劉 驥，劉麗娟

(海軍軍醫(yī)大學(xué)衛(wèi)生勤務(wù)學(xué)系軍隊健康管理學(xué)教研室，上海 200433)

隨著人口的老齡化，慢性病患者不斷增加，鑒于冠心病的高發(fā)病率和病死率，以及不斷上升的醫(yī)療成本，能否為冠心病患者提供全面和高質(zhì)量的疾病管理成為衛(wèi)生工作的重大挑戰(zhàn)。因此，在大多數(shù)發(fā)達國家和發(fā)展中國家，預(yù)防心血管病和冠心病是衛(wèi)生系統(tǒng)的重要工作之一[1]。我國心血管病患病率和病死率也在不斷上升，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，居首位[2]。冠心病是主要的心血管疾病，除了治療之外，對冠心病患者進行有效的健康管理，有助于改善冠心病患者的預(yù)后。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是慢性病患者管理的主要機構(gòu)?？冃еЦ妒翘岣呗圆」芾碣|(zhì)量的有效工具[3]。本研究目的是建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)冠心病患者管理績效評價指標(biāo)體系及激勵閾值，并確定各指標(biāo)的權(quán)重。

1 方 法

采用文獻研究、專家咨詢法，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)冠心病患者管理績效評價指標(biāo)體系，采用專家評分法，確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)冠心病患者管理績效評價指標(biāo)權(quán)重。本研究通過問卷對上海市黃浦區(qū)9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的97位家庭醫(yī)生進行專家咨詢，并依據(jù)各指標(biāo)對冠心病患者健康影響大小對其重要性進行評價，指定最重要的指標(biāo)序號為1，隨著序號增大，重要性遞減。

同時，本研究對北京市的朝陽區(qū)和門頭溝區(qū)32家以及上海市的黃浦區(qū)、浦東新區(qū)、楊浦區(qū)等20家，共52家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的相關(guān)知情人開展問卷調(diào)查。內(nèi)容包括：是否能對冠心病患者進行登記備案，并維持更新；在所有登記的冠心病患者中，定期進行血壓監(jiān)測，血壓控制在小于或等于140/90 mmHg的患者所能達到的百分比；在有心肌梗死史的冠心病患者中，使用ACE抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑、阿司匹林或者其他抗血小板藥物、β受體阻滯劑和他汀類藥物的患者所能達到的百分比；是否能記錄冠心病患者的吸煙情況；患有冠心病且吸煙的患者中，被進行戒煙教育的人所能達到的百分比。

定性和定量指標(biāo)激勵閾值的確定：對于定量指標(biāo)，根據(jù)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)各指標(biāo)的能力分布情況，確定其第75百分位數(shù)，將其定為該指標(biāo)激勵閾值的高值，激勵閾值低值比激勵閾值高值低40%[4]，而定性指標(biāo)的激勵閾值僅有一個，即達到指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)才給予激勵。

2 結(jié) 果

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)冠心病患者健康管理的績效評價關(guān)鍵指標(biāo)包括過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)兩部分。過程指標(biāo)包括：對冠心病患者進行登記備案，并維持更新；記錄冠心病患者的吸煙情況；在所有登記的冠心病患者中，使用阿司匹林或其他抗血小板藥物或抗凝藥物的人所占百分比；在有心肌梗死史的冠心病患者中，使用ACE抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑、阿司匹林或者其他抗血小板藥物、β受體阻滯劑和他汀類藥物的患者所占百分比；患有冠心病且吸煙的患者中，被進行戒煙教育的人所占百分比。結(jié)果指標(biāo)包括：在所有登記的冠心病患者中，定期進行血壓監(jiān)測，血壓控制在小于或等于140/90 mmHg的患者所占百分比。

冠心病患者管理績效評價指標(biāo)權(quán)重的確定(表1)，首先按照重要性將六個指標(biāo)進行排序，再將排序結(jié)果進行反向計分，對冠心病患者進行登記備案，并維持更新這一指標(biāo)的平均得分為3.47；在所有登記的冠心病患者中，定期進行血壓監(jiān)測，血壓控制在小于或等于140/90 mmHg的患者所占百分比這一指標(biāo)的平均得分為3.37；在所有登記的冠心病患者中，使用阿司匹林或其他抗血小板藥物或抗凝藥物的人所占百分比這一指標(biāo)的平均得分為3.55；在有心肌梗死史的冠心病患者中，使用ACE抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑、阿司匹林或者其他抗血小板藥物、β受體阻滯劑和他汀類藥物的患者所占百分比這一指標(biāo)的平均得分為3.56；記錄冠心病患者的吸煙情況這一指標(biāo)的平均得分為1.18；患有冠心病且吸煙的患者中，被進行戒煙教育的人所占百分比這一指標(biāo)的平均得分為0.66。

