裴艷琴 曹雁楠 劉占鰲

[摘要] 全國高等職業(yè)院校臨床醫(yī)學專業(yè)技能大賽的宗旨是提高職業(yè)院校三年制臨床醫(yī)學生臨床操作的規(guī)范性、培養(yǎng)醫(yī)學人文素養(yǎng)和團隊合作精神，同時促進理論知識與臨床的結(jié)合，做到學以致用。西安醫(yī)學高等?？茖W校通過參加兩次全國大賽，對平時臨床教學、賽前集中培訓及大賽中出現(xiàn)的問題進行反思，探索醫(yī)學專業(yè)人才的培養(yǎng)模式，做到“以賽促學、以賽促教、以賽促建”，創(chuàng)新實踐教學體系，提高醫(yī)學上臨床水平和人文素養(yǎng)，使其更加適應現(xiàn)代化醫(yī)學的要求。

[關鍵詞] 臨床技能;臨床操作;臨床實踐;醫(yī)學生

[中圖分類號] G648.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（a）-0074-04

[Abstract] The purpose of the national professional skills competition of clinical medicine in vocational colleges and universities is to improve the standardization of clinical operation of three-year clinical medical students in vocational colleges and universities， to cultivate medical humanistic quality and teamwork spirit， and at the same time to promote the combination of theoretical knowledge and clinical knowledge， to achieve the application of learning. Xi′an Medical College by taking two national competitions， reflects on the problems in the usual clinical teaching， the pre-match training and competition， explores the training mode of medical professionals， does “Race to promote learning， race to promote teaching， race to promote construction”， innovates practice teaching system， improves the level of medical clinical and humanistic accomplishment， and makes it more adaptable to the requirements of modern medicine.

[Key words] Clinical skills; Clinical operation; Clinical practice; Medical students

由中國職業(yè)技術(shù)教育學會衛(wèi)生教育專業(yè)委員會主辦的全國高等職業(yè)院校臨床醫(yī)學專業(yè)技能大賽自2017年開始舉辦，至今共舉辦了兩屆，西安醫(yī)學高等?？茖W校取得了2017年度團體二等獎和2018年度團體優(yōu)秀獎的好成績。大賽較為全面的考察了三年制臨床醫(yī)學生的臨床理論和操作技能水平的情況。在準備大賽的過程中，提高了西安醫(yī)學高等?？茖W校三年制臨床醫(yī)學生的臨床實踐技能、職業(yè)素養(yǎng)和臨床思維能力;同時也在平時的訓練和比賽中，看到了教學的不足，通過反思這些不足，找到解決辦法，創(chuàng)新高職院校專科醫(yī)學生的培養(yǎng)模式，進一步提高三年制醫(yī)學生的臨床基本理論、基本知識、基本技能，為推進高等職業(yè)院校臨床醫(yī)學專業(yè)的教育教學改革打下基礎[1]。筆者負責西安醫(yī)學高等?？茖W校臨床技能培訓管理工作，結(jié)合平時訓練和大賽的情況，提出幾點思考。

1 技能大賽中存在的問題

在準備大賽的培訓過程中和正式參加比賽時，我們發(fā)現(xiàn)了教學實踐中存在的一些問題，比如學生不能很好完成臨床操作的一些細節(jié)，不能嚴格地按規(guī)范操作;部分學生對疾病只知其一不知其二，只記憶所謂的重點，不能對疾病的本質(zhì)深入了解，沒有縝密的邏輯思考能力。總體來看，學生的臨床思維能力弱，機械的照搬書本來思考問題;團隊合作意識不強。

1.1 臨床操作不規(guī)范

在培訓和比賽中，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)學生操作不規(guī)范，沒有完全按臨床操作規(guī)范來進行，沒有系統(tǒng)掌握操作的基本步驟、注意事項等。原因是目前很多臨床技能操作的書籍沒有統(tǒng)一的標準，在個別細節(jié)上模棱兩可，同時，不同醫(yī)學院校和教研室的操作標準也略為不同，導致技能操作細節(jié)缺乏統(tǒng)一標準。比如，部分醫(yī)學生在操作技能站胸腔穿刺過程中無菌觀念不強，戴無菌手套后隨意接觸碘伏瓶的外面，污染了手套，導致后續(xù)操作有感染的風險;甚至有學生在比賽過程中，將無菌器械掉到地面上，還撿起來繼續(xù)使用。這些問題均說明學生操作的不規(guī)范，對無菌操作的觀念只停留在書本上，而不是臨床實踐上。

