高小曼 李明 楊敏 文瑋 孫凱律 常建民 傅裕

北京醫(yī)院皮膚科 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院 100730

慢性單純性苔蘚（lichen simplex chronicus，LSC）是一種常見的慢性瘙癢性疾病，特征為局部皮膚苔蘚樣變［1-2］。女性外陰慢性單純性苔蘚（vulvar lichen simplex chronicus，VLSC）是LSC的一個特殊類型，以局部皮膚苔蘚樣變和陣發(fā)性劇烈瘙癢為特征［3-4］，國外研究顯示，本病好發(fā)于中老年人［5］，確切發(fā)病率尚不清楚［5-7］。目前，我國VLSC相關(guān)研究很少，缺乏大樣本研究。本研究分析137例VLSC患者的臨床特征，總結(jié)相關(guān)特點(diǎn)，探討其病因，希望能對臨床診治有一定幫助。

對象與方法

一、研究對象

2017年3月至2018年3月于我科就診并確診為VLSC的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照2014年英國外陰疾病診療指南［8］和2016年歐洲外陰疾病診療指南［9］診斷為VLSC的患者，具有典型臨床表現(xiàn)者直接診斷，不典型者經(jīng)組織病理檢查診斷。典型臨床表現(xiàn)包括：常呈陣發(fā)性外陰劇烈瘙癢；皮損多數(shù)為扁平丘疹融合而成的皮膚苔蘚樣變，表面可有鱗屑、抓痕、結(jié)痂等。組織病理特點(diǎn)：角化過度，棘層肥厚，表皮突增寬、延長，海綿水腫，真皮乳頭層膠原粗厚紅染，真皮淺層有不同程度慢性炎癥浸潤。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床疑診但未經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)的患者；合并接觸性皮炎、硬化性苔蘚、扁平苔蘚等其他常見外陰皮膚疾病的患者。

二、方法

1.收集臨床資料：詢問病史，記錄患者發(fā)病年齡、就診年齡、病程、既往診治情況、特應(yīng)性疾病史（包括過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎和哮喘）及瘙癢情況（包括瘙癢特點(diǎn)、程度、加重或誘發(fā)因素）。

2.瘙癢評分：采用10分視覺模擬評分量表（VAS）評估瘙癢嚴(yán)重程度，0分為不癢，1～3分為輕度瘙癢，4～6分為中度瘙癢，7～10分為重度瘙癢。

3.體檢：將皮損受累部位按照外陰解剖學(xué)結(jié)構(gòu)劃分為6個部位，依次為大陰唇（含唇間溝）、小陰唇、陰蒂、陰阜和前聯(lián)合、會陰和后聯(lián)合以及肛周，記錄皮損分布部位及有無色素改變。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、一般情況

納入137例VLSC患者，年齡18～77［36.0（31.0，43.0）］歲。發(fā)病年齡 11 ～ 73［32.0（25.5，40.0）］歲，其中96例（70.1%）為20～39歲，32例（23.4%）為40～59歲，5例（3.6%）發(fā)病年齡＜20歲，4例（2.9%）發(fā)病年齡＞60歲。病程1個月至15年［36.0（15.0，72.0）個月］，其中病程 ＜ 1年27例（19.7%），1～2年38例（27.7%），2～3年16例（11.7%），4～9年38例（27.7%），＞9年18例（13.1%）。

二、既往診治情況

137例中，93例（67.9%）初診于婦科，77例（56.2%）曾誤診為外陰白斑、外陰營養(yǎng)不良、硬化性苔蘚等。32例（23.4%）有過敏性鼻炎史，無哮喘或過敏性結(jié)膜炎史，有特應(yīng)性疾病史患者的發(fā)病年齡早于無特應(yīng)性疾病史者，病程也較無特應(yīng)性病史者長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

三、皮損分布及色素改變

典型皮損為多數(shù)扁平丘疹融合而成的皮膚苔蘚樣斑塊（圖1），表面可有抓痕、鱗屑、結(jié)痂、淺潰瘍，外陰解剖結(jié)構(gòu)正常。大陰唇為主要受累部位，有130例（94.9%），其中77例僅有大陰唇受累；13例（9.5%）累及小陰唇，其中12例大小陰唇均受累，伴小陰唇受累患者的病程長于無小陰唇受累者（表1）。其他受累部位還有肛周（24例，17.5%）、會陰和后聯(lián)合（9例，6.6%）、陰阜和前聯(lián)合（5例，3.7%）、陰蒂（1例，0.7%）。

