田潭平 羅勇 周衛(wèi)華

[摘要]加速康復外科理念（ERAS）是21世紀外科發(fā)展的重要方向，其在減少患者應激，促進患者快速康復過程中，起到十分重要的作用。腹腔鏡肝切除術是肝臟外科發(fā)展的重要方向，是21世紀微創(chuàng)化發(fā)展的必然選擇，然而，腹腔鏡肝切除術的技術要求高，術后并發(fā)癥相對較多，其在開展ERAS理念的應用方面存在客觀困難，限制了腹腔鏡肝切除與ERAS理念的結合。如何將ERAS理念應用于腹腔鏡肝切除術，是目前亟待研究并解決的問題，這對促進患者快速康復，提升醫(yī)療質量，具有十分重要的現(xiàn)實意義。

[關鍵詞]加速康復外科;腹腔鏡肝切除;圍術期;治療方案;多學科協(xié)作

[中圖分類號] R459.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（a）-0019-05

Application status and research progress of enhanced recovery after surgery in laparoscopy liver resection

TIAN Tan-ping1? ?LUO Yong1，2▲? ?ZHOU Wei-hua1，3

1. Jishou University Medical College， Hu′nan Province， Jishou? ?416000， China; 2. Department of Hepatobiliary Surgery， the First Affiliated Hospital of Jishou University， Hu′nan Province， Jishou? ?416000， China; 3. Prenatal Diagnosis Center， the First Affiliated Hospital of Jishou University， Hu′nan Province， Jishou? ?416000， China

[Abstract] Enhanced recovery after surgery （ERAS） is an important direction of surgical development in the 21st century. It plays an important role in reducing patients stress and promoting rapid recovery of patients. Laparoscopic liver is an important direction for the development of liver surgery， and is an inevitable choice for the development of minimally invasive surgery in the 21st century. However， laparoscopic hepatectomy has high technical requirements and relatively few postoperative complications. And its application in the ERAS concept， there are objective difficulties in the aspect， which limits the combination of laparoscopic liver resection and ERAS concept. How to apply the ERAS concept to laparoscopic liver resection is an urgent problem to be studied and solved， which is of great practical significance for promoting rapid recovery of patients and improving medical quality.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; Laparoscopic liver; Perioperative period; Treatment plan; Multidisciplinary collaboration

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用一系列循證醫(yī)學證據(jù)為基礎的圍術期優(yōu)化治療措施，旨在控制圍術期患者的生理和心理創(chuàng)傷應激反應，實現(xiàn)充分的術后鎮(zhèn)痛，早期下床活動和促進器官功能恢復的程序，從而減少術后并發(fā)癥，促進患者康復，縮短住院時間，節(jié)省醫(yī)療資源的一系列過程[1-3]。

這一概念于1997年由丹麥哥本哈根大學Kehlet教授[4]首次提出，經(jīng)過臨床實踐的不斷發(fā)展和完善，由南京大學醫(yī)學院黎介壽院士等[5]于2007年首次引入國內外科學領域，最初應用于胃腸外科領域，通過臨床實踐證實可改善患者的圍術期生存率，加速患者的康復。目前ERAS概念已逐漸應用于各種外科領域，包括心胸外科、胃腸外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、乳甲外科等，它在降低并發(fā)癥發(fā)生率、降低死亡風險、降低患者入院率、減少醫(yī)療費用和縮短住院時間等方面具有顯著效果。到目前為止，在國際上，已經(jīng)在普通外科領域先后頒布了擇期結腸手術、胰十二指腸切除術和直腸盆腔擇期手術相應的ERAS指南，國內也發(fā)表了加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）[6]、結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識（2015版）[7]、肝膽胰外科術后加速康復專家共識（2015版）[8]和甲狀腺外科ERAS中國專家共識（2018版）[9]。然而，在肝膽外科領域仍處于臨床探索階段，現(xiàn)將ERAS理念在腹腔鏡肝切除術中的應用現(xiàn)狀、挑戰(zhàn)與對策做一綜述，以便更好地促進ERAS在肝臟外科領域的進一步發(fā)展，指導臨床實踐。

