湯雄 黃潔

[摘要]目的 探討乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）定量檢測(cè)對(duì)恩替卡韋治療乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg）陰性慢性乙型肝炎患者停藥后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)效能。方法 回顧性分析2016年1月～2017年1月我院收治的83例使用恩替卡韋治療并達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)的門診慢性乙型肝炎患者的臨床資料，按照隨訪1年是否發(fā)生病毒學(xué)復(fù)發(fā)情況，分為復(fù)發(fā)組（60例）和未復(fù)發(fā)組（23例）。比較復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組的臨床資料;比較復(fù)發(fā)組停藥6、12個(gè)月的不同HBsAg定量水平復(fù)發(fā)程度;分析HBsAg定量預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)組恩替卡韋停藥后的診斷效能。結(jié)果 復(fù)發(fā)組的基線丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和停藥時(shí)HBsAg定量水平高于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組的性別、年齡、基因型別、肝硬化發(fā)生率和基線乙肝病毒DNA（HBV DNA）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。復(fù)發(fā)組停藥12個(gè)月的不同HBsAg定量水平復(fù)發(fā)率高于停藥6個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。HBsAg定量預(yù)測(cè)恩替卡韋停藥復(fù)發(fā)的曲線下面積（AUC）為0.911（95%CI：0.828～0.962），HBsAg定量的最佳截?cái)嘀禐?.957 log10IU/ml，靈敏度與特異性分別為85.00%、98.00%。結(jié)論 HBsAg定量水平隨著復(fù)發(fā)時(shí)間延長(zhǎng)，預(yù)測(cè)意義更大，HBsAg定量檢測(cè)預(yù)測(cè)恩替卡韋停藥后復(fù)發(fā)具有較高的診斷效能。

[關(guān)鍵詞]慢性乙型肝炎;恩替卡韋;乙肝表面抗原定量;停藥復(fù)發(fā);隨訪;復(fù)發(fā)率

[中圖分類號(hào)] R512.6+2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）2（a）-0036-04

Predictive efficiency of quantitative detection of HBsAg on relapse of chronic hepatitis B patients with negative HBeAg treated with Entecavir

TANG Xiong? ?HUANG Jie▲

Department of Liver Diseases， the Third People′s Hospital of Jiujiang City， Jiangxi Province， Jiujiang? ?332000， China

[Abstract] Objective To investigate the predictive efficiency of quantitative detection of Hepatitis B virus surface antigen （HBsAg） on the relapse of entecavir in patients with Hepatitis B virus antigen （HBeAg） negative chronic hepatitis B after discontinuation. Methods The clinical data of 83 outpatients with chronic hepatitis B treated with Entecavir from January 2016 to January 2017 were analyzed retrospectively， the patients were divided into relapse group （60 cases） and non relapse group （23 cases） according to the follow-up of 1 year， whether there was virological recurrence or not. The clinical data of relapse group and non relapse group were compared. The recurrence degree of HBsAg were compared in the relapse group at 6 and 12 months after drug withdrawal. Quantitative prediction of diagnostic efficacy of entecavir in relapsed group by HbsAg was analyzed. Results The baseline alanine aminotransferase （ALT）， and HBsAg quantitative levels at the time of withdrawal were higher in the relapse group than those in the non-relapse group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in gender， age， genotype， and incidence of cirrhosis and baseline Hepatitis B virus DNA （HBV DNA） between the two groups （P>0.05）. The recurrence rate of different HBsAg quantitative levels in the relapse group at 12 months of discontinuation were higher than those at the 6 months of discontinuation， the difference was statistically significant （P<0.05）. The area under the curve （AUC） for quantitative prediction of HBsAg discontinuation of entecavir withdrawal was 0.911 （95%CI：0.828-0.962）. The optimal cutoff value for HBsAg quantification was 1.957 log10IU/ml， and the sensitivity and specificity were 85.00% and 98.00%， respectively. Conclusion Quantitative HBsAg level is more significant with the relapse time， and HBsAg quantitative detection has a higher diagnostic efficacy to predict relapse after entecavir discontinuation.

