關(guān)鍵詞 供給側(cè)改革 機(jī)構(gòu)養(yǎng)老 資格評估審查制度 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分類分層制度 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度

基金項(xiàng)目：重慶市社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目《營利性養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展法律問題研究》（2014YBFX106），本文為階段性研究成果。

作者簡介：左菁，西南政法大學(xué)經(jīng)濟(jì)法學(xué)院副教授，法學(xué)博士，研究方向：社會(huì)保障法學(xué)。

中圖分類號(hào)：D920.4 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.03.015

一、研究緣起

一直以來，普遍的觀點(diǎn)認(rèn)為，我國機(jī)構(gòu)養(yǎng)老缺口巨大，因此改革的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是增量改革，即通過各種鼓勵(lì)性政策措施，刺激更多的社會(huì)力量進(jìn)入機(jī)構(gòu)養(yǎng)老領(lǐng)域，增加我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的床位數(shù)，力爭達(dá)到5‰的國際標(biāo)準(zhǔn)，滿足我國日益增長的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老需求。“促增量”的改革方向雖無可厚非，但同時(shí)也應(yīng)當(dāng)清醒地看到，我國機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展還存在更為嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性難題，即“供需錯(cuò)配”，換言之，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給與有效需求嚴(yán)重脫節(jié)，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老資源浪費(fèi)嚴(yán)重，“一床難求”與“床位空置”長期并存，結(jié)構(gòu)性矛盾突出。

2015年，習(xí)近平總書記與李克強(qiáng)總理先后提出中國應(yīng)當(dāng)大力推進(jìn)“供給側(cè)改革”，并將“供給側(cè)改革”確立為中央政府宏觀調(diào)控的重要政策手段。2017年，十九大報(bào)告將深化供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革作為新發(fā)展理念的重要組成部分加以詮釋。 “供給側(cè)改革”的出臺(tái)為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的制度變革提供了改革契機(jī)和理論指導(dǎo)。不難發(fā)現(xiàn)，“供給側(cè)改革”的重點(diǎn)在于“調(diào)結(jié)構(gòu)”，這與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的“存量改革”的方向高度契合。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的“存量改革”，亦可稱為“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革”，旨在通過制度手段的引導(dǎo)，提高供給結(jié)構(gòu)對需求結(jié)構(gòu)的適應(yīng)性，提高服務(wù)供給的質(zhì)量，減少無效供給，擴(kuò)大有效供給，變“供需錯(cuò)配”為“供需適配”，對現(xiàn)有機(jī)構(gòu)養(yǎng)老資源進(jìn)行優(yōu)化配置。

從我國機(jī)構(gòu)養(yǎng)老制度的發(fā)展進(jìn)程來看，2013年是一個(gè)轉(zhuǎn)折點(diǎn)，2013年之前有關(guān)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的法律、政策性文件寥寥無幾，而自2013年國務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》出臺(tái)之后，各部委頒布的相關(guān)文件呈“井噴”之勢，涉及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)劃、設(shè)立、管理、稅收優(yōu)惠、設(shè)施用地、人才培養(yǎng)、資金保障等各方面的規(guī)范性文件不下20項(xiàng)。但立法的數(shù)量并不等于立法的質(zhì)量，面對數(shù)量眾多的法律文件，不禁試問：為什么我國機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的結(jié)構(gòu)性矛盾一直持續(xù)存在？各項(xiàng)制度的制定者是否考慮到規(guī)則之間的連續(xù)性、系統(tǒng)性及規(guī)則本身的前瞻性？本文無意構(gòu)建機(jī)構(gòu)養(yǎng)老制度的大體系框架，但求以“供給側(cè)改革”為理論支點(diǎn)，以“一床難求”“床位空置”為探討基點(diǎn)，拋磚引玉，理性檢討我國機(jī)構(gòu)養(yǎng)老結(jié)構(gòu)性缺陷背后隱藏的制度短板，為解決機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的結(jié)構(gòu)性難題提供制度改革參考。

