陳 捷，李會芳，樂小婧，殷和佳，郭偉昌

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌二科，云南昆明 650032；2）昆明醫(yī)科大學(xué)體育部，云南昆明 650504）

目前我國大部分醫(yī)患糾紛是由非醫(yī)療因素引起的，其中醫(yī)務(wù)人員醫(yī)患溝通技能不佳是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的主要原因之一[1-3]。特別是對臨床實習(xí)生進行溝通技能的培訓(xùn)尤為重要。有報道案例研究和角色扮演可以加深醫(yī)學(xué)生對醫(yī)患關(guān)系的理解，而教師標(biāo)準(zhǔn)化病人（teachers simulate standardized patient，TSSP）在醫(yī)患溝通教學(xué)中的運用正越來越受到青睞[4-5]。鑒于國內(nèi)TSSP 聯(lián)合案例教學(xué)在醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)與提升中的作用研究較少，本研究旨在探討TSSP 聯(lián)合案例教學(xué)相對于傳統(tǒng)大課講授加病例討論在醫(yī)患溝通技能提升中的作用和優(yōu)勢。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取昆明醫(yī)科大學(xué)2016 級本科學(xué)生共148 名作為研究對象，隨機分為2 組：實驗組74 例（男37 名，女37 名），年齡（20.50±0.72）歲；對照組74 例（男36 名，女38 名），年齡（20.34±0.79）歲。兩組間年齡和性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

研究對象均接受同1 位教師醫(yī)患溝通技能的講授，課程結(jié)束后每6～7 位同學(xué)分為1 組。對照組以小組為單位對教師提供的典型案例進行討論分析，選出1～2 人作為主要發(fā)言人進行總結(jié)，最后由教師補充答疑。實驗組由教師根據(jù)案例扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人，每組選1～2 名學(xué)生扮演醫(yī)生角色，模擬門診場景，與教師標(biāo)準(zhǔn)化病人對話，溝通結(jié)束后，小組其余成員進行必要的補充或更正，最后由教師點評、指導(dǎo)、總結(jié)并填寫醫(yī)患溝通技能評價量表（SEGUE）。

1.3 觀察指標(biāo)

應(yīng)用SEGUE 量表評估實驗組和對照組的醫(yī)患溝通能力。SEGUE 量表主要包括準(zhǔn)備（Set the stage）、信息采集（Elicit information）、信息提供（Give information）、理解患者（Understand the patients perspective）和結(jié)束問診（End the encounter））5 個維度，25 個子條目，具體內(nèi)容見表1。各條目能做到計1 分，未完成計0 分。其中溝通內(nèi)容項（1～4 項、6～11 項、16～18 項、20～21 項、24～25 項）只要出現(xiàn)1 次即給分，溝通技巧項（5 項、12～15 項、19 項、22～23 項）只要1 次沒做到即不計分。根據(jù)總分分為優(yōu)（≥23 分）、良（20～22 分）、中（15～19 分）、差（＜15 分）4 個等級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 實驗組與對照組的評級比較

實驗組18%的學(xué)生醫(yī)患溝通技能評為優(yōu)級，僅1%評為差，良好及以上級別的學(xué)生占84%；對照組未出現(xiàn)評級為優(yōu)的學(xué)生，良好及以上級別的學(xué)生僅占39%，見圖1。

圖1 2 組SEGUE 量表評級構(gòu)成（%）Fig.1 The constituent ratio of the two group's SEGUE ratings（%）

2.2 實驗組與對照組SEGUE 量表評分比較

實驗組和對照組得分情況見表1，表中5 個板塊從上至下分別對應(yīng)準(zhǔn)備、信息采集、信息提供、理解病人和結(jié)束問診5 個維度。在介紹問診和查體過程、系統(tǒng)詢問影響疾病的物理/生理/社會/心理/情感因素、與患者討論既往治療經(jīng)過、目前疾病對其生活的影響、避免誘導(dǎo)性/命令式提問、解釋診斷性操作的理論依據(jù)、告知患者目前身體情況、認(rèn)同患者的努力/成就/困難這些方面，實驗組學(xué)生表現(xiàn)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

