不同胃鏡診治時(shí)機(jī)對(duì)急診上消化道出血患者預(yù)后的影響

孫秀麗，蔣 波，王 紅，孫詠紅

上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding, UGB)的病因較為復(fù)雜，常見(jiàn)的有胃腸黏膜炎癥或潰瘍、門靜脈高壓、長(zhǎng)期應(yīng)用非甾體類抗炎藥物以及部分全身性疾病等，不同病因患者的出血量常存在較大差異，且可以影響臨床治療方案選擇，故及時(shí)探明出血部位和病因具有重要的臨床意義[1-2]。胃鏡是目前UGB診斷和治療的主要手段之一，但關(guān)于其應(yīng)用時(shí)機(jī)還存有較大爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為急診胃鏡檢查能提高出血病因檢出率，并有利于評(píng)估再出血風(fēng)險(xiǎn)和及時(shí)進(jìn)行止血操作。同時(shí)也有報(bào)道顯示，早期應(yīng)用胃鏡診治可導(dǎo)致再次出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，目前國(guó)內(nèi)外普遍推薦在出血24 h內(nèi)進(jìn)行為宜[3-4]。本研究主要回顧性分析不同時(shí)間行胃鏡診治UGB患者的預(yù)后情況，為進(jìn)一步明確胃鏡檢查的合理應(yīng)用時(shí)機(jī)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2016年2月—2018年2月我院174例UGB患者的臨床資料。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合UGB診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)輔助檢查證實(shí)[5]；年齡18～80歲；均順利完成胃鏡檢查和治療；臨床資料保存完整；患者及家屬均知曉本研究并簽署同意書。②排除標(biāo)準(zhǔn)：伴凝血功能障礙者；此前已進(jìn)行介入或手術(shù)治療者；伴其他胃鏡應(yīng)用相關(guān)禁忌證；孕婦或哺乳期婦女；治療后未完成12個(gè)月隨訪者。根據(jù)胃鏡檢查時(shí)機(jī)不同分為急診組、早期組和晚期組，出血8 h內(nèi)接受胃鏡檢查者為急診組共62例，其中男37例，女25例；年齡32～78(51.26±13.04)歲；血紅蛋白74～138(92.35±16.84)g/L；出血8～24 h接受胃鏡檢查者為早期組共58例，其中男31例，女27例；年齡36～74(50.73±12.86)歲；血紅蛋白79～146(93.04±16.28)g/L；出血超過(guò)24 h接受胃鏡檢查者為晚期組共54例，其中男30例，女24例；年齡35～76(51.94±13.07)歲；血紅蛋白82～143(91.75±17.32)g/L。3組性別、年齡、血紅蛋白水平等臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 所有患者入院后采用常規(guī)心電監(jiān)護(hù)以及對(duì)癥支持治療，建立靜脈通道并對(duì)存在血流動(dòng)力學(xué)改變者進(jìn)行補(bǔ)液擴(kuò)容，血壓過(guò)低者可酌情給予多巴胺，待患者循環(huán)穩(wěn)定后實(shí)施胃鏡診治，術(shù)前進(jìn)行胃腸減壓引流胃內(nèi)積血并采用生理鹽水沖洗以保持視野清楚，明確出血部位和嚴(yán)重程度，尋找病因，并給予相應(yīng)鏡下止血操作，包括局部注射、鈦夾封閉、高頻電凝止血、曲張靜脈套扎、硬化劑或組織膠注射等。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1出血部位檢出情況：記錄3組胃鏡治療對(duì)出血部位的檢出率以及所用時(shí)間，其中超過(guò)30 min沒(méi)有發(fā)現(xiàn)出血病灶視為未檢出。

1.3.2治療效果：記錄3組胃鏡止血的成功率、輸血量及住院時(shí)間，止血成功判斷標(biāo)準(zhǔn)為胃鏡下病灶出血停止，患者癥狀消失且生命體征平穩(wěn)，3～5 d糞便隱血陰性[5]。