1 ERAS在腹腔鏡肝切除術中的應用現(xiàn)狀

微創(chuàng)外科和加速康復外科是目前外科學發(fā)展的重要方向，代表外科學發(fā)展最前沿的理念。1991年，Reich等[10]首次把腹腔鏡技術應用于肝切除手術，并取得良好的治療效果，隨著腹腔鏡肝切除術的不斷推廣與發(fā)展，現(xiàn)已經(jīng)發(fā)展成為一種成熟的微創(chuàng)化手術，越來越多的臨床研究中心已經(jīng)證實了各種微創(chuàng)肝切除術的安全性和有效性。然而，肝臟作為腹部最大的實質臟器，在腹腔鏡手術中存在多種復雜的血液供應，如門靜脈和肝動脈。肝切除過程中的缺血-再灌注損傷問題是不可避免的，不同程度的應激反應可能是手術后不可避免的問題，肝功能恢復緩慢，與其他器官相比，死亡率與并發(fā)癥明顯增加。隨著ERAS概念的不斷推進和發(fā)展，它減少了圍術期患者的心理和生理創(chuàng)傷應激反應，加速術前器官功能和身體機能的恢復，從而減少應激反應和術后并發(fā)癥，實現(xiàn)加速康復。ERAS在肝臟外科臨床應用起步較晚，2008年，Dam和其團隊率先將ERAS概念應用于臨床研究[11]。2009年，Stoot[12]在ERAS腹腔鏡肝切除術的國際應用方面處于領先地位[12]。ERAS在腹腔鏡肝切除術中的應用，逐漸得到業(yè)內人士的廣泛接受，繼2016年歐洲ERAS協(xié)會開展肝臟手術的ERAS指南后[3]。國內肝臟外科領域也相繼制定和頒布多項ERAS相關的專家共識，包括腹腔鏡肝切除術加速康復外科中國專家共識（2017版）[13]、肝切除術后加速康復中國專家共識（2017版）[14]和肝膽胰外科術后加速康復專家共識（2015版）[8]。肝臟外科ERAS是一系列圍術期措施的優(yōu)化整合和綜合應用，整個執(zhí)行過程中需要多個相關臨床科室的密切配合與協(xié)助，包括外科醫(yī)師、麻醉師、護士、營養(yǎng)師等，同時，也需要家屬和患者的配合?，F(xiàn)將目前腹腔鏡肝切除過程中ERAS具體實施過程簡單總結如下。

1.1術前ERAS策略

1.1.1腹腔鏡肝切除術指征的嚴格把控? 腹腔鏡肝切除術因其創(chuàng)傷小和減少應激方面與ERAS理念一致，近年來臨床上得到了不斷推廣與應用。但是，腹腔鏡肝切除術的技術要求高，難度較大，因此，加強對腹腔鏡肝切除術指征的控制十分重要[13]。

1.1.2術前宣教? 腹腔鏡肝切除術比較復雜，大多數(shù)患者在術前有不同程度的焦慮、恐慌等情緒，這會影響患者的自主神經(jīng)功能，并產(chǎn)生不良應激反應，這不利于術后康復。在手術前介紹患者的病情，介紹ERAS策略的詳細步驟，幫助消除患者焦慮，減少應激反應，良好的術前教育可以提高患者的依從性。Liang等[15-16]研究發(fā)現(xiàn)，患者術前的思想狀態(tài)對患者術后康復具有重要意義。因此，術前教育是ERAS策略中的重要因素之一。

1.1.3術前禁食時間的改變? 在胃腸外科研究中，Nygren等[17]發(fā)現(xiàn)術前6 h禁食固體食物和2 h禁食流質食物在術后并發(fā)癥方面無顯著差異?？s短手術前的禁食時間，可以顯著減少口渴、焦慮和饑餓以及緊張等癥狀。術前2 h口服400 ml 12.5%碳水化合物可以提高患者對手術的耐受性，降低圍術期胰島素抵抗的發(fā)生率[17]。因此，ERAS概念表明有必要縮短患者的術前禁食時間。

1.1.4不常規(guī)術前腸道準備? 術前腸道準備可能引起水電解質紊亂。但是目前還沒有關于肝切除術術前腸道準備的研究與證據(jù)[13]。

1.1.5抗生素的預防性使用? 由于肝切除過程中存在相關膽管的離斷，少量的膽汁漏可能會造成感染，因此，預防性使用抗生素有其現(xiàn)實意義。首先，應使用廣譜抗生素。如果手術時間>3 h或超過藥物的半衰期，或成人出血量>1500 ml，建議術中補充單劑量[13]。

1.2術中ERAS策略

1.2.1術中出血的控制? 術中出血是影響患者預后的重要因素，有效地控制術中出血，是ERAS的重要組成之一。首先，相關的研究指出，與開腹手術相比，10～14 mmHg氣腹對減少術中出血有明顯效果，同時，術中低中心靜脈壓（CVP）（<5 cmH2O）對術中出血控制具有明顯優(yōu)勢，和開腹肝切除術一樣可以減少出血[18]。其次，精準肝切除是減少出血的另一項重要舉措，根據(jù)術前肝臟影像學評估，3D手術計劃、術中超聲等綜合應用，實現(xiàn)術中肝切除準確，減少術中出血。通過一系列措施控制術中出血，是手術后患者加速康復的重要因素[19]。

