陶賢水，張保亮，郭旋旋，馬紅衛(wèi)，范軍，趙英君，李靜，孫永，劉慶芳，李煒

（新樂市中醫(yī)醫(yī)院 骨科，河北 新樂 050700）

自發(fā)性肱二頭肌長頭 (LongHeadof Bicepsbrachii，LHB)肌腱斷裂占所有肱二頭肌肌腱斷裂的90%[1-3]。大多數(shù)LHB近端肌腱斷裂發(fā)生在50歲以上的患者，通常與過度運動導(dǎo)致肩峰、結(jié)節(jié)間溝對肌腱的摩擦或肩袖及周圍組織退行性變相關(guān)[4-7]。目前臨床修復(fù)LHB近端肌腱斷裂的方法很多，如手術(shù)方式有開放性手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，固定部位有高位或低位肌腱固定，固定方式有骨隧道固定、軟組織固定、鑰匙孔固定、錨釘固定或擠壓螺釘固定等多種方法[8-9]。本研究在前期開展了喙突止點重建來修復(fù)肱二頭肌長頭肌腱自發(fā)性斷裂，取得了較好的臨床效果，同期還開展了低位錨釘腱固定的修復(fù)術(shù)式?，F(xiàn)將兩種不同術(shù)式的臨床療效對比分析報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組20例，男15例，女5例；年齡 39～58歲，平均(52.0±2.1)歲；右側(cè)14例，左側(cè)6例。均為肱二頭肌長頭肌腱部完全斷裂。3例非新鮮斷裂，病程距就診5～37 d，平均(11.0±5.7)d，其余17例為新鮮斷裂；均為結(jié)節(jié)間溝部位斷裂。臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)活動時疼痛明顯、屈肘無力，患側(cè)結(jié)節(jié)間溝處有壓痛，在上臂的中下1/3處出現(xiàn)一軟組織包塊，觸之柔軟，當(dāng)用力抗阻力屈肘時，包塊更為明顯(獨眼征)，無神經(jīng)血管損傷以及骨折等合并證。受傷至手術(shù)時間 2～16 d，平均（7.55±4.39）d?；颊呔?jīng)肩關(guān)節(jié) X線片、B超及肩關(guān)節(jié)MRI檢查，明確診斷。

1.2手術(shù)方法

隨機選取10例采用同種異體肌腱（北京運康恒業(yè)醫(yī)療器械公司提供）移植修復(fù)重建肱二頭肌長頭肌腱并喙突止點重建術(shù)；余10例采用帶線錨釘?shù)臀还潭哦^肌長頭肌腱。

同種異體肌腱移植修復(fù)重建肱二頭肌長頭肌腱并喙突止點重建術(shù)：術(shù)前行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位，于上臂內(nèi)側(cè)中上段肌腹與肌腱交界處縱行切口，長約5 cm，并根據(jù)情況可適當(dāng)延長，于結(jié)節(jié)間溝處或更遠處尋找肱二頭肌長頭肌腱的斷端。斷端不整，呈絮狀，陳舊性斷裂斷端與周圍組織粘連，需要分離出肌腱殘端，采用同種異體肌腱行斷端編織縫合，于三角肌和胸大肌之肌間溝做5 cm長切口，顯露喙突，通過胸大肌下隧道，將移植肌腱沿二頭肌短頭方向抵止于喙突部位，屈曲肘關(guān)節(jié)90°，調(diào)整張力，用帶線錨釘固定于喙突。沖洗閉合切口，三角巾懸吊3周后逐漸活動，3個月后完全負重。

帶線錨釘?shù)臀还潭哦^肌長頭肌腱：術(shù)前行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取仰臥位，入路及顯露同前，分離出肌腱遠側(cè)殘端并適當(dāng)修整后，根據(jù)伸肘試驗LHB張力確定置入錨釘?shù)奈恢茫ㄒ话阄挥诮Y(jié)節(jié)間溝中上部），擰入螺釘前應(yīng)掀起固定點的骨膜，并用骨銼將固定點周圍骨面磨銼出血。錨釘擰入至骨面以下后，將尾線縫合于肌腱遠斷端，收緊各組縫線至肌腱張力適中并打結(jié)，屈伸肘關(guān)節(jié)檢查LHB張力，必要時應(yīng)用第2枚錨釘加強。徹底止血，逐層縫合切口。

1.3療效評價標準

⑴肩關(guān)節(jié) Constant-Murley評分系統(tǒng)(CS)：總分為100分，其中疼痛15分，日常生活15分，肩關(guān)節(jié)活動40分，力量測試25分，主觀與客觀比例35/65，分數(shù)越高功能越好，＜70分需要進行治療；⑵美國肩肘關(guān)節(jié)外科協(xié)會（ASES）評分系統(tǒng)：總分為14分，其中疼痛5分，穩(wěn)定5分，功能4分，分數(shù)越高功能越好；⑶疼痛視覺模擬評分（VAS）：無痛為0分；輕度為1～3分；中度為4～6分；重度為7～10分。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SSPS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間10～28個月，平均(10.0±8.5)個月。患者未出現(xiàn)切口愈合不良、感染、再次斷裂或錨釘松動脫出等并發(fā)癥。術(shù)后 6個月均能參加體力勞動，活動范圍基本正常，偶有疼痛不適感。至末次隨訪時同一手術(shù)組間患者肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分、ASES評分、VAS評分術(shù)后較術(shù)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)（表1，2）；兩組之間肩關(guān)節(jié) Constant-Murley 評分、ASES評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05)，而VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，表3）。