本研究中，103例患者雙側(cè)受累，34例單側(cè)受累（18例右側(cè)，16例左側(cè)），雙側(cè)受累較單側(cè)受累患者病程長、發(fā)病年齡早，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。49例合并存在其他部位的LSC，包括頸部（34例）、上肢（16例）、下肢（6例）和軀干（3例），伴與不伴其他部分LSC患者的發(fā)病年齡和病程均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。61例（44.5%）出現(xiàn)色素改變，其中53例（38.7%）色素增加，8例（5.8%）色素減退。有色素減退患者的病程長于無色素減退患者。見表1。

四、瘙癢及誘發(fā)加重因素

所有患者均有不同程度的瘙癢，VAS評分2～10（6.67± 2.16）分，其中輕度瘙癢13例（9.5%），中度44例（32.1%），重度80例（58.4%）。病程 ＞2年的72例患者中，重度瘙癢患者49例，占68.1%，高于病程＜2年的患者（31/65例，47.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.83，P=0.016）。

137例中，89例（65.0%）瘙癢癥狀夜間加重，4例（2.9%）白天加重，44例（32.1%）無明顯晝夜差別。90例（65.7%）自覺有明確的誘發(fā)加重因素，常見因素為局部皮膚潮濕（55例，40.1%）、辛辣食物（41例，29.9%）、精神緊張（36例，26.3%）、衛(wèi)生巾（33例，24.1%）、海鮮食物（9例，6.6%）及運(yùn)動時局部皮膚摩擦（8例，5.8%）。

表1 137例外陰慢性單純型苔蘚患者皮損情況及病程、發(fā)病年齡

圖1 女性外陰慢性單純性苔蘚臨床特征 1A：雙側(cè)大陰唇對稱分布苔蘚樣斑塊；1B：雙側(cè)大小陰唇對稱分布苔蘚樣斑塊；1C：右側(cè)大陰唇苔蘚樣斑塊；1D：雙側(cè)大陰唇苔蘚樣斑塊，可見明顯色素減退

討 論

Virgili等［10-11］納入的61例、44例VLSC患者平均就診年齡分別為45.6歲和47.29歲，國內(nèi)史龍泉［12］報(bào)道的49例VLSC患者平均就診年齡為37.5歲。本研究中，VLSC患者的中位就診年齡36.0歲，中位發(fā)病年齡32.0歲，高峰年齡為20～39歲，與國內(nèi)研究結(jié)果基本一致，發(fā)病年齡早于國外研究，具體原因尚不清楚。另外，由于VLSC起病隱匿、病程長、診斷不及時等特點(diǎn)，患者對于疾病的發(fā)病時間敘述可能不準(zhǔn)確，也會影響到發(fā)病年齡的判斷。由于發(fā)病部位特殊，本研究67.9%的患者初診于婦科，56.2%曾誤診為外陰白斑、外陰營養(yǎng)不良、硬化性苔蘚等，患者常疲于診治，對其心理和生活質(zhì)量影響非常大，需加強(qiáng)對本病的宣教。

對于VLSC的皮損表現(xiàn)，國內(nèi)少有相關(guān)研究。本研究顯示，VLSC最常累及部位為大陰唇，94.9%的患者有大陰唇受累，與國外研究一致［3-5，13］，可能同大陰唇皮膚相對暴露，易受外界刺激，經(jīng)常搔抓有關(guān)。小陰唇受累者少見，僅有13例，其中12例合并大陰唇皮損，只有1例單獨(dú)小陰唇受累，且小陰唇受累者病程更長，提示小陰唇受累可能繼發(fā)于大陰唇皮損，不是VLSC的好發(fā)部位，這點(diǎn)與硬化性苔蘚、扁平苔蘚等更多累及小陰唇的疾病不同［14］。本研究中，75.2%的患者外陰皮損呈雙側(cè)分布，24.8%外陰皮損呈單側(cè)分布，單側(cè)分布患者病程短于雙側(cè)分布者，提示隨著病程延長，皮損漸累及另一側(cè)。在色素減退方面，5.8%的患者出現(xiàn)色素減退，其病程大于無色素減退患者，與硬化性苔蘚不同，色素減退不是本病的特點(diǎn)，其更常見于病程偏長的患者，可能與長期反復(fù)搔抓皮膚相關(guān)。

