李雪，李林艷，秦佳敏，文黎明

（1.西南醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，四川 瀘州 646000；2.四川綿陽四〇四醫(yī)院 消化中心，四川 綿陽 621000）

經口內鏡下肌切開術（peroral endoscopic myotomy，POEM）在治療賁門失弛緩癥（achalasia，AC）中具有可以保持消化道管腔的完整性、避免穿孔和減少消化道瘺等優(yōu)勢，在臨床上應用越來越廣泛，但同時也會出現多種并發(fā)癥[1]。氣體相關并發(fā)癥是最常見的一種，癥狀較輕者可不需處理，但嚴重者可短時間內導致呼吸循環(huán)急劇變化，危及生命。因此，及早預測氣體相關并發(fā)癥的發(fā)生，并積極采取預防措施具有重要意義，而術中麻醉關鍵監(jiān)測指標的變化是內鏡操作醫(yī)師最直觀的參照。有文獻[2]報道，POEM術中氣體相關并發(fā)癥的發(fā)生可伴隨氣道峰壓（peak pressure，Ppeak）的升高。但查閱國內外文獻，目前無相關研究就術中Ppeak監(jiān)測在預測氣體相關并發(fā)癥中的作用進行深入探索。本文通過分析Ppeak變化與氣體相關并發(fā)癥的關系，探討POEM術中氣體相關并發(fā)癥的早期診斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月－2019年4月在四川綿陽四〇四醫(yī)院行POEM手術治療的38例患者。其中，男22例，女16例，比例為1.38∶1.00，年齡23～77歲，平均51.5歲，病程6個月 ～ 15年，平均7.5年。根據有無發(fā)生氣體相關并發(fā)癥及其嚴重程度[3-6]，分為：A組（n= 10），無氣體相關并發(fā)癥；B組（n= 15），輕度氣體相關并發(fā)癥（縱隔氣腫或／和皮下氣腫）；C組（n= 8），中度氣體相關并發(fā)癥（縱隔、皮下氣腫合并氣腹）；D組（n= 5），重度氣體相關并發(fā)癥（合并氣胸）。

入選標準：經臨床癥狀、上消化道鋇餐造影及胃鏡診斷的AC，且術前常規(guī)檢查已除外凝血功能異常、嚴重心肺功能障礙、無法耐受全身麻醉氣管插管機械通氣等手術禁忌者，所有患者均簽署手術知情同意書。

1.2 器械

Olympus 260及ERBE ICC200主機，CO2送氣泵，Olympus內鏡下注射針、IT刀、Dual刀、ERBE海博刀，ERBE APC300氬離子凝固器，FD-1U-1熱活檢鉗，HX-610-135鈦夾。

1.3 方法

1.3.1 術前準備術前禁食48～72 h，手術日內鏡下應用無菌水沖洗食管和胃腔，術前30 min靜脈應用抗生素預防感染。

1.3.2 麻醉方法靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，經快速誘導后進行氣管插管，持續(xù)機械通氣。術中通過麻醉維持及調節(jié)呼吸參數，使呼吸頻率維持在10～15次/min，潮氣量維持在8～10 mL/kg。術中動態(tài)監(jiān)測麻醉關鍵指標的變化，包括通氣功能監(jiān)測（Ppeak）、氧合狀態(tài)監(jiān)測[血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）]和循環(huán)功能監(jiān)測[平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）]。

1.3.3 術后處理術后禁食禁飲72 h，常規(guī)靜滴質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）抑酸，并延續(xù)抗生素治療2 d，給予營養(yǎng)支持等。手術操作者均為四川綿陽四〇四醫(yī)院消化內科主任醫(yī)師。手術過程見圖1。

圖1 POEM操作過程Fig.1 The POEM process

1.4 觀察指標

按壓患者頸部、面部、胸部等皮下組織可否出現捻發(fā)感或握雪感，明確有無皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、氣腹，術后常規(guī)行胸部CT以明確。

氣體相關并發(fā)癥影響因素指標包括：一般情況：年齡、性別、病程時間、既往治療史；臨床嚴重程度：按照Eckardt評分標準評估臨床表現、食管形態(tài)是否為S形；術中操作：隧道入口建立方式（縱行、倒T行）、隧道長度（短隧道≤7 cm）、肌切開深度（環(huán)形、全層、漸進式全層）、操作時間。

記錄每例患者麻醉插管成功后1 min（T1）、隧道建立 10 min（T2）、隧道建立完成（T3）、肌層切開10 min（T4）、肌層切開完成（T5）相應時間點的Ppeak值。同時以Ppeak在1 min內升高≥30%設定為顯著升高。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示。二分類和無序分類資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，多因素分析采用Logistic回歸分析，有序分類資料采用Mann-WhitneyU檢驗。組間Ppeak值比較采用Kruskal-Wallis檢驗，并用Bonferroni法進行兩兩比較。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。同時計算Ppeak值發(fā)生顯著升高對預測氣體相關并發(fā)癥的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。