1.2 臨床思維能力不足

臨床思維是指臨床醫(yī)生理論聯(lián)系工作實際，綜合運用醫(yī)學、行為學和人文社會學的知識，形成診斷、治療等個性化方案的思維過程[2]。學生在操作過程中，只會機械照搬，不能靈活運用學到的臨床知識。在案例分析中，對主要診斷和次要診斷不能很好區(qū)分，出現(xiàn)本末倒置的情況。甚至在對病例分析中，思考問題雜亂無章、沒有邏輯和條理，在寫診斷依據(jù)時，所有誘因、癥狀全部羅列，沒有重點，感覺像這個病，又感覺像那個病，不能抓住疾病的本質(zhì)。有的學生在病例中，看到胸部突發(fā)疼痛，只會想到冠心病，根本不會對類似癥狀進行鑒別，如氣胸、心?；蚍尾考膊〉?。歸根到底還是臨床基本理論掌握不牢靠，缺少臨床實戰(zhàn)演練。

1.3 醫(yī)患交流及人文關懷缺乏

在平時教學和考核中，都是老師在課堂上講解，或?qū)χM人進行示范，學生無法模擬真實的醫(yī)患場景，直觀感受不強，無法切身體會醫(yī)患交流或醫(yī)生操作過程中的人文關懷，有的只是程序化或模式化的口頭表達，而不是真正的發(fā)自內(nèi)心的關注于對患者的關心和愛護，也不能體會到“細節(jié)決定成敗”的道理[3]。有的學生認為提高醫(yī)術(shù)才是醫(yī)生的主要追求，而認為與患者的溝通技巧不重要，告知患者時僅僅是三言兩句，家長式的溝通，強制患者配合醫(yī)生，殊不知，這會給患者的治療甚至醫(yī)生本人帶來很大問題，甚至引發(fā)醫(yī)患矛盾。比如有的學生在肝臟觸診結(jié)束后，并未幫助患者整理衣物，究其原因，并不是簡單的忘記，而是沒有愛傷觀念;也有的學生在技能操作中，動作粗暴;有的學生在給演示胸腔穿刺前，經(jīng)常忘記給患者交代注意事項，如讓排便排尿，穿刺過程中要避免咳嗽，以免影響穿刺或造成損傷等等，這些細節(jié)問題可能導致操作失敗。

2 以大賽為契機創(chuàng)新臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)模式

我們對高職院校臨床醫(yī)學專業(yè)技能大賽的根本原則是不過分看重比賽成績，而是以大賽練兵促進教學相長，提高三年制臨床醫(yī)學生的臨床基本理論、基本知識、基本技能（簡稱“三基”）。通過大賽，找到不足，進而彌短補長，同時創(chuàng)新三年制臨床醫(yī)學生的培養(yǎng)模式。我們并不是特定選拔個別學生培訓和參加比賽，而是讓全體臨床醫(yī)學專業(yè)學生都進行培訓，做到全員練兵，讓所有臨床醫(yī)學生在大賽氛圍下，比拼追趕，學好臨床知識和操作，培養(yǎng)臨床思維和人文精神。

