)肌內(nèi)注射哌替啶50 mg。棘突旁開(kāi)4～6 cm，定位皮膚穿刺點(diǎn)，用1%利多卡因5～10 ml局麻浸潤(rùn)直至骨膜，棘突旁開(kāi)4～6 cm，外展30°～45°，正位透視穿刺針位于椎弓根外側(cè)、椎弓根外上或椎弓根外下，沿椎弓根方向使其能達(dá)到中線即棘突(圖2～4)，固定穿刺針。改側(cè)位，調(diào)整穿刺針冠狀面頭傾或尾傾，保證穿刺針尖能達(dá)到椎體中線附近或骨折線附近，前后方向能達(dá)椎體中前1/5～1/3處，拔出針芯(圖4)。按骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate,PMMA)(德國(guó)Heraeus)粉液比1∶1配制骨水泥，抽10 ml裝入加壓器，輕推加壓器至骨水泥少量通過(guò)穿刺通道進(jìn)入椎體，待骨水泥成絲期開(kāi)始逐漸加壓注射入椎體，C臂X線機(jī)正側(cè)位透視監(jiān)測(cè)骨水泥進(jìn)入椎體情況，有無(wú)滲漏及是否過(guò)中線等，骨水泥達(dá)到椎體中后1/3可停止注射，以防漏入椎管(圖5)。術(shù)中監(jiān)測(cè)雙下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況(囑患者活動(dòng)下肢遠(yuǎn)端及詢問(wèn)雙下肢有無(wú)感覺(jué)異常)。2～5 min后取下加壓器及注射器，插入針芯，多次旋轉(zhuǎn)穿刺針避免拔出困難，而后拔出，無(wú)菌敷料覆蓋。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后2 h絕對(duì)臥床休息，24 h內(nèi)床上活動(dòng)，常規(guī)復(fù)查X線或CT檢查了解骨水泥填充情況及有無(wú)滲漏等，術(shù)后24 h后下床活動(dòng)，并行胸腰背肌功能鍛煉。術(shù)后第1天拍攝正側(cè)位X線片觀察椎體骨水泥充填情況。按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療終生(利塞膦酸鈉35 mg每周1次，阿法骨化醇片0.5 μg每日1次)。定期隨訪復(fù)查骨密度及胸腰椎X線片。

1.4 臨床及影像學(xué)評(píng)估

記錄術(shù)中出血量、注入骨水泥的量、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥，有無(wú)骨水泥滲漏。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)評(píng)估術(shù)前、術(shù)后1 d及末次隨訪疼痛程度。測(cè)量手術(shù)前后及末次隨訪后凸角(傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板直線延長(zhǎng)線的交角)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。手術(shù)前后VAS評(píng)分、椎體高度及后凸角比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，兩兩比較采用LSD法，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后情況

本組均采用單側(cè)椎弓根旁入路，順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間26～45 min，(29.5±7.2)min，術(shù)中出血<5 ml，骨水泥注射量1.5～3.5 ml，(2.40±0.58)ml，其中1例壓縮比僅為20%，僅注射1.5 ml，其余骨水泥注射量均>2.0 ml。術(shù)中無(wú)血壓明顯下降及需治療干預(yù)的情況發(fā)生。無(wú)肺栓塞、神經(jīng)根及脊髓損傷等并發(fā)癥。術(shù)后1 d下地行走，1～3 d出院。

2.2 臨床評(píng)估

術(shù)后1天41例翻身、坐立及站立不受限制，平臥時(shí)無(wú)疼痛，翻身、坐立及站立酸脹痛；1例翻身、坐立及站立輕度受限，平臥及翻身、坐立及站立酸脹痛。隨訪6～12個(gè)月，(10.8±0.7)月，6例無(wú)疼痛，VAS評(píng)分0分，36例稍有酸脹痛，翻身、坐立及站立均不受限制。術(shù)后1天、末次隨訪VAS均較術(shù)前明顯降低(P=0.000)，且末次隨訪VAS也明顯低于術(shù)后1天(P=0.000)(表1)。