二、供給側(cè)改革與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老供給側(cè)改革

（一）“供給側(cè)改革”之經(jīng)濟(jì)學(xué)內(nèi)涵

從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度，“供給側(cè)”是與“需求側(cè)”相對應(yīng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)概念。相應(yīng)地，“供給側(cè)改革”是與凱恩斯經(jīng)濟(jì)學(xué)“需求側(cè)管理”相對應(yīng)的經(jīng)濟(jì)學(xué)主張。新供給經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為，應(yīng)在市場驅(qū)動(dòng)和政府推動(dòng)的“雙動(dòng)模式”下，通過“供給側(cè)改革”調(diào)整經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)資源要素的有效供給和最優(yōu)配置，化解經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的結(jié)構(gòu)性問題，從而破除供給抑制，提高總供給，最終達(dá)到供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革和需求側(cè)管理有效協(xié)同，并提升經(jīng)濟(jì)增長的質(zhì)量和數(shù)量。供給側(cè)改革的核心在于“結(jié)構(gòu)性調(diào)整”，即從提高供給質(zhì)量的角度出發(fā)，通過各種改革手段，調(diào)整不合理的供給結(jié)構(gòu)，矯正扭曲的要素配置，從而擴(kuò)大有效供給，使資源效用達(dá)到最優(yōu)化狀態(tài)。

（二）我國機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展存在的結(jié)構(gòu)性缺陷與現(xiàn)實(shí)問題

《老年人權(quán)益保障法》將社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系劃分為居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老是我國現(xiàn)階段主要的養(yǎng)老方式之一，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在養(yǎng)老領(lǐng)域發(fā)揮著不可替代的作用。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為專業(yè)化的服務(wù)組織，具備專業(yè)的設(shè)施設(shè)備和服務(wù)水平，能夠提供較高質(zhì)量的養(yǎng)老服務(wù)，特別是在滿足失能失智老人等弱勢老人群體的長期照護(hù)需求方面，其重要性更加突出。從民政部頒布的數(shù)據(jù)看，我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在2013年之前發(fā)展緩慢，從2010年到2013年底，各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的數(shù)量僅僅從39904個(gè)增長到42475個(gè)，而到2014年底，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的數(shù)量猛增至94110個(gè)，最新的數(shù)據(jù)顯示，截止2016年底，全國各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施共有140000個(gè)，比上年增長20.7 %。①然而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)量的迅速增長并不代表養(yǎng)老機(jī)構(gòu)走上了良性發(fā)展的道路，結(jié)構(gòu)性失衡的問題一直沒有得到有效解決，具體表現(xiàn)在“一床難求”與“床位空置”長期并存，進(jìn)一步導(dǎo)致了“住不進(jìn)、不愿住、住不起、不夠住”等各種現(xiàn)實(shí)性問題的產(chǎn)生。

（三）機(jī)構(gòu)養(yǎng)老供給側(cè)改革

對于我國機(jī)構(gòu)養(yǎng)老改革的必要性，學(xué)界不乏多維度的探討，但均未觸及機(jī)構(gòu)養(yǎng)老改革的深層次原因。前述所列舉的諸多現(xiàn)實(shí)問題從本質(zhì)上來看都是結(jié)構(gòu)性問題導(dǎo)致的，說到底是供給側(cè)方面的問題。最大的結(jié)構(gòu)性缺陷便是“供需錯(cuò)配”，即機(jī)構(gòu)養(yǎng)老需求與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老供給不對接，現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源配置不合理，資源浪費(fèi)嚴(yán)重，主要體現(xiàn)在“一床難求”與“床位空置”兩大結(jié)構(gòu)性難題并存。要改變我國機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)供給失衡、扭曲的局面，應(yīng)當(dāng)從調(diào)整供給結(jié)構(gòu)入手，進(jìn)行“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老供給側(cè)改革”，即以養(yǎng)老需求為導(dǎo)向，以制度調(diào)整為手段，改革養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)供給結(jié)構(gòu)，使現(xiàn)有養(yǎng)老資源在市場化的背景下進(jìn)行合理調(diào)整與使用，緩解目前存在的結(jié)構(gòu)性矛盾，從而保證機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的有效供給，實(shí)現(xiàn)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老資源的最優(yōu)配置。