1.3.3并發(fā)癥情況：記錄3組胃鏡診治后1周內(nèi)穿孔、感染及栓塞等并發(fā)癥發(fā)生率及發(fā)生時(shí)間。

1.3.4再出血和死亡發(fā)生率：3組治療后均隨訪12個(gè)月，再出血診斷依據(jù)為出血控制后再次發(fā)生活動(dòng)性出血，出現(xiàn)嘔血或黑便癥狀，同時(shí)收縮壓下降>20 mmHg或心率增加>20/min，血紅蛋白減少>30 g/L，胃鏡檢查顯示原發(fā)病灶或邊緣出血[5]。

2 結(jié)果

2.1出血原因和出血位置情況比較 3組的出血原因和出血位置比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組UGB患者出血原因和出血位置比較[例(%)]

注：急診組為出血8 h內(nèi)接受胃鏡檢查者，早期組為出血8～24 h接受胃鏡檢查者，晚期組為出血超過(guò)24 h接受胃鏡檢查者；UGB為上消化道出血

2.2出血檢出率及檢出時(shí)間比較 3組出血檢出率和檢出時(shí)間差異顯著，其中急診組檢出率高于早期組和晚期組，檢出時(shí)間低于早期組和晚期組，早期組檢出時(shí)間低于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。早期組和晚期組檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3治療效果比較 3組的止血成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但3組的輸血量和住院時(shí)間比較差異顯著，其中急診組輸血量和住院時(shí)間低于早期組和晚期組，早期組輸血量和住院時(shí)間低于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 3組UGB患者出血檢出率及檢出時(shí)間比較

注：急診組為出血8 h內(nèi)接受胃鏡檢查者，早期組為出血8～24 h接受胃鏡檢查者，晚期組為出血超過(guò)24 h接受胃鏡檢查者；UGB為上消化道出血；與急診組比較，aP<0.05；與早期組比較，cP<0.05

表3 3組UGB患者的治療效果比較

注：急診組為出血8 h內(nèi)接受胃鏡檢查者，早期組為出血8～24 h接受胃鏡檢查者，晚期組為出血超過(guò)24 h接受胃鏡檢查者；UGB為上消化道出血；與急診組比較，aP<0.05；與早期組比較，cP<0.05

2.4并發(fā)癥、再出血及死亡情況比較 3組并發(fā)癥和死亡發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。急診組再出血發(fā)生率低于晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。早期組再出血發(fā)生率與急診組和晚期組相比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 3組UGB患者并發(fā)癥、再出血及死亡情況比較[例(%)]

注：急診組為出血8 h內(nèi)接受胃鏡檢查者，早期組為出血8～24 h接受胃鏡檢查者，晚期組為出血超過(guò)24 h接受胃鏡檢查者；UGB為上消化道出血；與急診組比較，aP<0.05

3 討論

UGB是臨床常見(jiàn)胃腸道急性病變，在我國(guó)發(fā)病率為(50～150)/10萬(wàn)，且隨著人們生活方式的改變和不良飲食習(xí)慣呈明顯上升趨勢(shì)，患者主要表現(xiàn)為嘔血或黑便，反復(fù)發(fā)作或出血量過(guò)多可導(dǎo)致貧血或周圍循環(huán)衰竭等急慢性并發(fā)癥，病死率為8%～13.7%，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[6-7]。胃鏡檢查不僅能夠快速定位出血灶，明確出血原因，同時(shí)可給予電凝、血管栓塞以及噴灑或注射止血藥物等措施進(jìn)行止血治療，具有簡(jiǎn)便快速，安全可靠等優(yōu)勢(shì)，可有效縮短救治時(shí)間并改善患者預(yù)后[8]。

