陰道三維宮腔超聲造影診斷宮腔粘連的價值

涂友梅 陳莞春 呂曉亮

[摘要]目的 探討陰道三維宮腔超聲造影診斷宮腔粘連的價值。方法 選取2017年1月～2018年12月我院婦科門診收治的36例疑似宮腔粘連患者作為研究對象，所有患者均首先進行陰道三維超聲檢查，然后進行陰道三維宮腔超聲造影檢查。最終經(jīng)宮腔鏡檢查確診為宮腔粘連患者28例。比較兩種診斷方式的診斷陽性率、漏診率、誤診率、正確率、敏感性、特異性。結(jié)果 陰道三維宮腔超聲造影的診斷陽性率高于陰道三維超聲檢查（P<0.05）;陰道三維宮腔超聲造影的漏診率、誤診率低于陰道三維超聲檢查（P<0.05）;陰道三維宮腔超聲造影的正確率高于陰道三維超聲檢查（P<0.05）;陰道三維宮腔超聲造影的敏感性、特異性均高于陰道三維超聲檢查診斷（P<0.05）。結(jié)論 陰道三維宮腔超聲造影能更準(zhǔn)確地診斷宮腔粘連，與普通陰道三維超聲比較，具有漏診率、誤診率低，正確率高等優(yōu)點，值得在臨床上進一步推廣。

[關(guān)鍵詞]陰道三維宮腔超聲造影;普通陰道三維;宮腔粘連;宮腔鏡檢查;評估

[中圖分類號] R473.71? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）2（a）-0186-04

Value of transvaginal three-dimensional hysterosonography in diagnosis of intrauterine adhesions

TU You-mei? ?CHEN Guan-chun? ?LYU Xiao-liang

Department of Ultrasound， Houjie Hospital in Dongguan City， Guangdong Province， Dongguan? ?523960， China

[Abstract] Objective To explore the value of transvaginal three-dimensional hysterosonography in diagnosis of intrauterine adhesions. Methods From January 2017 to December 2018， 36 patients with suspected intrauterine adhesions admitted to the gynecology clinic of our hospital were selected as the research objects. All patients were examined by transvaginal three-dimensional ultrasound first， then by transvaginal three-dimensional hysterography， and finally 28 patients with intrauterine adhesions were diagnosed by hysteroscopy. The positive rate， missed diagnosis rate， misdiagnosis rate， correct rate， sensitivity and specificity of the two diagnostic methods were compared. Results The positive rate of transvaginal three-dimensional hysterosonography was higher than that of transvaginal three-dimensional ultrasonography （P<0.05）. The missed diagnosis rate and misdiagnosis rate of transvaginal three-dimensional hysterosonography were lower than those of transvaginal three-dimensional ultrasonography （P<0.05）. The accuracy rate of transvaginal three-dimensional hysterosonography was higher than that of transvaginal three-dimensional ultrasonography （P<0.05）. The sensitivity and specificity of transvaginal three-dimensional hysterosonography were higher than those of transvaginal three-dimensional ultrasonography （P<0.05）. Conclusion Transvaginal three-dimensional uterine cavity contrast-enhanced ultrasound can diagnose intrauterine adhesion more accurately. Compared with common transvaginal three-dimensional ultrasound， it has the advantages of missed diagnosis rate， low misdiagnosis rate， high accuracy rate， and is worthy of further promotion in clinical practice.

[Key words] Transvaginal three-dimensional hysterosonography; Ordinary transvaginal three-dimensional; Intrauterine adhesions; Hysteroscopy; Assessment