三、我國機(jī)構(gòu)養(yǎng)老法律制度之理性檢討

客觀看待我國當(dāng)下機(jī)構(gòu)養(yǎng)老改革中的各種問題，需要對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老現(xiàn)行法律制度規(guī)定進(jìn)行全面審視和深刻反思。從1999年民政部首發(fā)《社會(huì)福利機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》至今，我國出臺(tái)的關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的各類法律、政策性文件多達(dá)二十幾項(xiàng)，涉及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)劃、設(shè)立、管理、稅收優(yōu)惠、設(shè)施用地、人才培養(yǎng)、資金保障等各方面，如2013國務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，2013年民政部《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可辦法》《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》，2014年國土資源部《養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施用地指導(dǎo)意見》，2015衛(wèi)生計(jì)生委、民政部等9部委《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》，2016年民政部及其他部委《關(guān)于金融支持養(yǎng)老服務(wù)業(yè)加快發(fā)展的指導(dǎo)意見》，2016國務(wù)院《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見》等。但遺憾的是，各項(xiàng)規(guī)定的執(zhí)行效果均不理想。實(shí)踐中“一床難求”和“床位空置”等結(jié)構(gòu)性難題的出現(xiàn)并非偶然，是我國在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老制度建設(shè)中理論研究與制度發(fā)展相對滯后的必然反映。本文意欲進(jìn)一步探討的問題是，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的結(jié)構(gòu)性缺陷可具體歸因于哪些法律問題呢？本文以 “一床難求”和“床位空置”兩大結(jié)構(gòu)性難題為探討基點(diǎn)，分別找尋其背后存在的制度原因，圖示如下：

（一）公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“一床難求”折射之法律問題

“一床難求”的本質(zhì)是服務(wù)對象錯(cuò)位。公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)從性質(zhì)上看屬于事業(yè)單位，工作人員擁有正式編制且待遇由財(cái)政撥付，養(yǎng)老設(shè)施設(shè)備完全由政府投資，同時(shí)享受政府的大量補(bǔ)貼。從公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)立初衷來看，主要是為了安置城市中的“三無”老人和農(nóng)村中的“五?！崩先?，其向社會(huì)提供的是純公共產(chǎn)品，即提供救助性、兜底性的基本養(yǎng)老服務(wù)，服務(wù)具有非競爭性和非排他性。隨著經(jīng)濟(jì)和社會(huì)條件的變化，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)出現(xiàn)床位閑置，再加上立法對收住社會(huì)養(yǎng)老人員資格沒有設(shè)置明確的限定條件，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)逐漸開始“收費(fèi)”接收自理老人。“由于歷史原因及相關(guān)制度的路徑依賴?yán)Ь?，?dāng)下我國公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)仍然同時(shí)供應(yīng)公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品兩種性質(zhì)的服務(wù)，且沒有有效的制度分清兩種服務(wù)的邊界，并由此導(dǎo)致當(dāng)下公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革的諸多問題”。②

（二）民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“床位空置”折射之法律問題

相對于公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的“一床難求”，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“床位空置”的結(jié)構(gòu)性問題更加突出。居高不下的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位空置率凸顯機(jī)構(gòu)養(yǎng)老存在嚴(yán)重的資源浪費(fèi)問題：一方面，政府通過各種鼓勵(lì)性政策，對養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的土地、財(cái)政投入日益增大，大力扶持社會(huì)力量進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，另一方面養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的相當(dāng)部分床位卻長期閑置，大量有需求的老人卻并沒有因此而能真正受惠。

四、我國機(jī)構(gòu)養(yǎng)老法律制度改革之路徑探討

（一）確立“弱勢老年群體優(yōu)先保障”的立法原則

老年人本屬弱勢群體，而“弱勢老年群體”指的是老年人中處于孤寡（包括失獨(dú)）、失能失智、高齡等不利狀況，而在社會(huì)上處于弱勢地位的老年人所組成的群體，即“弱勢中的弱勢群體”。這類老人由于缺乏親人照顧，同時(shí)身體狀況極度惡化需要得到來自國家和社會(huì)更多的關(guān)注與幫助。改革之道在于正本清源，回歸制度應(yīng)有的價(jià)值功能：最需要照顧人群的照料需求得到滿足，弱勢群體中的最弱勢人群的尊嚴(yán)得到維護(hù)，才是社會(huì)保障制度的最重大意義所在。鑒于此，我國養(yǎng)老法制領(lǐng)域確立“弱勢老年群體優(yōu)先保障”立法原則應(yīng)是題中之義。

然而審視我國的相關(guān)立法，不難發(fā)現(xiàn)，無論是《老年人權(quán)益保障法》《十三五規(guī)劃綱要》《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃》，還是民政部《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》雖然都有“政府投資興辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先保障經(jīng)濟(jì)困難的孤寡、失能、高齡等老年人的服務(wù)需求”的類似表達(dá)，但并未將其上升到弱勢老人權(quán)益及立法原則的高度，這也是實(shí)踐中導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在確定服務(wù)對象的時(shí)候容易出現(xiàn)錯(cuò)位和偏差的重要原因。筆者認(rèn)為，制度改革必須以清晰的價(jià)值理念為指導(dǎo)，以系統(tǒng)性和全局性的視角來重塑規(guī)則：