2.1 加強臨床實踐教學體系的建設

高職院校三年制臨床醫(yī)學專業(yè)，由于學制短，學生們在系統(tǒng)掌握臨床知識方面有欠缺，有些學生甚至對臨床“三基”都不能完全掌握。原因有幾個方面：一是學生自身方面，個別學生以考試重點為學習的核心，死記硬背考試重點，等考完早已忘記知識點;為了考試成績，部分學生的學習以理論知識為主，很少練習操作技能。比如在平時學校技能考核中，有些學生甚至對感染性傷口的消毒也是從里向外進行。二是帶教老師方面，老師的水平參差不齊，有的老師講課新穎，有趣味，能激起學生們學習的熱情，有的老師講課機械式的讀幻燈片，學生們昏昏欲睡，收獲自然很一般。課堂學習效果不好，學生們對臨床知識的學習也自然不好。三是操作設備方面，有的醫(yī)學模擬人使用時間較長，早已千瘡百孔，需要及時更換;有的胸腔穿刺包重復使用多次，物品已不齊全，學生不能完整演練整個操作過程?；诖耍枰獜囊韵聨讉€方面改進：一是在平時臨床教學和考核中，重視基本臨床知識的學習，不能好高騖遠;同時，加強對臨床操作和實習的重視，考試成績要包含理論和操作，引起學生們對操作的足夠重視[4]。進入實習后，在帶教老師的指導下，讓學生自己接診住院患者，進行體格檢查、初步診斷、進一步檢查等流程，逐漸培養(yǎng)臨床思維，提高臨床水平;同時，在上級醫(yī)師查房時，鼓勵實習醫(yī)學生進行病例匯報，提問臨床問題，引導學生找出該疾病的診斷依據(jù)，需要與哪些疾病鑒別等。二是加強教師隊伍的建設，組建優(yōu)秀教學團隊，如對帶教老師進行定期培訓和考核，讓老師到“雙一流”醫(yī)科院校進行深造，提高老師的教學水平;邀請著名醫(yī)學專家、教授到學校進行授課，建立與各學科的學術(shù)聯(lián)系，推動學校各臨床學科的發(fā)展。三是學校建立臨床技能培訓中心，由老師負責系統(tǒng)培訓臨床操作，更換老舊的操作設備，保證每個臨床醫(yī)學生都能完成規(guī)定學時的操作培訓。

2.2 加強多樣化的臨床實踐教學

傳統(tǒng)的教學模式下即以課堂授課為基礎的教學方法（lecture-based learning，LBL），老師照搬教學大綱，給學生灌輸枯燥乏味的臨床醫(yī)學知識，學生死記硬背、被動接受，機械式地記憶所謂的重點內(nèi)容，學生不能從整體上掌握某種疾病的發(fā)病機理及臨床表現(xiàn)，沒有完整的從發(fā)病機制到臨床表現(xiàn)、再到診斷、最后到治療的系統(tǒng)思維[5]。在這種教學模式下，學生即使“知其然”，也不一定“知其所以然”。因此，隨著教學理念的發(fā)展，結(jié)合國內(nèi)外教學實踐，有一些較為創(chuàng)新的教學模式，如以問題為導向的教學方法（problem-based learning，PBL），是基于現(xiàn)實世界的以學生為中心的教育方式[6-7];以案例為基礎的教學方法（case-based learning，CBL），核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學[8-9];Sandwich教學法，即通常所說的“三明治”教學方法，是基于教師與學生、學生與學生之間反復交流、提問，以便充分調(diào)動每個學生主動、積極學習的一種新的教學形式[10];翻轉(zhuǎn)課堂式教學模式，是指學生在課堂之前完成知識的學習，而在課堂時老師和學生之間、學生與學生之間互動交流，包括答疑解惑、知識的運用等，從而達到更好的教育效果[11];還有情景模擬教學法，是指學生通過模擬醫(yī)生或患者，讓學生親身體驗醫(yī)患之間的需求和關系，讓學生比較真實地了解患者的痛苦和訴求[12]。這些新的教學模式可以單一或聯(lián)合應用如PBL+CBL教學模式[13-14]或PBL+CBL+翻轉(zhuǎn)課堂式教學[15-16]，使枯燥的教學不再單調(diào)乏味，而是充滿積極性、趣味性。

