吳大勇

摘 要：精神障礙患者屢屢暴力侵害他人和社會，目前已經(jīng)成為一個日益嚴(yán)重的社會問題，《刑法》第18條規(guī)定不負(fù)刑事責(zé)任的精神病人，必要的時候應(yīng)當(dāng)強(qiáng)制治療。實踐中強(qiáng)制醫(yī)療的功能得不到充分發(fā)揮，強(qiáng)制醫(yī)療立法、執(zhí)行主體、解除、經(jīng)費保障等方面存在問題。完善強(qiáng)制醫(yī)療立法、明確強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行主體、暢通強(qiáng)制醫(yī)療出口、建立強(qiáng)制醫(yī)療費用區(qū)域結(jié)算機(jī)制有利于精神病人強(qiáng)制醫(yī)療問題的解決。

關(guān)鍵詞：精神病人強(qiáng)制醫(yī)療 程序問題 對策

當(dāng)今社會，隨著生活工作壓力的加劇，精神疾病類患者人數(shù)每年都在增加，據(jù)不完全統(tǒng)計，目前我國重度精神病患者高達(dá)1600多萬人，精神病人肇事肇禍已逐步發(fā)展為威脅我國社會發(fā)展和公共衛(wèi)生進(jìn)步的重大隱患，極度影響平安社會的建設(shè)。我國的強(qiáng)制醫(yī)療程序從無到有，在法律層面上填補了一大空白，讓解決“武瘋子”難題有法可依，值得肯定。但我國強(qiáng)制醫(yī)療程序由于實行時間比較短，尚不成熟，在制度和執(zhí)行各個方面都有一些亟待完善的問題。筆者于近期對G省強(qiáng)制醫(yī)療情況進(jìn)行了調(diào)研，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)制醫(yī)療程序，尤其是執(zhí)行環(huán)節(jié)存在較為嚴(yán)重的問題，因無具體法律、法規(guī)的明確性規(guī)定，使相關(guān)工作陷于困境，將可能對強(qiáng)制醫(yī)療的規(guī)范化運行、被強(qiáng)制醫(yī)療對象基本人身權(quán)利保障產(chǎn)生重要影響，相關(guān)法律、司法解釋制定工作已刻不容緩。

一、G省強(qiáng)制醫(yī)療現(xiàn)狀

截至2019年3月，G省被強(qiáng)制醫(yī)療人員為188人。從人員性別看，男性166人、占總?cè)藬?shù)88.3%，女性22人、占總?cè)藬?shù)11.7%;從犯罪類型看，犯故意殺人罪103人、占總?cè)藬?shù)54.79%，犯故意傷害罪68人、占總?cè)藬?shù)36.17%，犯放火等其他犯罪17人、占總?cè)藬?shù)9.04%，基本都是嚴(yán)重暴力性犯罪;從收治場所看，除2人在家治療、2人去向不明外，其余184人分散在全省69個醫(yī)療場所，除了10人收治于省強(qiáng)制醫(yī)療所，其余均在綜合性醫(yī)院精神病?？?、公立精神病醫(yī)院和民營精神病醫(yī)院。

二、強(qiáng)制醫(yī)療工作存在的問題

（一）立法存在缺陷

一個完整的強(qiáng)制醫(yī)療活動包括啟動、鑒定、審查、決定、執(zhí)行、解除、監(jiān)督等方面，在決定強(qiáng)制醫(yī)療前還可能涉及臨時保護(hù)性約束措施的適用。但對于強(qiáng)制醫(yī)療的程序目前并沒有專門的規(guī)范性法律文件，對于強(qiáng)制醫(yī)療活動的規(guī)定散見于各種法律、法規(guī)以及司法解釋。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前公、檢、法等辦案單位均認(rèn)為當(dāng)前強(qiáng)制醫(yī)療制度太過粗略，缺乏操作細(xì)則，無法指導(dǎo)強(qiáng)制醫(yī)療案件的實際辦理。尤其是強(qiáng)制醫(yī)療的執(zhí)行環(huán)節(jié)，當(dāng)前法律對執(zhí)行場所、執(zhí)行主體的職責(zé)、被強(qiáng)制醫(yī)療人員的基本權(quán)利保障、強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行的經(jīng)費保障、解除強(qiáng)制醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)及程序等諸多事關(guān)立法價值取向的問題均無明確規(guī)定，嚴(yán)重影響強(qiáng)制醫(yī)療程序的規(guī)范運行。