首先，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格恪守“公益屬性”原則。該類機(jī)構(gòu)是作為政府履行公共服務(wù)職能的機(jī)構(gòu)而設(shè)立的，最重要的職能應(yīng)當(dāng)是在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域起到“?；尽⒍档拙€”的作用，因此，服務(wù)對象應(yīng)主要限定為城市中的“三無老人”，農(nóng)村中的“五保老人”，以及生活不能自理的失能失智、孤寡獨(dú)居、高齡老人。

其次，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)貫徹優(yōu)先保障弱勢老年群體原則?？疾靽獾酿B(yǎng)老機(jī)構(gòu)，不難發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)國家的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要以提供護(hù)理服務(wù)為主，目標(biāo)人群主要是鰥寡孤獨(dú)、生活自理能力較差、缺乏家庭支持、需要長期照護(hù)的老人。而對于生活尚能自理，或者不能自理但有親屬照顧的老人，政府更傾向于倡導(dǎo)“居家養(yǎng)老”。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老在提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)方面具有優(yōu)勢，我國機(jī)構(gòu)養(yǎng)老資源有限，應(yīng)當(dāng)合理配置，充分發(fā)揮養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，讓社會(huì)上最需要得到照顧的老人獲得專業(yè)護(hù)理服務(wù)。為達(dá)成這一目標(biāo)，制度設(shè)計(jì)可以從以下兩個(gè)方面著力：第一，建立以需求為導(dǎo)向的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分類分級(jí)制度，據(jù)此設(shè)立專門的護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，包括針對半失能、全失能、癡呆老人的各類護(hù)養(yǎng)機(jī)構(gòu)，從而保證有照護(hù)需求的弱勢老年群體都能得到照料。第二，建立以照護(hù)程度為導(dǎo)向的“弱勢老人”機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼制度。照護(hù)程度越高，獲得的政府補(bǔ)貼也越優(yōu)厚，從而引導(dǎo)養(yǎng)老資源進(jìn)行合理配置，也能從供給方面充分保證提供弱勢老年群體需要的床位數(shù)量。

（二）建立公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住資格評估審查制度

如前所述，造成公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)對象錯(cuò)位的重要原因之一就是對老人的入住資格沒有設(shè)置明確的標(biāo)準(zhǔn)，入住門檻過低。雖然《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》第6條和《老年人權(quán)益保障法》第41條將要求優(yōu)先保障經(jīng)濟(jì)困難的孤寡、失能、高齡等老年人，但由于對服務(wù)對象的入住資格缺乏系統(tǒng)的評估審查制度，導(dǎo)致這一立法要求可操作性極低，實(shí)踐中 “高補(bǔ)貼、低定價(jià)”的制度設(shè)計(jì)更加劇了老年人對低價(jià)公共養(yǎng)老服務(wù)資源的競爭，促使公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“道德風(fēng)險(xiǎn)”的產(chǎn)生：個(gè)人健康狀況較好和生活自理能力較強(qiáng)的老人更容易在競爭中勝出，而最需要獲得照顧的失能、半失能及失智老年人卻因?yàn)樾枰恼樟戏?wù)等級(jí)更高，對護(hù)理人員要求更高，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)更大，在入住選擇過程中受到排擠，反而能極少能享受到由政府和社會(huì)提供的寶貴公共養(yǎng)老資源。這樣的做法使公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的福利性、公益性與救助性特征大打折扣。

從國家立法層面看，目前尚無具體法律規(guī)定，民政部僅在2013年《關(guān)于開展公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革試點(diǎn)工作的通知》中原則性提出“以老年人經(jīng)濟(jì)狀況和身體狀況評估為重點(diǎn)，建立健全養(yǎng)老服務(wù)評估制度”。然而地方立法發(fā)展迅速，北京市率先于2015年出臺(tái)《北京市公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住及評估管理辦法》，湖北省和廣州市也分別于2016年和2017年頒布《湖北省公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住評估管理暫行辦法》與《廣州市公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住評估輪候管理辦法》。但三地在保障對象劃定、“戶籍標(biāo)準(zhǔn)”采用、評估標(biāo)準(zhǔn)和程序方面規(guī)定均有較大差異，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住資格評估審查制度的建立在我國尚處于探索階段，還需進(jìn)一步的制度完善。