宮腔粘連主要是由于各種原因?qū)е禄颊叩淖訉m內(nèi)膜基底層受到損傷，引發(fā)了子宮壁之間的相互粘連[1]。由于人工流產(chǎn)等各類宮腔臨床手術(shù)的增加，宮腔粘連的發(fā)病率逐漸上升，臨床上主要表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)，嚴(yán)重情況下甚至?xí)鹋圆辉?、反?fù)流產(chǎn)等情況，屬于導(dǎo)致女性不孕不育的重要原因之一[2]。陰道三維超聲檢查因能多平面旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)，觀察子宮腔形態(tài)、內(nèi)膜厚度、回聲、連續(xù)性等情況已得到臨床的廣泛應(yīng)用。采用陰道三維宮腔造影的方式，具有無創(chuàng)、簡便、痛苦小及費用低等各個優(yōu)勢，已經(jīng)被廣泛運用于宮腔粘連的診斷中。普通二維超聲存在無法切割顯示冠狀面圖像的缺陷，難以準(zhǔn)確判斷子宮內(nèi)膜病變位置，及凸向?qū)m腔的微小病變，診斷價值較低。我院應(yīng)用陰道三維宮腔超聲造影檢查診斷宮腔粘連，獲得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年12月我院婦科門診收治的36例疑似宮腔粘連患者為研究對象，年齡21.54～41.86歲，平均（27.73±1.53）歲;經(jīng)宮腔鏡檢查最終確診宮腔粘連患者28例，檢查前簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：精神正常，可以進行正常交流者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病者;②合并免疫性疾病者。研究中患者均已被詳細(xì)告知病情狀況及研究中所用治療方案，并了解研究內(nèi)容目的，同時簽署手術(shù)方案同意書，本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備? ①患者月經(jīng)完全干凈后第3～7天，無陰道流血;②無急性盆腔炎或慢性盆腔炎的急性或亞急性發(fā)作，體溫≤37.5℃;③陰道分泌物常規(guī)檢查陰道無真菌，滴蟲，細(xì)菌感染，陰道清潔度Ⅰ度;④檢查前3 d禁同房;⑤常規(guī)在無菌操作環(huán)境下將雙腔球囊導(dǎo)管固定于宮頸內(nèi)口，根據(jù)宮頸松弛程度于外腔內(nèi)注入3～5 ml空氣，以使氣囊堵塞宮頸內(nèi)口。

1.2.2陰道三維超聲檢查方法? 患者進行檢查前確保排空大小便，采用美國EG-Voluson E10超聲診斷儀，RIC5-9-D陰道容積探頭進行檢查，檢查過程中取膀胱截石位，二維超聲的方式觀察子宮腔位置、形態(tài)、內(nèi)膜厚度、回聲，以及其他類型的病變[6]。

1.2.3陰道三維宮腔造影檢查方法? 在獲得最佳二維超聲圖像的狀態(tài)下，選擇造影條件，啟動4D模式，通過導(dǎo)管注入造影劑，觀察造影劑在宮腔、輸卵管的充盈情況和在盆腔的彌散情況，隨后注入甲硝唑常規(guī)消炎后，抽出宮腔內(nèi)的殘留造影劑及空氣，注入20 ml左右的生理鹽水，觀察宮腔形態(tài)、有無粘連，內(nèi)膜有無病變等情況[7]。

1.3觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩種診斷方式的診斷陽性率、漏診率、誤診率、正確率、敏感性、特異性。

1.3.1計算敏感性以及特異性、漏診率? 記錄兩組診斷方式盆腔粘連的檢出率，計算敏感性、特異性以及輕度粘連、周圍性粘連的漏診情況。其中敏感性是指將實際患者正確地判斷為陽性（真陽性）的百分率，計算公式為：敏感性=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%。特異性是指將實際無病者正確地判斷為陰性（真陰性）的百分率，計算公式為：特異性=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%。

1.3.2普通陰道三維診斷標(biāo)準(zhǔn)? ①若為輕度宮腔粘連，則粘連帶纖細(xì)且菲薄，累及范圍不超過1/4宮腔，宮腔形態(tài)未見明顯異常，雙側(cè)輸卵管開口可見。②中度宮腔粘連，宮腔形態(tài)失常，粘連部分累及1/4～3/4宮腔，粘連帶位于宮腔內(nèi)，不累及宮壁，部分患者宮腔上端閉鎖，一側(cè)或雙側(cè)輸卵管開口不可見。③重度宮腔粘連，宮腔形態(tài)嚴(yán)重失常，粘連范圍超過3/4宮腔，兩側(cè)宮壁黏著，粘連帶致密，宮腔上段及雙側(cè)輸卵管開口無法顯示。

1.3.3陰道三維宮腔超聲造影診斷標(biāo)準(zhǔn)? ①若為周圍型粘連，粘連帶局限于子宮底部或子宮一側(cè)壁或雙側(cè)壁，使宮腔的周邊粘連。②若粘連靠近宮角內(nèi)側(cè)，可能會導(dǎo)致該側(cè)輸卵管口無法顯示，導(dǎo)致女性不孕。③若為中央型粘連，將子宮的前后壁間形成粘連帶，位于宮腔中央。若為混合型粘連，粘連部位廣泛，即周圍型粘連合并中央型粘連。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩種檢查方法檢出宮腔粘連結(jié)果的比較