[Key words] Chronic hepatitis B; Entecavir; Hepatitis B surface antigen quantitative; Drug withdrawal and relapse; Follow-up; The recurrence rate

2015年世界衛(wèi)生組織（WHO）頒布的首部關(guān)于乙肝病毒（Hepatitis B virus，HBV）的預(yù)防、管理和治療指南中指出，全世界目前有2.4億慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）感染者，每年約有100萬HBV感染者死于CHB、肝硬關(guān)化及肝癌[1]。恩替卡韋作為一線抗病毒治療藥物，在CHB治療中具有較好的治療效果，雖然在CHB初治患者中很少出現(xiàn)耐藥性，但經(jīng)過治療的患者在接受恩替卡韋治療并達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)后仍可能出現(xiàn)HBV復(fù)制，影響治療效果，降低依從性[2]。近年來，乙型肝炎病毒表面抗原（Hepatitis B virus surface antigen，HBsAg）定量在臨床中的應(yīng)用價(jià)值越來越顯著，不僅可以更好地定義CHB功能學(xué)和完全治愈等臨床治療終點(diǎn)[3]，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，HBsAg及HBV核心相關(guān)抗原（HBV core-associated antigen，HBcrAg）定量水平與肝內(nèi)共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）濃度密切相關(guān)[3-4]。本研究通過對(duì)83例CHB患者接受恩替卡韋治療并停用后長(zhǎng)達(dá)1年的隨訪研究，旨在探討HBsAg定量檢測(cè)對(duì)恩替卡韋治療乙型肝炎病毒e抗原（Hepatitis B virus e antigen，HBeAg）陰性CHB患者停藥后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)效能，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2016年1月～2017年1月我院收治的83例使用恩替卡韋治療并達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)的門診CHB患者的臨床資料，按照隨訪1年是否發(fā)生病毒學(xué)復(fù)發(fā)情況，分為復(fù)發(fā)組（60例）和未復(fù)發(fā)組（23例）。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受恩替卡韋治療至少2年以上，診斷均符合2015版《慢性乙型肝炎防治指南》的停藥標(biāo)準(zhǔn)[2]者;②符合CHB抗病毒指征，HBeAg陰性的CHB患者，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）≥2倍正常上限，HBV DNA≥4 log10IU/ml[5];③同意簽署知情同意書，能接受治療和隨訪的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受恩替卡韋治療前，經(jīng)影像學(xué)或肝活檢診斷為肝硬化、或疑似肝硬化的患者;②合并惡性腫瘤疾病的患者;③妊娠期、哺乳期女性;④隨訪期間接受抗病毒治療者。

1.2治療方法

83例患者均給予恩替卡韋分散片（江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：86901523001751，規(guī)格：0.5 mg/片），0.5 g/d，治療過程中跟蹤隨訪。于清晨空腹采集所有患者的靜脈血，定量檢測(cè)肝功能、HBV DNA及乙肝兩對(duì)半并及時(shí)送檢。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組的臨床資料;比較復(fù)發(fā)組停藥6、12個(gè)月的不同HBsAg定量水平復(fù)發(fā)程度;分析HBsAg定量預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)組恩替卡韋停藥后的診斷效能。①臨床資料包括性別、年齡、基線ALT水平、基因型別占比、肝硬化發(fā)生率、基線HBV DNA載量及停藥時(shí)HBsAg定量。采用5800型全自動(dòng)生化分析儀（美國(guó)貝克曼）和美國(guó)貝克曼原裝進(jìn)口試劑（批號(hào)：AUZ6508）檢測(cè)ALT水平;采用購(gòu)自廣州達(dá)安基因股份有限公司的試劑盒（批號(hào)：2019003）定量檢測(cè)HBV DNA載量;采用美國(guó)雅培i-2000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀和美國(guó)雅培原裝進(jìn)口試劑（批號(hào)：L172110）定量檢測(cè)HBsAg。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布者，轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn);采用受試者工作特征（ROC）曲線分析HBsAg定量檢測(cè)對(duì)停藥復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值;采用Medcalc軟件分析HBsAg定量在停藥復(fù)發(fā)中的靈敏度和特異性，并計(jì)算曲線下面積（AUC）及95%的可信區(qū)間（CI），以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床資料的比較

復(fù)發(fā)組患者的基線ALT水平、停藥時(shí)HBsAg定量水平均明顯高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的性別、年齡、基因型別占比、肝硬化發(fā)生率、基線HBV DNA載量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2復(fù)發(fā)組停藥6、12個(gè)月不同HBsAg定量水平復(fù)發(fā)程度的比較

復(fù)發(fā)組停藥12個(gè)月的不同HBsAg定量水平復(fù)發(fā)率高于停藥6個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 HBsAg定量預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)組恩替卡韋停藥后的診斷效能情況

HBsAg定量預(yù)測(cè)恩替卡韋停藥復(fù)發(fā)的AUC為0.911（95%CI：0.828～0.962），Z值12.80，P<0.05，HBsAg定量的最佳截?cái)嘀禐?.957 log10U/ml，靈敏度與特異性分別為85.00%、98.00%（圖1）。