3 討論

在本研究中，納入研究組的20例均為肱二頭肌長頭肌腱于結(jié)節(jié)間溝部位斷裂。將其隨機分為兩組后，分別設(shè)計了同種異體肌腱移植修復(fù)重建肱二頭肌長頭肌腱并喙突止點重建術(shù)及帶線錨釘?shù)臀还潭哦^肌長頭肌腱術(shù)。結(jié)果表明：在末次隨訪時，兩種術(shù)式的術(shù)后結(jié)果均較術(shù)前明顯改善；另外經(jīng)兩組間肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分、ASES評分對比，喙突止點重建術(shù)較帶線錨釘?shù)臀还潭哦^肌長頭肌腱術(shù)臨床效果更有優(yōu)勢（P＜0.05)，這主要體現(xiàn)在肩關(guān)節(jié)功能、肌肉力量的恢復(fù)及術(shù)后日常生活的改善。而對于肩關(guān)節(jié)疼痛，在前2個月，接受帶線錨釘?shù)臀还潭哦^肌長頭肌腱術(shù)的患者，改善較為明顯，而在3個月末次隨訪時，兩者VAS評分差異并無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.352）。至于兩種不同術(shù)式術(shù)后出現(xiàn)的這種情況，我們分析可能原因如下。

表1 喙突止點重建術(shù)術(shù)前術(shù)后各項評分比較（x±s）

表2 帶線錨釘?shù)臀浑旃潭ㄐg(shù)術(shù)前術(shù)后各項評分比較（x±s）

表3 喙突止點重建術(shù)與帶線錨釘?shù)臀浑旃潭ㄐg(shù)各項評分比較（x±s）

⑴肱二頭肌長頭肌腱起自于盂上結(jié)節(jié)，其越過肱骨頭前通過結(jié)節(jié)間溝出盂肱關(guān)節(jié)，可起到下壓肱骨頭及防止肱骨頭前方移位的作用[10]。當(dāng)患者接受喙突止點重建術(shù)后，早期疼痛改善較低位腱固定差，可能與術(shù)后維持肱骨頭位置，導(dǎo)致肌張力過高有關(guān)。該組患者均接受異體肌腱移植，避免了肱二頭肌長頭肌腱斷裂后造成的肌腱缺損而導(dǎo)致修復(fù)后張力過大的不足，也有利于調(diào)節(jié)好靜息狀態(tài)下肱二頭肌的張力，避免張力過高影響肘關(guān)節(jié)伸直，過低影響肘關(guān)節(jié)屈曲。另外將其止點重建于喙突，改變肌腱滑行軌跡，使移植修復(fù)后的肌腱走行與肱二頭肌短頭方向一致，符合肱二頭肌的生物力學(xué)解剖，避免結(jié)節(jié)間溝對其產(chǎn)生摩擦而導(dǎo)致后期疼痛、斷裂及肌力減退，利于后期肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，可能也是末次隨訪時兩者VAS評分差異并無統(tǒng)計學(xué)意義的潛在因素。

⑵肱二頭肌長頭腱于結(jié)節(jié)間溝部位斷裂后，使用帶線錨釘?shù)臀粚⑵涔潭?，可避開關(guān)節(jié)外和結(jié)節(jié)間溝這些疼痛來源區(qū)域，從而消除導(dǎo)致術(shù)后頑固疼[11]。這也是此術(shù)式早期疼痛改善較為明顯的原因。然而該手術(shù)將肱二頭肌長頭固定于結(jié)節(jié)間溝或更低位置，改變了肱二頭肌的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，使肱二頭肌力臂縮短，從而造成后期肩關(guān)節(jié)功能受限、屈肘肌力減弱。這也是導(dǎo)致術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)Constant-Murley評分、ASES評分較喙突止點重建術(shù)組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義的可能因素。

本研究中入組患者均為肱二頭肌長頭腱于結(jié)節(jié)間溝部位斷裂，這有利于手術(shù)方式的分組及后期療效評價的統(tǒng)一，這也是本研究不同于以往文獻之處。不足在于此類型損傷較少見，導(dǎo)致樣本量較少，且入組患者間隔時間較長。這在一定程度上影響了不同手術(shù)方式之間對比的準確性。但是可以明確的是：從長期隨訪可見，同種異體肌腱移植修復(fù)重建肱二頭肌長頭肌腱并喙突止點重建術(shù)較帶線錨釘?shù)臀还潭哦^肌長頭肌腱術(shù)更有優(yōu)勢，值得臨床推廣。