陰道三維宮腔超聲造影的陽性率（26/36）高于陰道三維超聲檢查（20/36），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組檢查方式漏診率、誤診率、正確率的比較

陰道三維宮腔超聲造影的漏診率、誤診率低于陰道三維超聲檢查，正確率高于陰道三維超聲檢查，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3陰道三維宮腔超聲造影的影像示意圖

患者在進行宮腔造影時注入甲硝唑后，在液性暗區(qū)的襯托下，連于子宮前后壁的強回聲粘連帶顯示得更清晰，如圖1所示;三維宮腔造影成像后，立體呈現(xiàn)宮腔內(nèi)粘連帶情況，如圖1、2所示。

2.4兩組檢查方式敏感性、特異性的比較

陰道三維宮腔超聲造影的敏感性和特異性均高于陰道三維超聲檢查診斷，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

臨床診斷中，宮腔粘連的常用方法為子宮輸卵管碘油造影以及宮腔鏡檢查這兩種方式，但這兩種檢查方式均有著較高的感染風(fēng)險，并且會對患者身體造成不同程度的傷害[9]?，F(xiàn)階段，宮腔粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)為宮腔鏡，但會對患者造成一定創(chuàng)傷，且費用高，有發(fā)生子宮穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險[10]。經(jīng)陰道三維宮腔造影可以顯示的內(nèi)容包括宮頸內(nèi)口和兩側(cè)宮角在內(nèi)的區(qū)域，是普通二維及三維超聲診斷中無法顯示的子宮冠狀面，經(jīng)陰道三維宮腔造影可以全方位不受限制的對內(nèi)膜病變部位進行觀察，同時還具有任意切面成像功能，可以做到迅速、準(zhǔn)確地獲得子宮內(nèi)膜信息。同時利用三維圖像的自由旋轉(zhuǎn)技術(shù)，可以準(zhǔn)確確認(rèn)粘連的部位、面積等個項具體信息，為臨床診斷提供更多的相關(guān)資料[12]。

宮腔粘連又被稱為Asheman綜合征，是由于妊娠或非妊娠子宮的創(chuàng)傷等各類原因，造成的子宮內(nèi)膜基底層受損，引起宮腔出現(xiàn)部分或全部閉塞的情況，導(dǎo)致月經(jīng)異常、不孕、反復(fù)流產(chǎn)等[13-14]。宮腔粘連的本質(zhì)為內(nèi)膜纖維化，子宮內(nèi)膜的損傷是出現(xiàn)宮腔粘連的主要原因，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷的原因為流產(chǎn)和感染等[15]。宮腔粘連的主要原因為患者在妊娠期子宮逐漸脆弱，內(nèi)膜及底層受到傷害的概率更大，進行流產(chǎn)、清宮等手術(shù)后，雌激素水平下降，對內(nèi)膜增生產(chǎn)生負(fù)作用。進行子宮肌瘤剔除術(shù)以及宮頸活檢或息肉切除是導(dǎo)致宮腔粘連出現(xiàn)在非妊娠期的主要原因，導(dǎo)致患者的子宮內(nèi)膜基底層受到損傷，引發(fā)了子宮壁之間的相互粘連[16]。其他原因主要為患有子宮內(nèi)膜結(jié)核，慢性或亞急性子宮內(nèi)膜炎等，也有可能導(dǎo)致宮腔粘連。宮腔粘連在臨床上的主要癥狀為：月經(jīng)改變且量逐漸減少，甚至出現(xiàn)停經(jīng)、痛經(jīng)，嚴(yán)重情況下甚至?xí)鹋圆辉小⒎磸?fù)流產(chǎn)等情況，屬于導(dǎo)致女性不孕不育的重要原因之一。由于人工流產(chǎn)等各類宮腔臨床手術(shù)的增加，宮腔粘連的發(fā)病率逐漸上升。本研究結(jié)果顯示，陰道三維宮腔超聲造影的漏診率、誤診率低于陰道三維超聲檢查（P<0.05）;陰道三維宮腔超聲造影的正確率高于陰道三維超聲檢查（P<0.05）。提示陰道三維宮腔超聲造影能更準(zhǔn)確地診斷宮腔粘連。

綜上所述，陰道三維宮腔超聲造影能更準(zhǔn)確地診斷宮腔粘連，與普通陰道三維超聲比較，具有漏診率、誤診率低，正確率高等優(yōu)點，值得在臨床上進一步應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2019-04-11? ?本文編輯：李二云）