SEGUE 量表評分實驗組總分最高分24 分，最低分14 分，平均得分（20.95±1.89）分；對照組總分最高22 分，最低10 分，平均得分（18.27±2.141）分。實驗組總分及準(zhǔn)備階段、信息收集、信息提供、理解患者4 個維度的分值均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 2 組SEGUE 量表各項目得分比較［n（%）］Tab.1 Comparisons of the scores of each item in SEGUE between the two groups ［n（%）］

表2 2 組SEGUE 量表各維度得分及總分比較［（），分］Tab.2 Comparisons of each dimension score and total scores of SEGUE between the two groups ［（），score］

表2 2 組SEGUE 量表各維度得分及總分比較［（），分］Tab.2 Comparisons of each dimension score and total scores of SEGUE between the two groups ［（），score］

與對照組比較，*P ＜0.05。

3 討論

醫(yī)患溝通是醫(yī)療實踐中的核心環(huán)節(jié)，踐行“以人為本”的思想已成為適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的必然要求[1，6]。1999 年國際醫(yī)學(xué)教育專委會[7]和2016 年《中國本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)》已提出將醫(yī)患溝通作為培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的重要內(nèi)容[8]。

TSSP 是標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardized patient，SP）的延伸和發(fā)展，由具有豐富專業(yè)知識和臨床教學(xué)經(jīng)驗的教師扮演病人角色，集模擬病人、考核者與指導(dǎo)者為一體的新型教學(xué)模式[9]。本研究發(fā)現(xiàn)TSSP聯(lián)合案例教學(xué)法學(xué)生SEGUE 得分（20.95±1.89）明顯高于傳統(tǒng)講授加案例討論法學(xué)生得分（18.27±2.141），說明TSSP 聯(lián)合案例教學(xué)法更有利于提升醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通技能。這一方法在國外的研究尚不多見，而在我國上海、沈陽、烏魯木齊、齊齊哈爾等地取得了良好的效果[9-12]。在云南省醫(yī)學(xué)生中相關(guān)的研究尚未見報道。有研究報道標(biāo)準(zhǔn)化病人在內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用可促進學(xué)生對教學(xué)工作滿意度的提升，緩解臨床病人教學(xué)資源緊缺的壓力，同時節(jié)省教學(xué)經(jīng)費[4，12-13]。在準(zhǔn)備階段，TSSP 聯(lián)合案例教學(xué)法中81.1%的學(xué)生做了問診及查體過程的介紹，傳統(tǒng)講授加案例討論法中僅有52.7%的學(xué)生做了介紹，可能的原因為TSSP 聯(lián)合案例教學(xué)創(chuàng)建了很好的情景模擬，有利于啟發(fā)和引導(dǎo)學(xué)生較好的完成問診。2016 年對廣州市某三級甲等醫(yī)院的調(diào)查顯示醫(yī)生禮貌稱呼和建立個人信任關(guān)系的SEGUE 評分分別為48.2%和19.9%，均低于本次研究中學(xué)生的SEGUE 評分[14]。在信息采集階段，TSSP 聯(lián)合案例教學(xué)的學(xué)生能更多地關(guān)注影響患者疾病的社會、心理、情感及生活質(zhì)量的因素，很好的體現(xiàn)了“以患者為中心”的理念，與“生物-心理-社會”的臨床醫(yī)學(xué)模式相契合[15]。趙鐵夫等[16]在首都醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)生中的研究發(fā)現(xiàn)采用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（student standardized patients，SSP）培訓(xùn)的學(xué)生，溝通過程中主要體現(xiàn)“以自我為中心”的理念，溝通內(nèi)容局限于“生物醫(yī)學(xué)”模式，說明TSSP 聯(lián)合案例教學(xué)法更有利于培養(yǎng)具備良好溝通理念和溝通模式的醫(yī)學(xué)生。TSSP 聯(lián)合案例教學(xué)組采用誘導(dǎo)式/命令式提問的學(xué)生比例較傳統(tǒng)講授聯(lián)合案例討論組低31.7%，說明TSSP 培訓(xùn)更有利于積累問診經(jīng)驗。信息給予階段需要醫(yī)師具備足夠的專業(yè)基礎(chǔ)和熟練的語言表達能力[17]，TSSP 可通過提問引發(fā)學(xué)生對患者檢查結(jié)果及身體狀況評估反饋的重視。本研究中，TSSP 聯(lián)合案例教學(xué)法學(xué)生對患者總體狀況的關(guān)注度普遍高于傳統(tǒng)講授法，雖然仍存在表達不準(zhǔn)確的現(xiàn)象，可能與學(xué)生操作不熟練、專業(yè)知識有欠缺及綜合判斷能力有限有關(guān)，但仍提示TSSP 教學(xué)法在強化臨床實踐能力方面具有較大的優(yōu)勢。在理解病人維度，認(rèn)同病人所付出的努力和所需要克服的困難方面TSSP 聯(lián)合案例教學(xué)法優(yōu)于傳統(tǒng)講授法，可能與TSSP 教學(xué)中滲透了豐富的臨床實戰(zhàn)經(jīng)驗有關(guān)。在體察病人的暗示/配合默契方面兩組學(xué)生能做到的占比均不高，可能與學(xué)生的人生閱歷和工作經(jīng)驗不足有關(guān)，也可能與學(xué)生面對考核時因情緒緊張而影響其體察感知能力有關(guān)。尊重和關(guān)心病人方面2 組學(xué)生表現(xiàn)均較好。在結(jié)束問診階段，實驗組與對照組學(xué)生平均得分均為1.4 分左右，學(xué)生普遍容易忽略詢問病人是否還有其他的問題需要探討，在之后的教學(xué)中應(yīng)當(dāng)強化學(xué)生對這一點的認(rèn)識[17]。