2.3 影像學(xué)評(píng)價(jià)

術(shù)中正側(cè)位透視，穿刺針尖均達(dá)到或超過(guò)中線。術(shù)中透視、術(shù)后復(fù)查X線片或(和)CT均顯示骨水泥充填良好，分布均勻(圖6)，2例椎間隙滲漏，1例椎弓根外側(cè)椎體外穿刺點(diǎn)滲漏，總滲漏率7.1%，無(wú)椎管內(nèi)滲漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1天及末次隨訪Cobb角小于術(shù)前(P=0.000)，術(shù)后1天與末次隨訪Cobb角無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示T8椎體壓縮嚴(yán)重，相鄰上方椎體高25.11 mm，下方椎體高26.43 mm，傷椎5.14 mm，壓縮比：5.14/[(25.11+26.43)/2]=20% 圖2 胸椎(A)、腰椎(B)穿刺路徑示意圖：a點(diǎn)為椎體前1/4，ab線為椎體中線，ac為穿刺路徑最內(nèi)側(cè)緣，ad為椎弓根旁入路內(nèi)側(cè)緣，ae為穿刺路徑最外側(cè)緣，ae至ad為椎弓根旁入路穿刺區(qū)域，胸、腰椎∠cab約20°，∠dab約30°，∠eab約45° 圖3 定位穿刺方向，椎弓根外下穿刺入路 圖4 穿刺成功后注射骨水泥前 圖5 注射骨水泥后 圖6 術(shù)后第1天復(fù)查X線(A、B)和CT(C、D)示骨水泥充填良好，分布對(duì)稱，無(wú)外滲

表1 手術(shù)前后VAS、Cobb角比較(x±s，n=42)

3 討論

椎體成形術(shù)包括PVP及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)。輕、中度椎體壓縮骨折行椎體成形術(shù)技術(shù)成熟，療效滿意，安全可靠，而重度椎體壓縮骨折由于椎體壓縮程度大，椎體上下緣成角大，椎弓根入路穿刺難度大，技術(shù)要求高，骨水泥滲漏率高，被部分文獻(xiàn)定為相對(duì)禁忌，多數(shù)選擇保守治療。Nieuwenhuijse等[4]報(bào)道重度椎體壓縮骨折經(jīng)椎弓根入路行PVP骨水泥滲漏率高達(dá)91.9%(34/37椎)，滲漏的量平均達(dá)0.8 ml/椎(CT測(cè)量)，同期非重度椎體壓縮骨折的滲漏率為64.1%(25/39椎)，認(rèn)為PVP可緩解重度椎體壓縮骨折所致疼痛，但技術(shù)要求更高，且更多需對(duì)側(cè)二次穿刺。骨水泥滲漏與椎體骨壁裂口有明顯相關(guān)性，而椎體壓縮程度及低黏度骨水泥是骨水泥滲漏的強(qiáng)烈危險(xiǎn)因素[5]。PKP在恢復(fù)椎體高度方面有優(yōu)勢(shì)[1,3]，PVP治療重度椎體壓縮骨折在骨水泥滲漏及鄰近椎體繼發(fā)骨折方面有明確的優(yōu)勢(shì)[3,7]。因此，對(duì)于重度壓縮骨折的椎體成形術(shù)迫切需要改進(jìn)穿刺技術(shù)及手術(shù)方式，減少骨水泥滲漏。