（二）執(zhí)行主體混亂

對于被強(qiáng)制醫(yī)療人員的交付執(zhí)行，目前僅有最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國刑事訴訟法〉的解釋》籠統(tǒng)規(guī)定公安機(jī)關(guān)收到人民法院強(qiáng)制醫(yī)療決定書和執(zhí)行通知書后負(fù)責(zé)送交強(qiáng)制醫(yī)療，但具體的強(qiáng)制醫(yī)療場所卻無明確規(guī)定。G省被強(qiáng)制醫(yī)療人員就分散交付于不同的醫(yī)療場所，除極少數(shù)對象收治在省強(qiáng)制醫(yī)療所外，其余絕大多數(shù)滯留在普通精神病醫(yī)院。通過實地調(diào)研走訪，發(fā)現(xiàn)被強(qiáng)制醫(yī)療人員置于普通精神病院存在諸多弊端：

一是無法真正實現(xiàn)隔離排害。被強(qiáng)制醫(yī)療人員置于普通精神病院，雖然能與社會大眾相對隔離，一定程度上消除其對公眾及社會安全的危害可能。但是普通精神病院醫(yī)務(wù)人員基于醫(yī)學(xué)上的慣性思維將被強(qiáng)制醫(yī)療人員視為一般精神障礙患者，他們相信通過常規(guī)的藥物治療以及普通的“看護(hù)”措施，即使是肇事肇禍的暴力性精神病人也能得到有效控制，未意識到被強(qiáng)制醫(yī)療人員較之普通精神病人潛在的嚴(yán)重暴力傾向，一旦發(fā)作，即有可能自傷或者傷害其他精神病患者以及醫(yī)護(hù)人員，無法實現(xiàn)真正的隔離排害。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，G省各個普通精神病院的被強(qiáng)制醫(yī)療人員都與至少幾百名普通精神病患者共同起居、生活，沒有任何隔離措施，如W縣海濱精神病康復(fù)醫(yī)院7名被強(qiáng)制醫(yī)療人員與610名普通精神病人一起混治混管，存在極大的安全隱患。

二是無法實施有效監(jiān)管。首先，普通精神病院只是一般性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不同于強(qiáng)制醫(yī)療所，不具有監(jiān)管職責(zé)，也不負(fù)有監(jiān)管義務(wù)，被強(qiáng)制醫(yī)療人員僅僅是屬于其開展精神病診療活動所對應(yīng)的普通患者，對于強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行活動的程序性、規(guī)范性并不加以考慮，被強(qiáng)制醫(yī)療人員病情穩(wěn)定，醫(yī)療活動即告結(jié)束。如T縣精神病康復(fù)醫(yī)院被強(qiáng)制醫(yī)療人員王某在治療期間，其病情穩(wěn)定后家屬便接其回家，病情復(fù)發(fā)又送回醫(yī)院接受治療，在未經(jīng)原審人民法院決定解除強(qiáng)制醫(yī)療的情況下，隨意停止醫(yī)療，接觸社會，無任何監(jiān)管措施，強(qiáng)制醫(yī)療的司法屬性蕩然無存。其次，普通精神病院不是監(jiān)管場所，其功能設(shè)置以及醫(yī)護(hù)人員在處理突發(fā)事件的能力上均達(dá)不到監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)及要求。如W縣海濱精神病康復(fù)醫(yī)院收治有600余名精神病患者，醫(yī)院沒有消防設(shè)施;K市西南聯(lián)合精神康復(fù)醫(yī)院有280余名精神病人，醫(yī)院未設(shè)置安全通道;Z縣精神病院收治300余名精神病人，生活區(qū)域設(shè)置吸煙區(qū)，對打火機(jī)等危險物品管控不嚴(yán)，上述場所一旦被強(qiáng)制醫(yī)療人員病情發(fā)作引起群體性騷亂，精神病患者本身缺乏自救能力加之醫(yī)護(hù)人員無法有效處置，后果不堪設(shè)想。