再將平均分歸一化為權(quán)重，對冠心病患者進行登記備案，并維持更新這一指標(biāo)的權(quán)重為0.22；在所有登記的冠心病患者中，定期進行血壓監(jiān)測，血壓控制在小于或等于140/90 mmHg的患者所占百分比這一指標(biāo)的權(quán)重為0.21；在所有登記的冠心病患者中，使用阿司匹林或其他抗血小板藥物或抗凝藥物的人所占百分比這一指標(biāo)的權(quán)重為0.23；在有心肌梗死史的冠心病患者中，使用ACE抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑、阿司匹林或者其他抗血小板藥物、β受體阻滯劑和他汀類藥物的患者所占百分比這一指標(biāo)的權(quán)重為0.23；記錄冠心病患者的吸煙情況這一指標(biāo)的權(quán)重為0.07；患有冠心病且吸煙的患者中，被進行戒煙教育的人所占百分比這一指標(biāo)的權(quán)重為0.04。

表1 冠心病患者管理績效評價指標(biāo)權(quán)重

根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)各定量指標(biāo)的能力分布狀況，確定各指標(biāo)第75百分位數(shù)將第75百分位數(shù)定為該指標(biāo)激勵閾值的高值，激勵閾值低值比激勵閾值高值低40%。定性指標(biāo)的激勵閾值只有一個，也就是達到指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)才給予激勵。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)冠心病患者管理績效評價指標(biāo)的激勵閾值見表2。

3 討 論

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是慢性病管理的主要機構(gòu)，冠心病患者的護理質(zhì)量與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)采取的慢心病管理措施顯著相關(guān)[5]。冠心病管理的主要目的是降低冠心病患者死亡率，改善患者生命質(zhì)量。冠心病患者績效管理評價指標(biāo)也主要圍繞這一目的建立。

第一，為了便于冠心病患者的管理，需要對確診的冠心病患者進行登記備案和維持更新。第二，高血壓是發(fā)生冠心病的重要危險因素，冠心病患者控制血壓能夠減少其發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險，所以將血壓控制作為一項重要管理指標(biāo)。第三，阿司匹林或其他抗血小板藥物、抗凝藥物有助于控制冠心病進展速度，所以將使用阿司匹林或其他抗血小板藥物、抗凝藥物的患者所占百分比作為評價指標(biāo)。第四，阻止血栓的形成是最有效地治療冠心病心血管事件發(fā)生的手段之一，對于發(fā)生心肌梗死的患者，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的臨床具體情況，合理用藥，聯(lián)合用藥，個體化治療，并建立更加完善系統(tǒng)的抗血栓治療方案[6]。第五，吸煙是冠心病的確切獨立危險因素之一，長期吸煙可使冠心病的病死率增加20%～70%，并使急性心肌梗死的發(fā)病年齡提前[7]，長期處于被動吸煙的人群，也處于冠心病的高危環(huán)境當(dāng)中。社區(qū)醫(yī)生向患者提供的生活方式建議也是初級衛(wèi)生保健的重要組成部分，風(fēng)險因素管理和控制是反映醫(yī)療機構(gòu)對健康人群以及冠心病患者管理質(zhì)量的重要方面。衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)當(dāng)借助日常宣傳及回訪工作，采取合適的方法針對冠心病患者進行戒煙教育及督導(dǎo)，以改善冠心病患者疾病控制效果。

表2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)冠心病患者管理績效評價關(guān)鍵指標(biāo)及激勵閾值

對于定量指標(biāo)，本研究設(shè)置最低以及最高雙重閾值，對于達到不同閾值的醫(yī)師給予不同的獎勵，起到對不同工作能力的醫(yī)師達到長效激勵的效果[8]。最低閾值比較容易達到，不會因為標(biāo)準(zhǔn)過高而讓醫(yī)師失去努力的動力，并且可以起到對全體社區(qū)醫(yī)生的工作督促作用；最低閾值對于高水平的醫(yī)師比較容易達到，但高水平的醫(yī)師會為了達到更高的目標(biāo)(高閾值)而努力，因而，采用這種激勵方法對不同水平的醫(yī)師都能起到激勵作用。