比如，在PBL教學模式下，老師提前（如1周）給學生臨床病例資料并提出問題，課前學生以小組為單位預習課本，通過圖書館或網(wǎng)絡查閱資料后進行討論，課堂上，每個小組回答老師提出的問題，并互相補充，老師更正學生回答不確切的地方，并總結(jié)重點，這種教學模式改變了“我講你聽，我做你看”的傳統(tǒng)授課，讓學生們更加積極，做到了“寓教于樂”[17]。在情景模擬教學模式下，可以由醫(yī)學生自己扮演患者，如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，可以模擬該疾病發(fā)作時的癥狀和體征，如在體力勞動時突然出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，然后學生一起討論冠心病的發(fā)病機制、危險因素等，同時老師把握討論的方向，引導學生對冠心病的診斷要點進行積極發(fā)言等。這種教學模式的學習，醫(yī)學生對知識的掌握更為生動，印象也更為深刻。

2.3 將人工智能和多媒體引入臨床實踐教學

[8]? 文凱，廖和和，袁泉，等.淺析以病例為基礎的教學模式在臨床實習教學中的應用[J].西北醫(yī)學教育，2007，15（4）：749-750.

[9]? Hasamnis AA，Arya A，Patil SS. Case-based Learning：Our Experience in Clinical Pharmacology Teaching [J]. J Pharm Bioallied Sci，2019，11（2）：187-189.

[10]? 白紀紅，王昌明，梁志清，等.Sandwich教學法在內(nèi)科學教學中的應用[J].中國醫(yī)學教育技術(shù)，2016（1）：109-111.

[11]? 庾更緒，郭美霞.如何將翻轉(zhuǎn)課堂教學模式實施于臨床醫(yī)學教學[J].中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015（5）：9-10.

[12]? 郭英.情景模擬教學法在內(nèi)科教學中的應用[J].廣東職業(yè)技術(shù)教育與研究，2018（5）：125-126.

[13]? 楊茜嵐，魯翔，何慧薇，等.老年醫(yī)學科應用PBL聯(lián)合CBL教學模式進行全科醫(yī)師規(guī)范化培訓的思考[J].中國畢業(yè)后醫(yī)學教育，2018，2（3）：191-193，226.

[14]? Elangovan S，Venugopalan SR，Srinivasan S，et al. Integration of Basic-Clinical Sciences，PBL，CBL，and IPE in U.S.Dental Schools′Curricula and a Proposed Integrated Curriculum Model for the Future [J]. J Dent Educ，2016， 80（3）：281-290.

[15]? 熊靜，陳科，王芳，等.PBL、CBL及翻轉(zhuǎn)式教學相結(jié)合的診斷學教學的應用[J].亞太教育，2018，（6）：58-60.

[16] 石婧瑜，魏淑惠，閆璞玲，等.病例式微課+翻轉(zhuǎn)課堂在3+2全科醫(yī)生臨床教學中的應用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2019， 57（8）：146-150.

[17]? 陳雯，李熠，鐘慧，等.PBL在基于卓越醫(yī)生培養(yǎng)的臨床技能教學中的應用[J].科教文匯：下旬刊，2018（5）：58-60.

[18]? 張揚，馮亞非，田莉，等.新型“勇士”模擬人在戰(zhàn)創(chuàng)傷救治教學中的應用效果[J].中國醫(yī)藥導報，2018，15（28）：45-48.

[19]? 劉婭欽，馬麗，劉琳.慢性阻塞性肺疾病發(fā)病機制的研究進展[J].臨床肺科雜志，2016，21（6）：1113-1117.

[20]? 孔祥溢，王任直.加強新型醫(yī)學模式的人文教育[J].基礎醫(yī)學與臨床，2017，37（7）：1064-1066.

[21] 于昕可，王素珍，孫敦振，等.醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的原因分析及防范建議[J].中國醫(yī)藥科學，2018，8（8）：253-256.

[22]? 周英麗，馮利，張巧霞.“4P”醫(yī)學模式下護患糾紛的防范[J].中國醫(yī)學倫理學，2019，32（3）：332-334.

[23]? 羅小琴，胡丹，王健，等.醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)和實踐研究[J].中國醫(yī)藥科學，2019，9（18）：56-59.

[24]? 馮琴，黃琳.通過臨床技能大賽培養(yǎng)卓越醫(yī)學人才策略探析[J].教育教學論壇，2018（1）：217-218.

（收稿日期：2019-07-30? 本文編輯：顧家毓）