三是被強(qiáng)制醫(yī)療人員合法權(quán)益無法保障。首先，被強(qiáng)制醫(yī)療人員雖屬于被依法限制人身自由的精神病患者，但是實踐中普通精神病醫(yī)院將被強(qiáng)制醫(yī)療人員等同于其開展精神病診療活動所對應(yīng)的普通患者，根本不會關(guān)注被強(qiáng)制醫(yī)療人員的基本訴訟權(quán)利，比如人身健康、人格尊嚴(yán)、控告申訴等關(guān)乎個體的基本權(quán)利，從而導(dǎo)致被制醫(yī)療人員基本權(quán)利無法得到有效保障，即使是權(quán)利受到侵害之后也無渠道救濟(jì)。其次，普通精神病醫(yī)院對精神疾病以外的其他器質(zhì)性疾病沒有救治能力，被強(qiáng)制醫(yī)療人員突發(fā)疾病則需要轉(zhuǎn)診治療，期間又會涉及到治療費用的承擔(dān)、監(jiān)管安全等問題，一時不能解決則影響疾病救治。如B市精神病康復(fù)醫(yī)院被強(qiáng)制醫(yī)療人員胡某于2019年3月突發(fā)闌尾炎需轉(zhuǎn)診治療，但其家屬與交付的公安機(jī)關(guān)均明確表示不照管，康復(fù)醫(yī)院只好安排3名醫(yī)護(hù)人員輪流守護(hù)，既存在安全隱患，也給醫(yī)院正常工作造成一定影響。

（三）解除強(qiáng)制醫(yī)療的出口不暢

刑事訴訟法規(guī)定對不具有人身危險性，不需要繼續(xù)強(qiáng)制醫(yī)療的，強(qiáng)制醫(yī)療機(jī)構(gòu)、被強(qiáng)制醫(yī)療人員及其近親屬有權(quán)向決定法院申請解除，但2016年至今G省僅有11名被強(qiáng)制醫(yī)療人員通過法定程序解除強(qiáng)制醫(yī)療。據(jù)了解，強(qiáng)制醫(yī)療每3個月為一個治療周期，一般情況下，被強(qiáng)制醫(yī)療人員經(jīng)過規(guī)范治療一年半以后病情基本趨于穩(wěn)定，可以達(dá)到解除條件。但調(diào)研中發(fā)現(xiàn)不少被強(qiáng)制醫(yī)療人員治療期限已經(jīng)超過3年之久，個別醫(yī)療對象甚至因為治療周期過長，原有的精神分裂癥已轉(zhuǎn)化為抑郁癥。

實踐中，造成解除強(qiáng)制醫(yī)療出口不暢的原因有：一是近親屬不申請解除。強(qiáng)制醫(yī)療案件中，被強(qiáng)制醫(yī)療人員傷害的往往是自己的親人，一定程度上造成親情淡漠，且其肇事肇禍行為又給家庭帶來巨大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，被強(qiáng)制醫(yī)療人員的近親屬寧愿將“包袱”甩給政府，希望其長期被醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，不愿意申請解除。二是普通精神病院因主體不適格而無法提請解除。G省絕大部分被強(qiáng)制醫(yī)療人員均在普通精神病院接受治療，醫(yī)院雖能客觀了解被強(qiáng)制醫(yī)療人員的康復(fù)情況，即便根據(jù)臨床診斷評估認(rèn)為患者已經(jīng)達(dá)到解除條件，但因為其并不是刑訴法規(guī)定具有提請解除強(qiáng)制醫(yī)療的適格主體，無法提請解除。三是后續(xù)監(jiān)護(hù)措施不到位，影響解除。據(jù)了解，精神類疾病難以徹底根治，被強(qiáng)制醫(yī)療人員出院后仍需長期服藥，如停止服藥或遇生活變故、言語刺激則極易復(fù)發(fā)。所以，被強(qiáng)制醫(yī)療人員出院后必須有專人監(jiān)護(hù)，督促其按時服藥并隨時觀察其病情變化，這也是實踐中人民法院決定是否解除強(qiáng)制醫(yī)療的一個重要考量因素。但實際情況是很多被強(qiáng)制醫(yī)療人員沒有監(jiān)護(hù)人或者有監(jiān)護(hù)人但根本不愿履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，即使是在G省強(qiáng)制醫(yī)療所接受強(qiáng)制醫(yī)療的這部分強(qiáng)制醫(yī)療對象，病情已經(jīng)趨于穩(wěn)定，省強(qiáng)制醫(yī)療所作為適格主體有權(quán)提請解除，但是為了避免解除強(qiáng)制醫(yī)療后被強(qiáng)制醫(yī)療人員無人管和出院后復(fù)發(fā)傷人的情況發(fā)生，法院一般也不會貿(mào)然決定解除強(qiáng)制醫(yī)療。這種情況下，即使被強(qiáng)制醫(yī)療人員不具備人身危險性、不再需要繼續(xù)強(qiáng)制醫(yī)療，也很難解除強(qiáng)制醫(yī)療。