1.2.2麻醉管理與體溫控制? 首先，ERAS提倡聯(lián)合麻醉理念。饒竹青等[20]研究報道指出，全身麻醉聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤麻醉，在降低麻醉疼痛評分、促進患者康復、縮短住院時間方面具有十分重要的作用。其次，ERAS理念建議預防術中低體溫。根據(jù)有關RCT和Meta分析指出，低體溫會顯著增加出血和輸血的發(fā)生率，建議多模式保溫，使用加熱器、加熱毯、液體加熱裝置和其他措施來維持患者的核心體溫>36℃，可以降低術后心臟并發(fā)癥的發(fā)生率[21]。劉才堂[22]研究報道指出，多模式保溫措施有利于保持內環(huán)境穩(wěn)定，麻醉恢復室觀察時間和麻醉蘇醒時間明顯縮短。

1.2.3引流管的放置問題? 傳統(tǒng)外科觀念認為常規(guī)放置腹腔引流管，有利于術后觀察出血、積液、膽漏、腸漏等情況，便于早發(fā)現(xiàn)、早處理。首先，ERAS理念指出，引流管的放置情況應根據(jù)術中情況決定，涉及肝切除范圍大、手術創(chuàng)面大、有膽漏及出血等風險的患者建議放置引流管，術后沒有出現(xiàn)膽漏、出血、腹腔感染等情況下，建議盡早拔出引流管，提升患者舒適度。Burt等[23]報道指出，術后并發(fā)癥發(fā)生情況與是否放置引流管無必然關系。其次，ERAS理念建議，不常規(guī)留置鼻胃管。相關Meta分析等研究[24-26]指出，術前未放置胃腸減壓管，患者術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率降低，促進患者術后康復，加速出院。

1.3術后ERAS策略

1.3.1術后早期飲食及營養(yǎng)支持? 一項隨機研究指出[27]，腹腔鏡肝切除術后盡早進食，有助于促進患者的胃腸蠕動，縮短排氣排便時間，加速患者康復。

1.3.2術后控制血糖? 一項RCT研究發(fā)現(xiàn)[28]，維持血糖正常范圍，可以減少患者的住院時間和術后并發(fā)癥。

1.3.3止吐與疼痛管理? 腹腔鏡肝切除術后常見的不良反應是惡心嘔吐及傷口疼痛，然后，加速康復理念中的重要一條是盡早經(jīng)口飲食，因此，加強術后控制惡心嘔吐十分重要，同時，疼痛是術后的主要壓力因素之一。因疼痛刺激可引起血壓增高，增加術后手術創(chuàng)面出血風險，以及影響術后早期下床活動，進而增加血栓形成風險，同時，延長住院時間，因此，加強術后疼痛管理是實施ERAS理念非常重要的環(huán)節(jié)。目前提倡圍術期預防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛[28]。

1.3.4術中及術后液體管理? 目前術中液體管理采用目標導向液體治療，目的是嚴格根據(jù)血流動力學綜合分析，嚴格控制液體輸注，避免因盲目輸液而造成負面影響;術后液體管理，一般術后早期進食，那么液體的輸注就會減少，這樣有利于患者的早期康復[29-30]。

2 ERAS在腹腔鏡肝切除術中的應用挑戰(zhàn)

2.1傳統(tǒng)觀念思想觀念束縛

醫(yī)學的不斷發(fā)展與進步，實際上也是經(jīng)驗的不斷積累過程，從某種意義上講，醫(yī)學過程也就是經(jīng)驗過程，然后，就是因為太注重經(jīng)驗對臨床治療的指導作用，進而束縛了臨床醫(yī)師的思想觀念，這就導致醫(yī)務工作者對新思想、新理念的引進與吸收保持著觀望與謹慎的態(tài)度。加速康復外科是采用了一系列圍術期優(yōu)化的處理措施，而這些措施在很大程度上顛覆了傳統(tǒng)觀念，進而導致很多醫(yī)務工作者為了醫(yī)療安全而在短時間內難以接受ERAS的相關理念。比如：術前禁食禁飲12 h已經(jīng)是術前常規(guī)措施之一，從這一措施實施到現(xiàn)在已經(jīng)實施了半個多世紀，而目前推廣的加速康復理念卻將禁食禁飲時間進行縮短，根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)提出了“術前6 h禁食固體食物，術前2 h禁食流質”這一理念，其對術后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯影響，而且明顯降低了患者術前饑餓、口渴、焦慮、緊張等癥狀的發(fā)生率。所以說，如果不改變傳統(tǒng)思想觀念，一直固化不變，那么，新理念的推廣將會遲滯，進而阻礙醫(yī)學事業(yè)的向前發(fā)展[31-35]。