3討論

近年來，隨著核苷類似物在臨床中的廣泛應(yīng)用，為CHB患者提供了一個(gè)有效的抗病毒治療方法并取得了較好的治療效果，降低了CHB轉(zhuǎn)變成肝硬化及肝細(xì)胞癌的風(fēng)險(xiǎn)。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，該藥沒有明確的停藥標(biāo)準(zhǔn)，有些患者自行停藥降低了治療依從性，導(dǎo)致臨床復(fù)發(fā)使病情較治療前更加嚴(yán)重，對(duì)患者的生命構(gòu)成了嚴(yán)重威脅[6]。恩替卡韋是強(qiáng)效、低耐藥的一線抗病毒藥物，有文獻(xiàn)報(bào)道，恩替卡韋治療后的近期表面抗原定量水平下降率、ALT復(fù)常率和HBV DNA低于檢測(cè)下限的比率均較高，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。

本研究對(duì)83例HBeAg陰性使用恩替卡韋達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)的CHB患者進(jìn)行1年的跟蹤隨訪，復(fù)發(fā)組患者的基線ALT水平、停藥時(shí)HBsAg定量水平均明顯高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的性別、年齡、基因型別占比、肝硬化發(fā)生率、基線HBV DNA載量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與王昌生等[8]肝硬化是影響恩替卡韋停藥后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素不一致。

Chen等[9-10]研究認(rèn)為HBeAg陰性的CHB患者經(jīng)恩替卡韋治療達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)停藥后，第6個(gè)月的HBsAg定量檢測(cè)水平對(duì)患者是否會(huì)臨床復(fù)發(fā)或者持續(xù)免疫應(yīng)答具有預(yù)測(cè)價(jià)值，同樣在停藥6、12個(gè)月的HBV DNA病毒載量與臨床復(fù)發(fā)具有很大的相關(guān)性。Lee等[11]研究顯示，應(yīng)用恩替卡韋治療患者的復(fù)發(fā)情況分析，高水平HBsAg定量患者近期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是低水平的2.251倍。周朝暉[12]研究顯示，隨訪6、12個(gè)月的復(fù)發(fā)情況與抗病毒治療的療程和治療前基線HBV DNA載量有關(guān)，療程越長(zhǎng)，復(fù)發(fā)的概率越低。本研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)組停藥12個(gè)月的不同HBsAg定量水平復(fù)發(fā)程度高于停藥6個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示隨訪6個(gè)月的不同HBsAg定量水平對(duì)臨床復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)價(jià)值不明顯，隨訪12個(gè)月的不同HBsAg定量水平對(duì)恩替卡韋治療HBeAg陰性的CHB患者停藥后的臨床復(fù)發(fā)有明顯的預(yù)測(cè)價(jià)值。

Hung等[13]研究顯示，HBsAg定量檢測(cè)水平在HBeAg陰性的CHB患者未持續(xù)使用核苷類似物導(dǎo)致肝癌中有很大的預(yù)測(cè)價(jià)值，通過COX回歸分析顯示，HBsAg定量水平是核苷類似物停藥后導(dǎo)致肝癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且研究顯示，HBsAg定量水平在300 IU/ml是HBeAg陰性的CHB患者產(chǎn)生持續(xù)免疫應(yīng)答或免疫耐受的截?cái)嘀怠?/p>

血清中HBsAg定量檢測(cè)不僅反映HBV與肝細(xì)胞的免疫應(yīng)答的平衡關(guān)系，更能真實(shí)地反映cccDNA的復(fù)制水平，恩替卡韋只是抑制了HBV DNA的復(fù)制，但對(duì)于肝細(xì)胞內(nèi)的cccDNA沒有清除作用，而cccDNA可存活7～14年，只有肝細(xì)胞凋亡后才清除[14]。但cccDNA檢測(cè)方法復(fù)雜且昂貴，因此，經(jīng)濟(jì)并能快速定量檢測(cè)的HBsAg成為目前臨床首選反映肝細(xì)胞內(nèi)cccDNA的復(fù)制水平的因子之一[15]。本研究應(yīng)用ROC曲線對(duì)HBsAg定量預(yù)測(cè)恩替卡韋停藥后的復(fù)發(fā)效能，即靈敏度和特異度均高于85.00%。

綜上所述，HBsAg定量檢測(cè)可以作為恩替卡韋治療后停藥復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子，HBeAg陰性的CHB恩替卡韋抗病毒治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，特別是高濃度的HBsAg患者建議延長(zhǎng)治療療程，降低遠(yuǎn)期的臨床復(fù)發(fā)率。

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（收稿日期：2019-07-09? 本文編輯：劉克明）