（四）強(qiáng)制醫(yī)療經(jīng)費保障不足

強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行的經(jīng)費保障事項目前無明確法律層面的規(guī)定，以G省為例，被強(qiáng)制醫(yī)療人員的所有治療均為有償，而且醫(yī)療場所不同，費用各異。一是在普通精神病院的治療費用醫(yī)保未能報銷的部分拖欠嚴(yán)重。在各地普通精神病院接受治療的，醫(yī)院主要收取治療費以及生活費，治療費用每月為2400元至4000元不等，生活費用每月約500元，治療費用各地醫(yī)保部門會按一定比例（65%--80%）進(jìn)行報銷，醫(yī)保未能報銷部分以及生活費用原則上由醫(yī)療對象家庭承擔(dān)，家庭確屬無力承擔(dān)的，由民政部門兜底救助。目前，醫(yī)保報銷部分基本可以及時與各精神病院結(jié)算，但是屬于民政部門兜底救助的部分費用卻很難及時到位，拖欠醫(yī)療費用較為普遍。而民營精神病醫(yī)院屬于自收自支，依靠收取相關(guān)診療費用作為開展醫(yī)療活動的前置條件，長期拖欠醫(yī)療費用勢必影響被強(qiáng)制醫(yī)療人員的診療效果。二是在省強(qiáng)制醫(yī)療所的治療費用目前無法通過醫(yī)保報銷，且治療費用過高。在G省強(qiáng)制醫(yī)療所執(zhí)行強(qiáng)制醫(yī)療的，每人每月費用約8000元，這部分費用目前無法納入醫(yī)保報銷，屬于全自費，而且費用支付是“誰送交，誰負(fù)責(zé)”，比如D市公安局交付省強(qiáng)制醫(yī)療所執(zhí)行的被強(qiáng)制醫(yī)療人員，治療費用則由D市公安局全部承擔(dān)，但各地公安機(jī)關(guān)既沒有強(qiáng)制醫(yī)療專項經(jīng)費，也不想既“出力”又“出錢”，即使將被強(qiáng)制醫(yī)療人員交付省強(qiáng)制醫(yī)療所后，大多也是繳納首期費用以后便不再續(xù)繳。更多地區(qū)公安機(jī)關(guān)面對省強(qiáng)制醫(yī)療所高額的治療費用則是望而卻步，實踐中便將被強(qiáng)制醫(yī)療人員交付當(dāng)?shù)鼐癫♂t(yī)院。

（五）檢察機(jī)關(guān)執(zhí)行監(jiān)督存在困難

刑事訴訟法規(guī)定人民檢察院對強(qiáng)制醫(yī)療決定和執(zhí)行實行監(jiān)督，實踐中由于強(qiáng)制醫(yī)療主體的不明確導(dǎo)致檢察監(jiān)督存在諸多不確定性。強(qiáng)制醫(yī)療實質(zhì)上是國家公權(quán)力對公民人身權(quán)利的限制和剝奪，法律層面上而言，普通精神病院不具備這種國家公權(quán)力，也無法履行強(qiáng)制醫(yī)療職責(zé)，自然無法成為檢察監(jiān)督對象。而現(xiàn)實情況卻是幾乎所有被強(qiáng)制醫(yī)療人員均在執(zhí)行主體不適格的普通精神病院接受治療，在被強(qiáng)制醫(yī)療人員合法權(quán)利受到侵害或者是精神病醫(yī)院怠于實施治療的情況下，檢察監(jiān)督均無處發(fā)力，局面尷尬。

三、完善強(qiáng)制醫(yī)療的建議

（一）完善強(qiáng)制醫(yī)療立法

筆者認(rèn)為，針對強(qiáng)制醫(yī)療立法，當(dāng)前狀況下不可能一蹴而就，但可以分步實施，秉持由近及遠(yuǎn)，逐步完善的理念。鑒于當(dāng)前強(qiáng)制醫(yī)療比較混亂的局面，眼下應(yīng)該著重以一種時間短、效率高的方式來首先解決收治方面的問題。比如，由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部、財政部、衛(wèi)生部、民政部等相關(guān)單位聯(lián)合出臺一個臨時性的規(guī)范性文件，從程序上對臨時約束性保護(hù)措施適用，涉案精神病人的司法鑒定，強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行主體，強(qiáng)制醫(yī)療費用承擔(dān)，強(qiáng)制醫(yī)療程序解除等，最重要的部分是對各責(zé)任主體的職責(zé)進(jìn)行明確，防止“推諉扯皮”，以重點解決當(dāng)前強(qiáng)制醫(yī)療制度操作性不強(qiáng)，以及約束難、治療難、執(zhí)行難等問題。但不足之處在于臨時性的規(guī)范性文件無法從長遠(yuǎn)或者根本上解決強(qiáng)制醫(yī)療存在的各種問題，其法律效力位階低，在遇到復(fù)雜個案時，各責(zé)任主體可能會受部門利益驅(qū)動而難以協(xié)調(diào)一致。因此在臨時性的規(guī)范性文件基礎(chǔ)上，全國人大常委會法工委可以就強(qiáng)制醫(yī)療實踐經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)并進(jìn)行充分的立法調(diào)研，制定專門的《強(qiáng)制醫(yī)療法》，形成具有中國特色的強(qiáng)制醫(yī)療制度。