2 結果

2.1 氣體相關并發(fā)癥發(fā)生情況

所有患者中有28例（73.68%）出現氣體相關并發(fā)癥。輕度15例（39.47%），經過1～3 d自行吸收，未做特殊處理。中度8例（21.05%），其中3例術中以20 mL注射器吸收適量生理鹽水，拔出注射器芯后，在右側腹中部行腹腔穿刺，排出氣體，1例手術后當天于病房內行腹腔穿刺，其余自行吸收。重度5例（13.16%），均合并縱隔氣腫、皮下氣腫、氣腹和氣胸，其中3例雙側肺壓縮體積小于20.00%，有1例術中腹部高度膨隆，出現重度皮下氣腫（頸面部、胸背部），行術中腹腔穿刺排氣，未做其他特殊處理，1例左側肺壓縮體積60.00%，右側肺壓縮體積30.00%，且合并重度皮下氣腫、氣腹，術中立即請胸外科行胸腔閉式引流，并行腹腔穿刺排氣，1例左側肺壓縮體積40.00%，右側肺壓縮體積10.00%，術后患者出現胸悶、氣緊，于床旁行胸腔閉式引流，術后胸部CT檢查提示有縱隔氣腫、氣胸和氣腹存在。見圖2。

2.2 氣體相關并發(fā)癥的影響因素分析

單因素分析結果顯示，有無氣體相關并發(fā)癥的兩組患者在既往治療史、是否為S形食管、隧道入口建立方式、手術時間上差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。多因素分析結果顯示，POEM手術時間為氣體相關并發(fā)癥的獨立危險因素（=1.132，95%CI：1.011～1.267，P=0.032）。見表 2。

圖2 胸部CT所示Fig.2 Chest CT scan

表1 POEM手術氣體相關并發(fā)癥的單因素影響因素分析 例Table 1 Univariate analysis of influencing factors of gas-related complications in POEM n

表2 POEM術中出現氣體相關并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of gas-related complications in POEM

2.3 4組患者術中不同時間點Ppeak比較

2.3.1 組內比較4組患者的Ppeak在T1～T3、T4～T5時間段內均呈上升趨勢，T3～T4時間段內均呈下降趨勢，并且C組與D組在T2～T3時間段內的升高幅度明顯高于A組與B組。見圖3。

2.3.2 組間比較4組患者在T1、T2時Ppeak差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；C、D 兩組 Ppeak在 T3、T4和T5時明顯高于A、B兩組（P＜0.05）；A組與B組、C組與D組在T3、T4時Ppeak差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T5時B組高于A組，D組高于C組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 Ppeak出現明顯升高預測氣體相關并發(fā)癥的準確性

4組患者術中出現Ppeak明顯增加者分別為：A組2例（20.00%，2/10），均出現在隧道建立過程中；B組10例（66.67%，10/15），其中7例只在隧道建立過程中出現，3例在隧道建立過程和肌切開過程中都有出現；C組7例（87.50%，7/8），在隧道建立過程和肌切開過程中都有出現；D組5例（100.00%，5/5），在隧道建立過程和肌切開過程中都有出現。術中Ppeak明顯升高預測氣體相關并發(fā)癥的靈敏度78.57%（22/28）、特異度80.00%（8/10）、陽性預測值91.67%（22/24）和陰性預測值57.14%（8/14）。

圖3 4組患者不同時點Ppeak趨勢圖Fig.3 Trend chart of airway peak pressure at different time of four groups

表3 4組患者不同時間點Ppeak比較 （cmH2O，±s）Table 3 Comparison of airway peak pressure at different time points of four groups （cmH2O，±s）

表3 4組患者不同時間點Ppeak比較 （cmH2O，±s）Table 3 Comparison of airway peak pressure at different time points of four groups （cmH2O，±s）

注：1）與A組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；2）與B組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；3）與C組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）

組別 T1 T2 T3 T4 T5 A 組（n =10） 13.46±0.44 15.58±0.40 16.33±0.41 15.67±0.48 16.77±0.33 B 組（n =15） 13.48±0.62 15.61±0.57 16.57±0.46 16.04±0.71 19.29±0.951）C 組（n =8） 13.91±1.02 15.78±0.29 22.61±1.081）2） 21.19±0.741）2） 23.94±0.821）2）D 組（n =5） 13.76±0.41 16.40±1.32 23.64±0.831）2） 22.04±0.701）2） 27.12±1.911）2）3）

3 討論

POEM是治療AC有效且安全的方法，由于隧道空間過于狹窄，需不斷注氣擴張食管管腔。目前，術中內鏡注氣，使用CO2較空氣可明顯降低POEM手術氣體并發(fā)癥的危險性已取得共識。因此，本內鏡中心常規(guī)使用CO2注氣泵作為注氣來源。但氣體相關并發(fā)癥仍是POEM術中最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率在各項研究報道中相差較大，有的甚至高達100%[7-9]。本研究中，38例行POEM治療的AC患者，氣體相關并發(fā)癥發(fā)生率為73.68%。通常情況下，皮下氣腫可不予處理，但大量氣胸、氣腹和縱隔氣腫可直接導致呼吸循環(huán)的急劇變化，所以在術中預測氣體相關并發(fā)癥的發(fā)生、積極采取預防措施、判斷是否需行緊急處理至關重要，如：胸腔閉式引流和腹腔穿刺放氣[10]。

