諸源江，張?zhí)m，張宇，向繼林，楊波，王文璨，于天雷，江雪

（四川省骨科醫(yī)院 麻醉科，四川 成都 610041）

膝關節(jié)鏡手術是膝關節(jié)疾病診斷與治療的主要微創(chuàng)手段，現(xiàn)已逐漸向日間手術轉變，要求術后鎮(zhèn)痛合理安全且不影響患者運動功能[1]。因膝關節(jié)囊有豐富的神經及血管分布，在膝關節(jié)鏡術后患者會承受劇烈疼痛，如果鎮(zhèn)痛不足將一定程度影響患者術后膝關節(jié)功能的恢復，不僅延長住院時間，同時還會造成關節(jié)囊攣縮、關節(jié)內粘連和肌肉萎縮等不良后果，增加手術失敗風險，甚至誘發(fā)深靜脈血栓等并發(fā)癥，危及患者生命安全[2-3]。目前，關節(jié)鏡手術常用術后鎮(zhèn)痛方式為浸潤麻醉、椎管內鎮(zhèn)痛、股神經阻滯和靜脈鎮(zhèn)痛，但這些鎮(zhèn)痛手段因分別存在穿刺風險大、鎮(zhèn)痛效果不佳、影響運動功能及循環(huán)穩(wěn)定和阿片類藥物不良反應等缺陷，其應用受到限制。低濃度羅哌卡因可用于膝關節(jié)腔灌洗后，藥物可直接作用于滑膜表淺處，可阻斷神經末梢傷害性信號傳導，產生鎮(zhèn)痛之效，操作簡便，能減少或避免全身給藥帶來的不良反應[4]。因鎮(zhèn)痛范圍局限、持續(xù)時間較短，低濃度羅哌卡因的應用也受到限制。但也有觀點指出，可提高羅哌卡因使用濃度或增加藥物使用劑量或導管置于關節(jié)腔持續(xù)給藥[5]，這些手段雖在一定程度上擴寬了鎮(zhèn)痛范圍，但可能產生的不良反應也會對治療效果與安全性產生影響。近年來，收肌管阻滯因感覺阻滯、保留運動功能等特點逐漸被人們關注[6]。收肌管阻滯實際是隱神經阻滯，隱神經是股神經最大皮神經，無明顯支配肌肉神經分支，經超聲技術實施阻滯不僅阻滯成功率高，同時還可保證局麻藥物直接作用于目標神經，起效更快，持續(xù)時間更長，在一定程度上減少了神經阻滯用藥量，并能減少相關并發(fā)癥的發(fā)生[7]。本研究主要觀察收肌管阻滯用于膝關節(jié)鏡術后鎮(zhèn)痛的安全性與有效性，旨在找到一種最佳的膝關節(jié)鏡術后鎮(zhèn)痛方式，為臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準同意后，選擇我院擇期接受初次單側膝關節(jié)鏡下半月板手術治療的60例患者為研究對象。經專門設計人員采用隨機數(shù)字表法控制分組，將60例患者分為兩組，即收肌管阻滯（adductor canal block，ACB）組與浸潤麻醉（infiltration anesthesia，IA）組，各30例。如表1所示，兩組患者性別、年齡、體重、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.1.1 納入標準①年齡18～65歲；②ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級[8]；③患者及其家屬對本次研究內容知情，并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準①阿片類藥物或局麻藥物過敏者；②存在關節(jié)腔注射禁忌或收肌管阻滯禁忌者；③長時間使用阿片類藥物治療者；④糖尿病患者合并外周神經病變；⑤對本研究內容不同意者；⑥語言交流困難或精神障礙者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備患者入室后常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度、心率和血壓等生命體征，開放外周靜脈通道。

1.2.2 麻醉誘導靜脈注射舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172）0.3μg/kg和丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20040300）2 mg/kg，成功置入3號或4號喉罩后行機械通氣，維持二氧化碳分壓35～40 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）。

1.2.3 麻醉維持吸入2%～3%七氟醚。膝關節(jié)鏡手術采用標準雙切口入路，由同一組外科醫(yī)師操作。

1.2.4 鎮(zhèn)痛方法手術開始前30 min給予ACB組收肌管阻滯早期鎮(zhèn)痛，患側髖關節(jié)外展45°，膝關節(jié)屈曲，保證足跟觸及對側膝關節(jié)內側，將超聲探頭放置在大腿內側中段（髕骨上極至腹股溝韌帶連線中點），識別縫匠肌、股動脈與內收肌管，利用平面內技術將針尖引導至收肌管內縫匠肌下股動脈旁，回抽無血后，注射0.2%羅哌卡因20 mL，30 min后使用針刺法確定收肌管是否阻滯成功。神經阻滯均由同一位有資質的麻醉醫(yī)師完成。IA組患者在手術結束前5 min關節(jié)腔內注射0.25%羅哌卡因20 mL。