1997 年至1999 年美國西北醫(yī)科大學(xué)507 名二年級醫(yī)學(xué)生溝通技能成績（除“感謝病人的耐心等待”條目外）最高分24 分，最低分11 分，平均21.1 分，多數(shù)學(xué)生在22～23 分之間，小于或等于18 分的學(xué)生僅占5%[16]。昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院實驗組22 分以上學(xué)生占比偏低（18%），與美國西北醫(yī)科大學(xué)仍存在差距，提示昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院TSSP 教學(xué)模式仍有提升空間。王偉群、榮偉、張川蕘等[18-20]在我校醫(yī)學(xué)寄生蟲學(xué)、神經(jīng)病學(xué)和機能實驗教學(xué)中探索了線上線下相結(jié)合的翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式，結(jié)果表明，與傳統(tǒng)的教師講課相比，基于翻轉(zhuǎn)課堂的混合式課程教學(xué)可以有效整合教學(xué)資源、提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性和積極性；李瑞乾等[21]在外科實習(xí)帶教中采用移動PBL (problem-based learning)教學(xué)聯(lián)合微課教學(xué)法，實現(xiàn)了“先學(xué)后教，以學(xué)定教”的教學(xué)理念，亦取得了良好的教學(xué)效果。這提示我們在今后的TSSP 聯(lián)合案例教學(xué)中，可以適當(dāng)加入網(wǎng)絡(luò)資源以及PBL、微課等教學(xué)模式，并不斷總結(jié)和完善,以進一步提高教學(xué)質(zhì)量，達到最佳教學(xué)效果。

綜上所述，TSSP 聯(lián)合案例教學(xué)法相對于傳統(tǒng)教學(xué)法更能提升學(xué)生溝通內(nèi)容的系統(tǒng)性和全面性，更有利于培養(yǎng)學(xué)生溝通方式的平等合作性以及對患者的同理心和共情能力，其可能原因為：TSSP能更好地模擬真實的臨床情景，并通過及時反饋培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、加深學(xué)生的理解，可作為提升醫(yī)患溝通技能的首選教學(xué)方法。