常規(guī)椎體成形以椎弓根入路為主，單側(cè)椎弓根入路由于椎弓根外展角約15°限制，穿刺針不能充分外展達(dá)到椎體中線前中1/3～1/4(可為1/5～1/3)(圖2A、B中的a點(diǎn))即靶點(diǎn)，導(dǎo)致骨水泥分布不對(duì)稱，易導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)繼發(fā)椎體對(duì)側(cè)壓縮變形[8,9]。增加穿刺深度易穿破椎體前緣皮質(zhì)，增加外展角度易穿破椎弓根內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，均可能導(dǎo)致骨水泥滲漏。因此，大部分學(xué)者采用雙側(cè)椎弓根入路注入骨水泥，分布相對(duì)對(duì)稱，但較單側(cè)入路醫(yī)療費(fèi)用增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，患者及術(shù)者的X線輻射量增加；其次，由于椎弓根頭尾傾角的限制，穿刺針不能很好地向頭尾傾，對(duì)于椎體上下緣成角大(即楔形變大)的骨折，沿椎弓根方向穿刺容易穿破上終板，導(dǎo)致骨水泥滲漏。我們提出單側(cè)椎弓根旁入路，即從圖2A、B中eac的范圍穿刺比dac更容易達(dá)到靶點(diǎn)a點(diǎn)，不易穿破椎弓根內(nèi)壁，椎弓根旁入路不經(jīng)椎弓根，無(wú)椎弓根的解剖角度限制，外展角更大，頭尾傾更自由，甚至可平行終板穿刺。

椎弓根旁的概念來(lái)自胸椎椎弓根旁并延伸至腰椎椎弓根旁。Clerk-Lamalice等[10]對(duì)1例螺釘松動(dòng)引起的腰背痛利用椎弓根旁入路椎體成形加固椎弓根螺釘，效果良好。椎弓根旁入路是以椎弓根外緣為界，從椎弓根外側(cè)、外上或外下不通過(guò)椎弓根的穿刺入路，包括椎弓根外側(cè)入路、椎弓根外上及外下入路。外下入路如圖3A、B所示，通過(guò)椎弓根下緣及外緣交點(diǎn)的外側(cè)進(jìn)入椎體，穿刺針平行于椎體下終板；外上入路通過(guò)椎弓根上緣及外緣交點(diǎn)的外側(cè)進(jìn)入椎體，穿刺針平行于椎體上終板。通過(guò)椎弓根旁入路可在重度壓縮骨折椎體中線(術(shù)中側(cè)位透視椎體前后緣中點(diǎn)的連線)，所以穿刺相對(duì)不受椎體壓縮程度的影響。臨床上由于椎體壓縮程度較大，如重度壓縮骨折、椎體上下緣成角大即楔形變大、椎弓根內(nèi)壁破裂及變異等，以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、退行性側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等椎弓根顯示不清，可椎弓根旁入路完成穿刺，椎弓根顯示不清時(shí)可參考鄰近椎體的椎弓根連線做出椎弓根外緣連線，結(jié)合椎體上下緣的位置完成穿刺。

本研究結(jié)果表明，椎弓根旁入路行PVP治療重度椎體壓縮骨折療效良好，骨水泥滲漏率僅7.1%，且為椎間隙及椎體外側(cè)穿刺點(diǎn)滲漏，無(wú)椎管內(nèi)滲漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，技術(shù)難度不大，可重復(fù)性好。穿刺針進(jìn)入椎體后達(dá)到椎體前中1/4為靶點(diǎn)(可為1/5～1/3)及達(dá)到中線或過(guò)中線后，通過(guò)加壓器注射成絲期骨水泥，除傷椎高度僅為原高度20%的一例注射1.5 ml，其余41例為2.0～3.5 ml。Liebschner等[8]的研究表明，骨水泥注射量為椎體容積15%能恢復(fù)椎體剛度到骨折前水平。Kim等[11]的研究表明骨水泥注射量達(dá)到椎體體積的30%時(shí)椎體硬度從骨質(zhì)疏松狀態(tài)達(dá)到正常狀態(tài)(非骨質(zhì)疏松狀態(tài))，再增加骨水泥的量容易導(dǎo)致相鄰椎體繼發(fā)骨折。Sun等[12]的研究表明骨水泥注射最佳容積為19.78%，隨容積分?jǐn)?shù)的增加，骨水泥滲漏率明顯增加；而Nieuwenhuijse等[13]的研究提示最佳容積為24%。因此我們認(rèn)為骨水泥的量為椎體容積的15%～24%均可以接受，而重度椎體壓縮骨折椎體壓縮多，容積小，其骨水泥注射量相應(yīng)減少。