1.3 觀察指標

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果分別于術后1、2、4、8和12 h進行視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[8]，評估患者患側膝關節(jié)被動屈曲60°時的疼痛程度。評分標準：由護理人員在一張空白紙上劃出均勻的10等份，并標記0～10分，讓患者根據自身疼痛感受標記，0分代表無痛，10分代表無法忍受的疼痛。VAS≤4分提示鎮(zhèn)痛有效；VAS評分＞4分[9]，則需要為患者靜脈注射50 mg曲馬多（石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，國藥準字H10960107）進行鎮(zhèn)痛補救，若VAS評分仍≥3分，則再次給予曲馬多50 mg，直至VAS評分＜3分，若在曲馬多給藥期間出現(xiàn)惡心嘔吐，則給予恩丹司瓊4 mg靜脈注射，若出現(xiàn)呼吸減弱則給予納洛酮0.2 mg靜脈注射。

1.3.2 肌力分別于術后1、2、4、8和12 h采用徒手肌力法評估[10]評估。徒手肌力法共6個等級，0級：側臥位，屈髖屈膝后患肢無法將伸直且未觸及肌肉收縮；1級：側臥位，屈髖屈膝后無法將患肢伸直但能夠觸及肌肉收縮；2級：側臥位，屈髖屈膝后能夠自行將患肢伸直；3級：平臥位，屈髖屈膝后能夠自行將患肢伸直；4級：平臥位，患肢踝關節(jié)處給予輕度阻力仍然能自行伸直；5級：平臥位，患肢踝關節(jié)處給予最大阻力仍能自行伸直。肌力在0至2級則定義為肌力減弱，將各個等級計分，分別為0～5分，分值越高，提示患者肌力所受影響越小。

1.3.3 并發(fā)癥圍手術期記錄患者局麻藥中毒、穿刺部位出血、血腫、術后惡心、嘔吐和蘇醒延遲等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，數(shù)據分布經正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以百分比（%）表示，用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果和曲馬多使用量比較

術后1、2和4 h兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后8和12 h，ACB組VAS評分均較IA組降低，且患者術后曲馬多使用量少于IA組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組患者肌力比較

術后各時點，ACB組患者肌力分級評分均較IA組提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛有效率和肌力減弱率比較

ACB組鎮(zhèn)痛有效率高于IA組，股四頭肌肌力減弱發(fā)生率低于IA組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

兩組均無穿刺部位出血、局麻藥物中毒、血腫和蘇醒延遲發(fā)生。ACB組術后發(fā)生1例惡心嘔吐，發(fā)生率為3.33%；IA組發(fā)生3例，發(fā)生率為10.00%，組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.27，P=0.301）。

表2 兩組患者術后各時點鎮(zhèn)痛效果與術后曲馬多使用量比較 （±s）Table 2 Comparison of analgesic effect at different time points after operation and postoperative dose of Tramadol between the two groups （±s）

表2 兩組患者術后各時點鎮(zhèn)痛效果與術后曲馬多使用量比較 （±s）Table 2 Comparison of analgesic effect at different time points after operation and postoperative dose of Tramadol between the two groups （±s）

組別VAS評分/分曲馬多使用量/mg 1 h 2 h 4 h 8 h 12 h IA 組（n =30） 0.87±0.54 1.01±0.59 1.64±0.54 2.34±0.61 3.01±0.74 60.21±10.17 ACB 組（n =30） 0.84±0.53 0.91±0.61 1.52±0.59 1.94±0.57 2.41±0.65 32.74±7.51 t值 0.22 0.65 0.82 2.62 3.34 11.90 P值 0.829 0.521 0.415 0.011 0.002 0.000

表3 兩組患者術后各時點肌力比較 （分，±s）Table 3 Comparison of muscle strength between the two groups at different time points after operation （score，±s）

表3 兩組患者術后各時點肌力比較 （分，±s）Table 3 Comparison of muscle strength between the two groups at different time points after operation （score，±s）

組別 1 h 2 h 4 h 8 h 12 h IA 組（n =30） 2.33±0.54 2.59±0.62 3.37±0.45 3.96±0.57 4.33±0.49 ACB 組（n =30） 2.97±0.62 3.17±0.57 4.29±0.71 4.48±0.51 4.91±0.08 t值 4.26 3.77 5.99 3.72 6.40 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛有效率和肌力減弱率比較 例（%）Table 4 Comparison of effective rate of analgesia and the incidence of low muscle strength between the two groups n（%）