2.2醫(yī)務人員之間的協(xié)調與配合欠缺

ERAS具體策略的實施過程需要外科醫(yī)師、麻醉師、護士、營養(yǎng)師等多個臨床相關科室人員的共同參與，然后，在實際操作過程中，如何做到各相關人員之間的無縫連接？如何確保ERAS策略適應所在的醫(yī)療中心實際情況？如何通過溝通交流確保執(zhí)行REAS的醫(yī)療中心達成共識？這些問題都是ERAS策略執(zhí)行過程中必須面對的問題，同時，也是現(xiàn)階段推行ERAS策略的挑戰(zhàn)。只有確保ERAS團隊的相關工作人員之間在執(zhí)行過程中無縫連接，才能保證ERAS策略的順利實施。

2.3醫(yī)療行政部門的重視與推廣力度不夠

實施ERAS理念的具體措施過程，是涉及多學科、相互協(xié)作的整體過程，因此，醫(yī)療行政部門在充分的頂層設計之下，做好各科室之間的協(xié)調與組織顯得十分重要。目前國內在推廣ERAS策略力度方面還是呈相對保守狀態(tài)，這可能與國家政策層面因素有關，因此，目前ERAS理念的實施也相對集中在大型醫(yī)療臨床中心，比如南京大學附屬鼓樓醫(yī)院、華中科技大學附屬同濟醫(yī)院、中山大學附屬孫逸仙紀念醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院等大型臨床醫(yī)療中心，因此，醫(yī)療行政部門的頂層設計與統(tǒng)籌協(xié)調及推廣是十分重要的因素。

2.4微創(chuàng)技術的發(fā)展不平衡

腹腔鏡肝切除術的技術難度較大，能夠開展的臨床醫(yī)療中心僅僅局限于部分醫(yī)院，很多地級市醫(yī)院仍然發(fā)展遲緩。而外科手術精準化與微創(chuàng)化是ERAS理念中至關重要的環(huán)節(jié)之一，因此，加快提升手術質量，推進手術微創(chuàng)化與精準化發(fā)展是促進ERAS理念發(fā)展的重要舉措。

3推進ERAS理念的策略思考

ERAS理念的順利開展和實施是一個涉及醫(yī)療行政部門頂層設計、各相關臨床科室密切協(xié)作配合多學科合作的集成創(chuàng)新模式，這就決定了ERAS理念具體的實施過程難度較大。那么，如何推動ERAS理念的順利開展以及確保其安全性呢？首先，開展知識傳播和教育。任何新理念的推廣與接受之前，必須先開展相關知識的培訓與學習，同時，到ERAS理念開展較好的大型臨床中心參觀實踐，了解ERAS相關策略具體實施過程中的細節(jié)，提升思想認識，促進傳統(tǒng)觀念的改變[36]。其次，提升微創(chuàng)精準肝切除技術水平。ERAS理念強調多學科協(xié)作過程，但是在這一理念執(zhí)行過程中外科醫(yī)師是核心，精準微創(chuàng)手術是確保ERAS整體實施順利的核心舉措，因此，相關的臨床醫(yī)療中心必須提升微創(chuàng)手術水平。最后，加強院領導的頂層設計與把控。加速康復理念能夠突破各種阻礙并順利實施與院領導的統(tǒng)籌協(xié)調密不可分，因為ERAS團隊建設涉及多個學科之間的協(xié)助，如何統(tǒng)一思想認識？如何高效協(xié)作？這些是需要核心組織領導的。

4小結與展望

筆者相信，微創(chuàng)外科與加速康復外科的緊密結合必將是21世紀外科學發(fā)展的方向。目前，隨著全國各大型臨床中心不斷推廣與實踐ERAS理念，加速康復理念亦快速應用于腹腔鏡肝切除的術前、術中及術后的全程管理中，同時也制定了《腹腔鏡肝切除術加速康復外科中國專家共識2017版》相關ERAS中國專家共識[13]。但是，我國醫(yī)療資源發(fā)展的不平衡性、患者情況的復雜性等情況客觀存在，如何確保ERAS實施過程的安全性，是必須面對思考的問題。同時，在肝切除術中，需要根據(jù)肝切除的實際情況來實施。ERAS策略應該是個性化的，并且應針對不同患者的病情實施個性化的ERAS治療計劃，以確保ERAS實施過程中的安全性、有效性，以最小創(chuàng)傷，實現(xiàn)患者的最快康復、最佳療效。同時，由于腹腔鏡肝切除的ERAS理念近幾年在國內才相繼開始臨床探索，相關的專家共識也是借鑒國外的相關指南[1，37]，因此，需要進一步的臨床實踐探索與總結，加強質量控制與持續(xù)改進策略[38]，在循證醫(yī)學指導下積極開展多中心臨床研究與探索，繼續(xù)優(yōu)化肝臟外科ERAS理念，促進更優(yōu)、更合適的ERAS方案實施[39]。

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（收稿日期：2019-06-26? 本文編輯：孟慶卿）