（二）明確強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行主體

從程序上來講，強(qiáng)制醫(yī)療屬于準(zhǔn)刑事訴訟活動，而精神病院等普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)的非司法屬性決定了其不適宜作為相關(guān)執(zhí)行機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)強(qiáng)制醫(yī)療的執(zhí)行，況且強(qiáng)制醫(yī)療本質(zhì)上來講是對公民人身自由進(jìn)行限制，必須得到法律明確授權(quán)，而刑事訴訟法等法律并未授權(quán)普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以強(qiáng)制限制公民人身自由，故精神病院等普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能超越法律授權(quán)而行使強(qiáng)制醫(yī)療的訴訟職權(quán)。為此，筆者認(rèn)為，被強(qiáng)制醫(yī)療對象應(yīng)該集中收治到專門的強(qiáng)制醫(yī)療所執(zhí)行。由于強(qiáng)制醫(yī)療所涉及診療活動的專業(yè)水平與專業(yè)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)仍存在一定差距，建議強(qiáng)制醫(yī)療所可以通過聘請專業(yè)醫(yī)學(xué)技術(shù)人員、診療活動外包等形式與專業(yè)醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作，切實加大對被強(qiáng)制醫(yī)療人員的醫(yī)療保障力度。每年各地決定被強(qiáng)制醫(yī)療的人員數(shù)量并不多，指定專門收治機(jī)構(gòu)，能夠從根本上解決強(qiáng)制醫(yī)療執(zhí)行主體混亂的問題。

（三）暢通強(qiáng)制醫(yī)療出口

目前強(qiáng)制醫(yī)療出口不暢通主要原因是，被強(qiáng)制醫(yī)療人員病情穩(wěn)定后，因程序無法解除、社會無人接收等原因，占用大量醫(yī)療資源，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。首先要明確解除強(qiáng)制醫(yī)療的條件。鑒于法院決定強(qiáng)制醫(yī)療時要求提請機(jī)關(guān)提供被強(qiáng)制醫(yī)療對象的精神病鑒定報告，建議解除時同樣要求申請方對被強(qiáng)制醫(yī)療對象重新進(jìn)行精神病鑒定，統(tǒng)一“入口”與“出口”的標(biāo)準(zhǔn)，提高執(zhí)法嚴(yán)肅性。其次探索建立強(qiáng)制醫(yī)療輔助方式。對于病情相對穩(wěn)定的被強(qiáng)制醫(yī)療人員，在其家屬不接收的情況下，可以將其送至普通的精神病養(yǎng)老中心，或在社區(qū)進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療，使其因患病喪失的家庭社會功能得以最大程度的修復(fù)。

（四）建立強(qiáng)制醫(yī)療費用區(qū)域結(jié)算機(jī)制

強(qiáng)制醫(yī)療是一種國家行為，本質(zhì)上是國家公權(quán)力對公民自由權(quán)的限制，因此強(qiáng)制醫(yī)療的費用不應(yīng)轉(zhuǎn)嫁于個人，應(yīng)使用“治療費用由醫(yī)保報銷、生活費用由民政負(fù)責(zé)”的做法，同時建立強(qiáng)制醫(yī)療費用區(qū)域結(jié)算機(jī)制。即各地政府每年進(jìn)行財政預(yù)算時，預(yù)留出強(qiáng)制醫(yī)療專項經(jīng)費（含強(qiáng)制醫(yī)療所運行經(jīng)費、被強(qiáng)制醫(yī)療人員參保續(xù)保費用、醫(yī)保以外其他必須的治療費用等），強(qiáng)制醫(yī)療所集中收治后，先統(tǒng)一使用各級財政資金治療，然后按照屬地原則，劃扣被強(qiáng)制醫(yī)療人員戶籍所在地預(yù)留的專項經(jīng)費，醫(yī)保部門做好辦理手續(xù)、報銷費用等工作，民政、殘聯(lián)部門做好救助、康復(fù)管理等工作。如此，既解決了公安機(jī)關(guān)送交時無力支付預(yù)交費用的問題，又解決了醫(yī)保無法跨地域報銷的問題。