首先，對可能導致氣體相關并發(fā)癥的影響因素進行分析，發(fā)現手術時間過長、存在既往治療史、S形食管、隧道入口建立方式為單純縱行切開是其危險因素，且手術時間為其獨立危險因素。提示：如果在POEM手術中出現導致手術時間延長的因素，則發(fā)生氣體相關并發(fā)癥的概率會明顯提高。術前治療史，如：支架植入、擴張、手術等，會造成黏膜下層的粘連，增加隧道建立的難度。過度扭曲的S形食管，同樣會增加POEM難度，導致手術時間增加。而單純縱行切開隧道入口，會導致內鏡被出口處黏膜緊密包繞，長時間的氣體注入和排出不暢，使隧道內氣體處于高壓狀態(tài)，易出現氣體相關并發(fā)癥[9，11]。因此，可能導致手術時間延長和使氣體不易溢出的因素會增加氣體相關并發(fā)癥的風險。

在機械通氣過程中，Ppeak增高是最為常見的壓力報警因素，常伴隨通氣困難和氧供給不足，若不及時識別和快速處理，嚴重者可危及患者生命。本研究發(fā)現，不論有無出現氣體相關并發(fā)癥，術中Ppeak隨時間的增加均呈相對升高趨勢，同時根據氣體相關并發(fā)癥嚴重程度分組觀察發(fā)現，合并氣腹及氣胸者在隧道建立10 min后升高幅度明顯高于單純縱隔、皮下氣腫。分析其原因為：①隨著手術時間的增加，氣道分泌物增多，甚至使氣管導管尖端堵塞，導致氣道阻力增加，術中通過吸痰處理后，可見Ppeak下降；②術中持續(xù)不斷的CO2注入，如果過多聚積在腹腔，腹內壓增高出現氣腹，使膈肌抬高，過多聚積在胸腔，使胸腔內負壓變正，出現氣胸，均會使肺的舒張功能受限，導致胸廓和肺順應性下降，氣道阻力增加，Ppeak升高，這時需使用胃鏡抽吸食管內氣體，必要時行腹腔穿刺排氣及胸腔閉式引流，可使Ppeak值下降，本研究結果顯示，開始進行肌切開過程10 min內Ppeak低于隧道建立完畢時，則可能是進行了上述處理的緣故[12]；③POEM技術的關鍵點及難點在于隧道的建立，狹窄的隧道和豐富的血管，使穿孔、出血、氣體相關并發(fā)癥在此過程中發(fā)生率最高，所以合并氣腹、氣胸組在隧道建立后半時間段Ppeak升高最明顯，而且筆者也證實：術中Ppeak出現明顯升高的時點，大多出現在隧道建立的過程中。本研究還發(fā)現，在肌切開完成時，氣腹與氣胸組，單純縱隔皮下氣腫與無氣體相關并發(fā)癥組的氣道峰壓值才有明顯差異，更加證實隨著時間的延長，氣體相關并發(fā)癥發(fā)生率會越來越高，而且會越來越嚴重。

當出現氣體相關并發(fā)癥時，甚至會出現氣腹、氣胸使肺通氣功能受限，但機體的代償功能可能使血壓、HR、SpO2維持在正常范圍，易引起術者忽視，當肺的舒張嚴重受限時，則導致通氣/血流比例嚴重失調[6-7]。本研究以術中Ppeak在1 min內升高≥30%設定為顯著升高，發(fā)現其預測氣體相關并發(fā)癥的靈敏度超過70.00%，特異度達80.00%，陽性預測值也在90.00%以上，這說明：POEM術中出現Ppeak顯著升高多有氣體相關并發(fā)癥的發(fā)生，具有較好的預測價值。因此，在進行操作過程中應密切關注氣道壓的變化，當出現顯著變化時，按壓患者頸、面、胸部是否有捻發(fā)感，注意控制送氣量；同時，觀察患者腹部形態(tài)，如果隆起明顯，術者可使用胃鏡盡量抽吸食管內氣體，必要時行腹腔穿刺放氣，并積極進行肺部聽診，當出現呼吸音減弱或消失，結合SpO2下降，可予以胸腔閉式引流，如有必要則停止手術。特別是在隧道建立過程中，當出現Ppeak持續(xù)顯著升高，更應警惕氣腹、氣胸的發(fā)生[12-13]，及時通知麻醉師排除麻醉相關因素[14]。

綜上所述，存在既往治療史、S形食管、隧道入口建立方式為單純縱行切開以及手術時間過長會增加POEM術中發(fā)生氣體相關并發(fā)癥的風險，術中Ppeak監(jiān)測在預測氣體相關并發(fā)癥方面具有較高的臨床價值，通過早期預防及干預可降低圍手術期風險。但術中引起Ppeak變化的因素較多，涉及患者、麻醉和手術等方面，可繼續(xù)研究上述因素對Ppeak的影響，并擴大樣本量來加以證實其預測價值。