（三）健全養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分類分層機(jī)制

毋庸置疑，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)根據(jù)功能分層設(shè)置有助于合理分配養(yǎng)老資源，滿足不同老年人群養(yǎng)老需求，提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)競爭力，并能對各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行有針對性的評估與監(jiān)管。因此，世界各國均注重通過立法，對各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的資質(zhì)認(rèn)定、服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、評估監(jiān)管等方面進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范。如日本出臺(tái)了《護(hù)理保險(xiǎn)法》《老人福祉法》《社會(huì)福祉法》《老人保健法》《護(hù)理福祉師及社會(huì)福祉師法》《理學(xué)療法師及作業(yè)療法師法》《指定介護(hù)老人福祉設(shè)施人員、設(shè)備以及運(yùn)營標(biāo)準(zhǔn)》《特別養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)施與運(yùn)營基本標(biāo)準(zhǔn)》《介護(hù)老人保健機(jī)構(gòu)人員、設(shè)施與設(shè)備以及運(yùn)營標(biāo)準(zhǔn)》《指定介護(hù)療養(yǎng)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員、設(shè)備以及運(yùn)營標(biāo)準(zhǔn)》等;③美國通過了一系列與老年服務(wù)相關(guān)的聯(lián)邦法案，包括《護(hù)理院整頓法案》《美國殘疾人法案》《老年人救濟(jì)法》《醫(yī)療補(bǔ)助政策》《醫(yī)療保險(xiǎn)政策》等;英國出臺(tái)了《國家老年服務(wù)框架》《國民健康法》《國民保健法》《全民健康與社區(qū)照顧法案》等;德國制定有《社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)法》。

我國現(xiàn)有法律文件沒有對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分類分層制度進(jìn)行明確規(guī)定，僅在2001年《老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范》中將“老年人社會(huì)福利機(jī)構(gòu)”分為8大類，包“老年社會(huì)福利院”“養(yǎng)老院或老人院”“老年公寓”“護(hù)老院”“護(hù)養(yǎng)院”“敬老院”“托老所”及“老年人服務(wù)中心”。然而，《基本規(guī)范》中對于每類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)對象沒有進(jìn)行合理區(qū)別，多種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)對象均有重合，如老年社會(huì)福利院、養(yǎng)老院、老人院及老年公寓的服務(wù)對象都包括自理老人、介助老人和介護(hù)老人，導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)功能區(qū)分不明顯。此外，2013年民政部《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可辦法》雖就養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)立條件從名稱、住所、機(jī)構(gòu)章程和管理制度、設(shè)施設(shè)備和活動(dòng)場地、人員、資金、床位數(shù)量等幾個(gè)方面進(jìn)行了規(guī)范，但沒有考慮到申請不同類型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)模差異，也沒有考慮到各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在設(shè)立時(shí)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)設(shè)施和服務(wù)內(nèi)容等方面的差別。

從目前的研究現(xiàn)狀看，我國學(xué)界對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)功能分層機(jī)制的研究還不充分，制度框架也遠(yuǎn)未形成。筆者認(rèn)為，構(gòu)建我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分類分層機(jī)制，需要注意以下幾個(gè)問題：

第一，遵守“需求為導(dǎo)向”的原則。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立的種類應(yīng)當(dāng)是跟隨老人照料需求的強(qiáng)弱進(jìn)行合理規(guī)劃，以滿足不同層次老人的不同養(yǎng)老需求。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的設(shè)置與分類應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)滿足最需要保障老人的養(yǎng)老需求，特別是失能失智等弱勢老年群體的護(hù)理需求，從而實(shí)現(xiàn)有限養(yǎng)老資源的最優(yōu)配置，最大限度地滿足“剛需”老人的養(yǎng)老需求。

第二，明確養(yǎng)老機(jī)構(gòu)功能定位機(jī)制。民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)摒棄服務(wù)對象不加分類，服務(wù)內(nèi)容單一的做法。各類民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)自己的位置條件、經(jīng)營模式確定自己的目標(biāo)人群，配置相應(yīng)的養(yǎng)老設(shè)施和設(shè)備，提供相應(yīng)的養(yǎng)老服務(wù)。

第三，建立特殊老人傾斜照顧機(jī)制。對于特殊的老年人群，包括瀕危老人和癡呆老人，從提供專業(yè)的照護(hù)服務(wù)角度出發(fā)，從人道主義的角度出發(fā)，建議設(shè)立單獨(dú)的特殊養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，包括臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)和癡呆老人養(yǎng)老院。

（四）完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度設(shè)計(jì)