單側(cè)椎弓根旁入路皮膚穿刺點(diǎn)在棘突中線外側(cè)4～6 cm，較椎弓根入路(棘突中線外側(cè)3～4 cm)明顯靠外，椎弓根旁入路外展角度為30°～45°，較椎弓根入路(椎弓根外展約20°，圖2)大，外展角30°～45°且符合術(shù)前CT(圖2)測(cè)量結(jié)果。根據(jù)解剖學(xué)特點(diǎn)、手術(shù)要求、術(shù)前影像學(xué)結(jié)果及既往研究結(jié)果，本組均采用單側(cè)椎弓根旁入路，術(shù)前CT及MRI定位了解壓縮椎體椎弓根外展角度、有無(wú)變異等，穿刺時(shí)以橫突根部為骨性標(biāo)志感覺(jué)穿刺點(diǎn)的位置，在前后位X線監(jiān)視下穿刺針均達(dá)到或超出中線，側(cè)位透視穿刺針前緣達(dá)到前中1/5～1/3，為骨水泥充填提供了良好的基礎(chǔ)；術(shù)后復(fù)查X線或(和)CT均提示骨水泥充填良好、均勻，椎管內(nèi)及血管內(nèi)無(wú)滲漏。由于外展角較大，5個(gè)椎體甚至超過(guò)中線，術(shù)中待對(duì)側(cè)骨水泥充填良好后退穿刺針在同側(cè)繼續(xù)注入0.5～1.0 ml骨水泥。2例椎間隙滲漏，術(shù)前MR示傷椎下終板破裂；1例椎弓根外側(cè)椎體外滲漏，術(shù)后復(fù)查CT提示穿刺點(diǎn)滲漏。術(shù)后疼痛基本緩解，術(shù)后第1天可下地行走，1～3 d出院，術(shù)后及末次隨訪VAS評(píng)分較術(shù)前明顯下降(P=0.000)，術(shù)后第1天及末次隨訪Cobb角較術(shù)前減小，考慮與部分囊性變及術(shù)中俯臥體位復(fù)位有關(guān)，骨水泥填充后傷椎高度有所恢復(fù)。

結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究及本組體會(huì)，椎弓根旁入路有以下優(yōu)點(diǎn)：①不受椎弓根形態(tài)、相對(duì)不受椎體壓縮程度及楔形變的影響，可選擇最好的外展及頭尾傾角度；②減少通過(guò)骨道的距離，減輕術(shù)中穿刺所致疼痛，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中透視次數(shù)，尤其穿刺過(guò)程中可明顯感受到胸腰椎橫突和肋骨的骨性解剖標(biāo)志，給術(shù)者提供信心；③由于穿刺點(diǎn)在椎弓根的外側(cè)、外上或外下，不受椎弓根方向即外展及頭尾傾角的影響，可保證單側(cè)穿刺達(dá)到椎體中線前中1/5～1/3，甚至越過(guò)中線，保證椎體前后及左右骨水泥充填良好，分布均勻；④通過(guò)椎弓根旁入路注入適量(如本文提到的15%～24%傷椎容積)的骨水泥治療重度椎體壓縮骨折效果良好，骨水泥滲漏率低，重復(fù)性好。

總之，單側(cè)椎弓根旁入路行PVP治療不伴脊髓神經(jīng)癥狀的重度OVCF，術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)充分，包括MRI及CT、X線片，詳細(xì)了解椎體壓縮程度及楔形變程度，分析穿刺針前端能否到達(dá)椎體中線前中1/3～1/5而不突破上下終板，選擇合適的椎弓根旁入路，能有效快速解除骨折所致疼痛，并發(fā)癥少，手術(shù)安全，療效滿意。但本研究例數(shù)少，隨訪時(shí)間短，有待積累更多病例并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。