3 討論

收肌管阻滯、靜脈自控鎮(zhèn)痛和股神經阻滯等均是膝關節(jié)鏡術后常用鎮(zhèn)痛手段，其中收肌管阻滯和股神經阻滯鎮(zhèn)痛效果備受關注[11]。單海華等[12]在2012年的研究中指出，股神經阻滯雖能有效緩解膝關節(jié)置換術后疼痛，但因股神經支配股四頭肌，采用這種神經阻滯方法可能會降低患者股四頭肌肌力，尤以老年患者所受影響更甚。相較于股神經阻滯，近幾年有研究[13-14]指出，超聲引導下收肌管阻滯的鎮(zhèn)痛效果與股神經阻滯相當，且不會對患者股四頭肌肌力產生較大影響，安全性更好。

收肌管是指縫匠肌深面、大收肌及股內側肌所形成的腱膜型通道，收肌管內走行著隱神經和股內側肌支。超聲引導下收肌管阻滯是常用神經阻滯技術，較其他阻滯方法阻斷走行神經的效果更好，鎮(zhèn)痛效果理想[15]。膝關節(jié)手術后的疼痛主要由隱神經、脛神經的關節(jié)支及閉孔神經的后支參與。其中，隱神經作為一個純感覺神經，主要支配膝內側、臏下、小腿和足內側；因收肌管阻滯主要是向收肌管內深處至縫匠肌注射局麻藥物，這種阻滯方法操作簡單，且對于隱神經阻滯效果理想，較其他神經支阻滯更適用于膝、踝、足手術的術后鎮(zhèn)痛；此外，經收肌管阻滯（隱神經阻滯）還能介導髕下神經阻滯，這一點對膝關節(jié)鏡術后鎮(zhèn)痛有一定作用；最終，大量的局麻藥會到達收肌管，并對整個膝前區(qū)造成感覺阻滯，且不會影響患者的運動功能，安全性也較理想[16-17]。本研究結果顯示，ACB組患者術后1、2和4 h VAS評分與IA組比較，差異無統(tǒng)計學意義，但術后8和12 h VAS評分較IA組明顯降低，且術后患者曲馬多使用量少于IA組，提示收肌管阻滯與表面浸潤麻醉術后早期鎮(zhèn)痛效果幾乎一致，但收肌管阻滯長期鎮(zhèn)痛效果更理想，可以大大減少術后曲馬多等藥物的使用量，增加鎮(zhèn)痛的有效性與安全性。筆者認為，收肌管阻滯是在術前30 min進行，可以為患者膝關節(jié)帶來理想的局部鎮(zhèn)痛效果，在這基礎上配合靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果疊加，不僅減少了鎮(zhèn)痛藥物用量，還提高了鎮(zhèn)痛效果[18]。本研究結果還顯示，ACB組股四頭肌肌力評級高于IA組，且肌力減弱發(fā)生率低于IA組，與JAEGER等[19]研究結果一致，提示收肌管阻滯并不會對患者肌力產生明顯影響，安全性更好。原因為收肌管阻滯是在超聲引導下實施，該手段可精確地將藥物注入患者收肌管內，在保證藥物有效劑量作用于手術局部區(qū)域的同時，并不會散布全身，加之術后鎮(zhèn)痛藥物用量減少，故不會對肌力造成較大影響，肌力減弱發(fā)生率隨之降低[20-21]。本研究中，兩組患者圍手術期均無穿刺部位出血、局麻藥物中毒、血腫和蘇醒延遲發(fā)生，且組間惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示收肌管阻滯用于膝關節(jié)鏡術后早期鎮(zhèn)痛安全性高。收肌管阻滯用于膝關節(jié)鏡術后早期鎮(zhèn)痛雖效果理想，但因神經解剖變異的存在，本次研究中鎮(zhèn)痛有效率并未達到100%。故筆者建議，在收肌管阻滯的基礎上為患者采用多模式鎮(zhèn)痛，以增強膝關節(jié)鏡術后鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，膝關節(jié)鏡術前超早期給予收肌管阻滯，術后早期鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于表面浸潤麻醉，患者術后曲馬多使用量減少，股四頭肌肌力受影響小，并發(fā)癥少，安全性好，但因單次收肌管阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時間相對有限，故可考慮實施連續(xù)收肌管阻滯，在保證鎮(zhèn)痛安全的基礎上，提高鎮(zhèn)痛有效率。