阮謝妹，段莉莉，武新宇，王 鵬，徐俊玲，高永舉

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院 河南省人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450003)

腎血管性高血壓(renovascular hypertension， RVH) 約占繼發(fā)性高血壓的5%，發(fā)病機(jī)制為腎動(dòng)脈狹窄腎血流減低，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS)，血漿腎素活性(plasma renin activity， PRA)增高，血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ， AngⅡ)升高，小動(dòng)脈收縮而致高血壓[1]。血管緊張素使醛固酮(aldosterone， ALD)分泌增多，引起水鈉潴留血容量增加，加重高血壓。增多的AngⅡ使出球小動(dòng)脈收縮，濾過壓升高，以維持腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate， GFR)，導(dǎo)致基礎(chǔ)腎動(dòng)態(tài)顯像診斷RVH的靈敏度降低。在基礎(chǔ)顯像后應(yīng)用卡托普利，可阻斷血管緊張素Ⅰ向 AngⅡ轉(zhuǎn)換，降低AngⅡ的代償作用，故卡托普利腎動(dòng)態(tài)顯像(Captopril renal scintigraphy， CRS)可提高RVH檢出率。本研究分析RVH患者激素水平與CRS診斷RVH效能的關(guān)系，探討血漿PRA對(duì)CRS的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年2月—2019年3月35例鄭州大學(xué)人民醫(yī)院臨床診斷RVH患者，男16例，女19例，年齡13～87歲，平均(48.7±17.9)歲；平均血壓(185.76±23.14)/(108.10±23.85)mmHg；均先接受臥、立位外周血漿PRA、AngⅡ、ALD 檢測，隨后依次接受非對(duì)比增強(qiáng)MRA(non-contrast enhanced MRA， NCE-MRA)、基礎(chǔ)及CRS，其中19例接受數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)。

入組標(biāo)準(zhǔn)[2-3]為符合以下至少2項(xiàng)，且DSA或NCE-MRA腎動(dòng)脈狹窄≥70%：①突發(fā)或惡化的高血壓，年齡≤30歲或≥55歲；②腹部聞及血管雜音；③服用3種或以上抗高血壓藥；④應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor， ACEI)/血管緊張素受體阻滯藥(angiotensin receptor blockers， ARB)類藥物后，血肌酐升高≥30%；⑤伴動(dòng)脈粥樣硬化病變；⑥反復(fù)發(fā)作的肺水腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)性高血壓及其他原因引起的繼發(fā)性高血壓，如嗜鉻細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥等；水化不足，檢查過程中血壓變化大及長期服用鈣離子拮抗劑(如絡(luò)活喜、硝苯地平)等。

介入治療后，與基礎(chǔ)比較，符合下列1項(xiàng)為CRS陽性：①GFR下降≥10%；②峰時(shí)延遲≥2 min；③20 min皮質(zhì)滯留增加≥10%；④腎功能無明顯變化，但一側(cè)基礎(chǔ)顯像異常(兩側(cè)腎臟相對(duì)攝取比<30%，高峰時(shí)間≤2 min，腎影縮小)[4-5]。由2位以上高年資核醫(yī)學(xué)醫(yī)師分別讀片，經(jīng)討論達(dá)成共識(shí)。

1.2 血漿PRA、AngⅡ及ALD檢測 采血前停用β受體阻斷劑、利尿劑等影響體內(nèi)RAAS藥物至少2周。分別于立、臥位經(jīng)肘靜脈采血2～5 ml(立位為持續(xù)站立活動(dòng)≥2 h；臥位為平躺過夜無起身或靜臥≥2 h)[6]，以化學(xué)發(fā)光免疫分析法進(jìn)行檢測。

1.3 儀器與方法 檢查前停用ACEI/ARB類藥物至少48 h，顯像前1 h飲水500 ml水化，上機(jī)前排空膀胱。采用GE Discovery NM/CT 670型SPECT/CT儀，行仰臥后位顯像，視野包括雙腎及膀胱。顯像劑為99Tcm-二乙三胺五醋酸(DTPA)，劑量3.70 MBq/kg體質(zhì)量，檢測滿針注射器放射性計(jì)數(shù)后，經(jīng)肘靜脈“彈丸式”注射并啟動(dòng)采集。以每幀2 s采集30幀腎血流灌注相圖像，每幀1 min采集20幀動(dòng)態(tài)功能相圖像。采集結(jié)束后檢測空針注射器放射性。應(yīng)用ROI技術(shù)勾畫雙腎輪廓及本底，生成腎圖曲線及GFR等參數(shù)。次日予患者口服卡托普利50 mg 1 h后行腎動(dòng)態(tài)顯像，方法同前，期間監(jiān)測血壓及心率，血壓變化較大時(shí)及時(shí)處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0及Medcalc統(tǒng)計(jì)分析軟件。連續(xù)非正態(tài)定量資料用中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示。應(yīng)用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)比較組間血漿激素水平。行ROC曲線分析，得出立位血漿PRA最低閾值，即CRS診斷RVH效能最高的界值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

陽性組24例，陰性組11例，CRS診斷RVH的靈敏度68.57%(24/35)。

2.1 組間PRA、AngⅡ及ALD比較 陽性組立位PRA明顯高于陰性組(Z=3.11，P<0.001)；臥位PRA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=1.92，P=0.07)。2組立、臥位AngⅡ和ALD差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 診斷效能 以立位PRA繪制ROC曲線(圖1)，CRS陽性即約登指數(shù)最大時(shí)(0.65)AUC為0.84，臨界值為2.47 ng/(ml·h)，CRS診斷RVH的靈敏度為83.33%，特異度為81.82%(圖2)。