我國對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合具體制度的設(shè)計(jì)，目前還處于初步探索階段。完善“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”頂層制度設(shè)計(jì)最為重要的一環(huán)便是確定“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”制度模式?，F(xiàn)行規(guī)范性文件對此并未做出明確細(xì)致的規(guī)定，2015年《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》僅原則性提出“建立健全醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作機(jī)制”“支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)”“鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)”“鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展”，而《關(guān)于做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)許可工作的通知》也僅通過“支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”“支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)”間接劃分了“醫(yī)療結(jié)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”與“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”兩種模式。實(shí)踐中，“青島、合肥、鄭州等地已經(jīng)開始小范圍試點(diǎn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式，并取得了階段性實(shí)踐成果”。④

筆者認(rèn)為，醫(yī)療和養(yǎng)老服務(wù)的融合不應(yīng)當(dāng)僅僅是硬件設(shè)施的合并和拼接，而應(yīng)當(dāng)充分考慮各種模式所承載的功能價(jià)值。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式各有利弊，在運(yùn)營過程中不應(yīng)當(dāng)是絕對孤立的，應(yīng)當(dāng)構(gòu)建立體多元的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合制度模式。無論選擇何種模式，在制度創(chuàng)新的過程中，都應(yīng)當(dāng)重視規(guī)范養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)置機(jī)構(gòu)的設(shè)立條件、法定程序、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及法律責(zé)任;就合作模式而言，應(yīng)當(dāng)明確合作雙方協(xié)議的具體內(nèi)容，界定雙方的業(yè)務(wù)內(nèi)容和承擔(dān)的責(zé)任，同時(shí)完善利益協(xié)調(diào)機(jī)制和退出機(jī)制。

（五）合理設(shè)計(jì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼機(jī)制

無論是對公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼還是對民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼，從本質(zhì)上看，都可歸為“供方補(bǔ)貼”制度模式，但學(xué)界和實(shí)務(wù)界對該模式不乏爭議。學(xué)界的研究觀點(diǎn)可分為兩類，一種觀點(diǎn)是改“供方補(bǔ)貼”為“需方補(bǔ)貼”模式，另一種觀點(diǎn)是維持“供方補(bǔ)貼”模式，但須做制度調(diào)整。筆者對上述兩種觀點(diǎn)均不完全贊同。誠然，現(xiàn)行“只補(bǔ)供方，不補(bǔ)需方”的做法會(huì)導(dǎo)致諸多問題，如公共養(yǎng)老資源使用的公平性與合理性的問題、床位“高空置率”的問題，但僅對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行單一投入不利于提高老年人的養(yǎng)老服務(wù)支付能力。其次，純粹的“補(bǔ)需方”制度也不合理：其一，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的行業(yè)特點(diǎn)是投資大、利潤薄、預(yù)期回收周期較長，且養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是公益性組織，提供的是準(zhǔn)公共產(chǎn)品，理應(yīng)獲得政府的鼓勵(lì)與支持;其二，從制度銜接的角度看，要建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分類分層制度，政府有必要對承擔(dān)弱勢老年人群照護(hù)工作的護(hù)理機(jī)構(gòu)以或護(hù)理床位進(jìn)行補(bǔ)貼，以及對護(hù)理人員崗位進(jìn)行“公益崗位”補(bǔ)貼，促進(jìn)我國老人長期照護(hù)制度的長期發(fā)展。筆者建議，我國的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼模式應(yīng)當(dāng)調(diào)整為“既補(bǔ)供方、也補(bǔ)需方”的“雙補(bǔ)”模式：即一方面綜合考慮養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的性質(zhì)、種類，資金重點(diǎn)向護(hù)理機(jī)構(gòu)及護(hù)理人員傾斜，如建立以照護(hù)程度為導(dǎo)向的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼制度，政府補(bǔ)貼金額與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理床位、護(hù)理水平成正比;另一方面，應(yīng)針對經(jīng)濟(jì)困難的弱勢老年群體，建立需方補(bǔ)貼機(jī)制，如向包括高齡老人、孤寡獨(dú)居老人及失能失智老人等發(fā)放“弱勢老人機(jī)構(gòu)養(yǎng)老補(bǔ)貼”，在長期護(hù)理保險(xiǎn)制度全國范圍推行后，將會(huì)在更大程度上進(jìn)一步解決這一問題。

注釋：

民政部網(wǎng)站2010至2016年.社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].http：//www.mca.gov.cn/article/sj/tjgb/，訪問日期：2017-08-26.

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黃佳豪，孟昉.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式的必要性、困境與對策[J].中國衛(wèi)生政策研究，2014（6），第63頁.