由于UGB病因和患者基礎(chǔ)健康狀態(tài)不同，出血部位和出血量均存在明顯差異，本研究樣本出血原因主要為消化道潰瘍和食管胃底靜脈曲張，出血部位超過(guò)50%發(fā)生于十二指腸，與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果較為一致[9-10]。本研究分析不同時(shí)間胃鏡檢查對(duì)出血病灶檢出結(jié)果顯示，出血8 h內(nèi)檢出率為可達(dá)85.48%，而出血8～24 h和超過(guò)24h的檢出率分別為67.24%和64.81%，表明于出血8 h內(nèi)行急診胃鏡檢查有利于發(fā)現(xiàn)病灶并減少檢出所用時(shí)間，可為快速開(kāi)展后續(xù)止血治療創(chuàng)造有利條件，其原因?yàn)楸狙芯恐卸鄶?shù)患者為潰瘍破裂出血，出血灶可以自行愈合或變小，隨著出血時(shí)間延長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)病灶的難度會(huì)逐漸增大，故而導(dǎo)致出血8 h后檢出率降低且檢查時(shí)間明顯增加。趙雅瑩等[11]對(duì)78例肝硬化合并UGB患者進(jìn)行研究顯示，胃鏡檢查時(shí)間是影響出血灶檢出率的重要因素，出血后6 h和6～12 h急診胃鏡檢查對(duì)提高檢出率具有明顯優(yōu)勢(shì)，因此出血后及早行急診胃鏡檢查有利于提高UGB患者出血灶檢出率。

由于病情兇險(xiǎn)且進(jìn)展迅速，及時(shí)診治是改善UGB預(yù)后的關(guān)鍵，其中胃鏡下止血是現(xiàn)階段的首選治療方案，盡管過(guò)早干預(yù)可能增加再次出血風(fēng)險(xiǎn)且可能降低活動(dòng)性出血灶檢出率，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為早期胃鏡診治有利于提升止血成功率，尤其是對(duì)出血量較大的患者可有效減少出血量并改善預(yù)后[12-14]。朱玥姝[15]研究發(fā)現(xiàn)，出血8 h內(nèi)行胃鏡下止血治療可明顯縮短出血時(shí)間，促進(jìn)患者癥狀、體征和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)恢復(fù)正常。本研究中3組的胃鏡下止血成功率未見(jiàn)明顯差異，但出血8 h內(nèi)進(jìn)行檢查患者的輸血量和住院時(shí)間均明顯減少，可見(jiàn)及早檢查和止血可減少出血量，從而降低輸血概率，不僅可提升患者康復(fù)速度，同時(shí)還節(jié)約醫(yī)療資源，與黃越前和符業(yè)陽(yáng)[16]報(bào)道結(jié)果相一致。曹燕璽等[17]回顧性分析130例急診UGB患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，24 h急診胃鏡檢查再出血率較擇期檢查明顯降低，但對(duì)患者并發(fā)癥和病死率無(wú)明顯影響。本研究結(jié)果顯示，急診組再出血發(fā)生率明顯低于晚期組，表明出血8 h內(nèi)胃鏡檢查有利于減少再出血發(fā)生，其原因與早期胃鏡檢查對(duì)病灶和病因檢出率較高有關(guān)，出血24 h行胃鏡檢查可能存在部分出血灶自行愈合而造成漏檢的情況，故治療后再次出血的風(fēng)險(xiǎn)較高。本研究中3組的并發(fā)癥和死亡發(fā)生率均無(wú)明顯差異，主要是因?yàn)? h后行胃鏡檢查的患者雖然出血量和再次出血可能性較大，但在現(xiàn)有醫(yī)療條件干預(yù)下較少因消化道出血而導(dǎo)致死亡，且胃鏡下止血雖然效果確切，但無(wú)法從根本上解除導(dǎo)致出血的病因，故對(duì)并發(fā)癥和死亡發(fā)生率影響較小[18]。

綜上所述，UGB患者出血8 h內(nèi)行胃鏡診治可提升出血灶檢出率和止血效果，減少輸血操作、住院時(shí)間和再出血發(fā)生率，有利于UGB患者身心健康。