本研究中，瘙癢為VLSC主要癥狀，VAS平均分為6.67分，大部分為中重度瘙癢患者，患者夜間瘙癢重于白天。病程越長，瘙癢越嚴(yán)重，病程＞2年患者中的重度瘙癢患者顯多于病程＜2年的患者。這可能同皮損面積逐漸擴(kuò)展，或長期不正確的皮膚護(hù)理及刺激因素有關(guān)。局部皮膚潮濕出汗、進(jìn)食辛辣刺激飲食為瘙癢常見誘發(fā)加重因素，這同國內(nèi)外相關(guān)臨床研究報(bào)道一致［13］。另外，24.1%和5.8%的患者自覺與使用衛(wèi)生巾和運(yùn)動時局部皮膚摩擦有關(guān)，一方面，使用衛(wèi)生巾后造成局部皮膚封閉，加重皮膚潮濕，也不除外衛(wèi)生巾中某些化學(xué)物質(zhì)造成皮膚過敏進(jìn)而加重瘙癢的可能。另一方面，加重皮膚摩擦可破壞局部皮膚屏障，增加其對外界刺激的敏感性。Corazza等［15］的研究顯示，使用無刺激性絲綢內(nèi)褲較純棉內(nèi)褲能夠減少局部的摩擦刺激，減少瘙癢的發(fā)生。因此，對于VLSC患者，推薦穿著大小合適的無刺激內(nèi)褲。

本病病因尚不清楚，可能與特應(yīng)性體質(zhì)、精神因素、局部環(huán)境等因素有關(guān)［1，5，9］。目前有研究認(rèn)為，VLSC患者可以合并特應(yīng)性疾病個人史/家族史，甚至有學(xué)者認(rèn)為，VLSC是特應(yīng)性皮炎的一種變異型［4-5］。Rajalakshmi等［13］分析了105例會陰LSC患者，發(fā)現(xiàn)25.7%的患者合并特應(yīng)性疾病個人史/家族史。本研究中，23.4%患者合并過敏性鼻炎，高于我國過敏性鼻炎17.6%的發(fā)病率［16］。另外，合并過敏性鼻炎的VLSC患者發(fā)病年齡早、病程長，提示特應(yīng)性體質(zhì)在本病的發(fā)病機(jī)制中可能起到一定作用。特應(yīng)性體質(zhì)患者存在免疫異常，其皮膚屏障可能減弱或被破壞，可能造成這類患者在外界刺激下更容易產(chǎn)生瘙癢癥狀，引起皮膚搔抓，形成LSC皮損［17］。本研究中，26.3%患者在精神緊張時瘙癢癥狀加重，提示神經(jīng)精神因素可能參與了本病的發(fā)生和發(fā)展。另外，外陰位置特殊，是皮膚黏膜移行部位，局部溫暖潮濕，運(yùn)動時也易受摩擦。本研究中，最常見的瘙癢誘發(fā)加重因素為局部皮膚潮濕，其次為使用衛(wèi)生巾和運(yùn)動時的局部皮膚摩擦，均提示外陰局部環(huán)境在VLSC的發(fā)病中起著重要作用。

綜上，本研究顯示，VLSC好發(fā)于20～39歲女性，特應(yīng)性體質(zhì)、精神因素、局部環(huán)境可能是其重要病因，皮損特點(diǎn)為苔蘚樣斑塊，多累及雙側(cè)，大陰唇好發(fā)，很少單獨(dú)累及小陰唇，色素減退少見，瘙癢劇烈，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本病起病隱匿，病程多較長，患者對部分特征敘述不準(zhǔn)確，存在一定局限性。另外，本研究缺乏長期隨訪，因此需要進(jìn)一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突