3 討論

RVH有治愈可能，早期診斷腎動(dòng)脈狹窄及腎功能狀態(tài)，可在一定程度上逆轉(zhuǎn)和阻止疾病進(jìn)展，對(duì)改善預(yù)后極為重要。DSA是診斷腎動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)性檢查，存在對(duì)比劑腎病風(fēng)險(xiǎn)[7]，且與超聲、CTA、MRA類似，均僅能從形態(tài)學(xué)上顯示狹窄的解剖結(jié)構(gòu)。CRS無創(chuàng)、可重復(fù)，且無腎臟損害，可通過功能顯像反映腎動(dòng)脈狹窄是否引起血流動(dòng)力學(xué)改變，同時(shí)評(píng)價(jià)腎功能和分腎功能等[8]，更能評(píng)估RVH患者能否自再血管化治療中獲益[1]，但諸多影響因素導(dǎo)致其診斷效能降低。本研究中CRS診斷RVH的靈敏度僅為68.57%，與既往文獻(xiàn)[4]報(bào)道的71%～92%接近，低于CTA和MRA[7]。

圖1 血漿立位PRA預(yù)測RVH患者CRS陽性的ROC曲線

CRS為功能性檢查，受諸多因素影響，研究[9]顯示通過體外補(bǔ)充刺激血漿PRA可提高CRS診斷的準(zhǔn)確率，提示血漿PRA、AngⅡ和ALD水平可能影響CRS。人體回心血量與體位相關(guān)，立位時(shí)回心血量減少，激發(fā)RAAS系統(tǒng)，使血漿PRA、AngⅡ及ALD較臥位時(shí)升高[6]。本研究顯示所有患者立位PRA、AngⅡ及ALD水平均較臥位有不同程度升高，原因可能為立位時(shí)回心血量減少，腎灌注進(jìn)一步減低，加重患側(cè)腎缺血癥狀，進(jìn)一步激活RAAS系統(tǒng)，使激素水平升高。分別對(duì)比分析CRS陽性組和陰性組立、臥位PRA、AngⅡ及ALD水平，發(fā)現(xiàn)CRS陽性組立位PRA升高程度明顯高于陰性組，而陽性組臥位PRA及立、臥位AngⅡ和ALD與陰性組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與選取樣本抑或AngⅡ和ALD較集中于患側(cè)腎血管局部有關(guān)[10]，也在一定程度上提示血漿腎素升高可作為輔助診斷RVH的指標(biāo)，與張奇等[11]的研究結(jié)果相佐證；據(jù)此推測，立位PRA水平高的RVH患者CRS陽性的可能性更大。本研究中立位PRA的AUC為0.84，提示立位PRA與CRS關(guān)系顯著，且立位PRA>2.47 ng/(ml·h)時(shí)，CRS診斷RVH陽性的靈敏度為83.33%，特異度為81.82%，表明立位PRA是影響CRS診斷RVH敏感性的指標(biāo)，分析CRS時(shí)需考慮PRA的影響。DAIDOJI等研究[12]表明，PRA亦可作為評(píng)估血流重建術(shù)后RVH患者預(yù)后的指標(biāo)。

表1 2組PRA、AngⅡ及ALD水平比較[M(P25，P75),n=35]

注：*：括號(hào)內(nèi)為參考值范圍

圖2 患者女，55歲，腎血管性高血壓1月余，最高血壓210/115 mmHg，立、臥位PRA分別為10.00 ng/(ml·h)和18.40 ng/(ml·h) A.DSA示左腎動(dòng)脈狹窄約90%(箭示狹窄)； B.基礎(chǔ)腎動(dòng)態(tài)顯像左腎GFR=30.77 ml/min，右腎GFR=48.35 ml/min； C.卡托普利介入后左腎GFR=16.91 ml/min，較基礎(chǔ)降低45.10%，半排時(shí)間延長約27%，考慮RVH可能，右腎GFR=54.65 ml/min

熟悉影響CRS診斷敏感性的因素，綜合分析結(jié)果能提高診斷效能。研究[13]顯示PRA處于正常低值水平時(shí)，會(huì)降低對(duì)卡托普利的敏感性，且部分RVH患者不受腎素介導(dǎo)。本研究納入的35例RVH患者中，CRS陽性24例，陰性11例，導(dǎo)致CRS假陰性可能與低腎素水平及不受腎素介導(dǎo)有關(guān)，但本研究未檢測腎靜脈血PRA，無法排除是否存在非腎素介導(dǎo)的RVH，為局限性所在。本研究1例立位PRA異常[立位PRA為18.80 ng/(ml·h)]，但CRS結(jié)果為陰性，MRA示狹窄側(cè)多發(fā)分支血管供血，可能起到代償作用，還可能與該側(cè)腎功能損傷有關(guān)[14]。陽性組24例中15例立位PRA水平明顯升高，9例立位PRA雖較臥位時(shí)升高，但未超出正常水平，可能與長期高血壓引起的水鈉潴留、腎功能及藥物干擾等因素有關(guān)[13]。另外，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄也使患者對(duì)卡托普利的靈敏度降低，本研究中8例雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄，其中 6例CRS診斷為陽性，僅2例為陰性，但因樣本數(shù)據(jù)量過小，難以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，后續(xù)將積累病例，進(jìn)一步對(duì)比分析CRS對(duì)于單側(cè)和雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄RVH患者的診斷價(jià)值。

綜上所述，聯(lián)合血漿PRA測定可提高CRS在RVH診療中的應(yīng)用價(jià)值。