唐夢君 丁叔波 胡望遠

[摘要] 目的 探討老年營養(yǎng)風險指數（GNRI）對行放射治療的高齡食管癌患者臨床預后的影響。 方法 回顧性分析2012年1月～2016年12月在浙江省金華市中心醫(yī)院行根治性放療的70例老年（年齡≥70歲）食管癌患者的臨床資料及生存資料。根據患者GNRI，將其分為低營養(yǎng)風險組（GNRI≥92）和高營養(yǎng)風險組（GNRI<92），比較兩組患者一般資料、近期效果和1、2年生存率。 結果 兩組患者血紅蛋白、C反應蛋白比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05）。低營養(yǎng)風險組1、2年生存率顯著高于高營養(yǎng)風險組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），高GNRI與患者較好的臨床預后明顯相關。多因素分析提示GNRI、TNM分期、同步化療與近期效果是影響預后的獨立因素（P < 0.05）。 結論 高GNRI提示患者預后較好，老年營養(yǎng)風險指數是行根治性放療的老年食管癌的獨立預后指標。

[關鍵詞] 老年人;老年營養(yǎng)風險指數;食管癌;放化療

[中圖分類號] R459.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）02（c）-0062-04

[Abstract] Objective To explore the effect of the geriatric nutrition risk index （GNRI） on clinical prognosis of elderly patients with esophageal cancer undergoing radiotherapy. Methods The clinical data and survival information of 70 elderly patients （ages≥70 years old） with esophageal cancer undergoing radical radiotherapy at Jinhua Municipal Central Hospital from January 2012 to December 2016 were retrospectively analyzed. The patients were divided into low nutrition risk group （GNRI≥92） and high nutrition risk group （GNRI<92） according to GNRI. The general data， treatment response and 1-year， 2-year survival rates between the two groups were compared. Results The differences in hemoglobin and C-reactive protein between the two groups were statistically significant differences （all P < 0.05）. The 1-year and 2-year survival rates of patients in low nutrition risk group were higher than those patients in high nutrition risk group （P < 0.05）， while high GNRI was significantly associated with better clinical outcomes. Multivariate analysis indicated that GNRI， TNM stage， concurrent chemotherapy and treatment response were independent prognostic factors （P < 0.05）. Conclusion The patients with high GNRI have good prognosis. GNRI is an effective prognostic index for elderly esophageal cancer patients undergoing radical radiotherapy.

[Key words] Elderly; Geriatric nutrition risk index; Esophageal cancer; Chemoradiotherapy

老年食管癌患者的營養(yǎng)狀況評估對于臨床醫(yī)師制訂治療方案和判斷預后有著重要的影響。老年營養(yǎng)風險指數（GNRI）是基于體重、身高和白蛋白水平計算得出的評估病理狀態(tài)下的老年患者營養(yǎng)狀態(tài)的方法，已被提出可用于評估老年患者住院時間[1]和血液透析患者[2]的營養(yǎng)狀態(tài)。但是GNRI在行放射治療的高齡食管癌患者中的應用在國內尚屬空白。因此，本研究旨在分析70例行根治性放療的老年食管鱗癌患者GNRI與一般資料、近期效果及遠期生存的關系，探討老年營養(yǎng)風險指數在老年食管癌放射治療中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年1月～2016年12月浙江省金華市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）放療科收治的行放射治療的年齡≥70歲食管癌患者，共70例。其中，男53例，女17例;中位年齡79（70～89）歲。納入標準：①治療前組織病理學檢查確診為食管鱗癌;②無穿孔前征象;③所有患者卡氏評分>70分;④無放療及化療禁忌證;⑤放療至少20次。所有病例參照中國非手術治療食管癌分期[3]進行分期。40例患者合并其他老年內科疾病，主要是冠心病、高血壓病、阻塞性肺氣腫和糖尿病等，其中25例患者合并有2種以上疾病。本研究獲得我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 GNRI的計算及病例分組? GNRI由白蛋白和實際體重與理想體重比值組成，具體計算公式[4]為GNRI=[1.489×白蛋白（g/L）+41.7×（實際體重/理想體重）]。根據GNRI對患者進行分組：低營養(yǎng)風險組（GNRI≥92）和高營養(yǎng)風險組（GNRI<92）[5]。

1.2.2 治療方法? 患者常規(guī)行CT定位掃描，并對靶區(qū)進行勾畫，處方劑量為40～63 Gy，中位劑量為54 Gy，1.8～2.0 Gy/次，5次/周。33例患者接受了同步化療，其中29例患者采用單藥替吉奧化療，另外4例患者使用了以順鉑為基礎的兩藥化療。

1.2.3 隨訪? 放療結束1個月后根據胸腹部CT及食道造影進行近期效果評價[6]，分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定和進展，臨床有效包括完全緩解和部分緩解，后規(guī)律隨訪。中位隨訪時間為18（6～82）個月，末次隨訪時間為2018年12月30日。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0對所得數據進行統(tǒng)計分析，計數資料以例數表示，采用χ2檢驗，Kaplan-Meier法分析生存率，log-rank進行單因素生存分析，Cox回歸進行多因素分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別、病變部位、病變長度、T分期、N分期、TNM分期、合并癥、同步化療、放療劑量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。兩組患者血紅蛋白、C反應蛋白（CRP）比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者臨床有效率及生存比較

高營養(yǎng)風險組近期效果顯著低于低營養(yǎng)風險組，差異有統(tǒng)計學意義（P = 0.002）。見表1。納入患者中位生存時間為16.2個月，1、2年生存率為67.1%、37.1%。低營養(yǎng)風險組中位生存期（25.2個月）顯著高于高營養(yǎng)風險組（10.4個月），1、2年生存率（80.9%、53.2%）顯著高于高營養(yǎng)風險組（39.1%、4.3%），差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見圖1。

2.3 影響預后的單因素及多因素分析

單因素分析結果顯示，GNRI、TNM分期、近期效果、血紅蛋白和同步化療是影響預后的相關影響因素（均P < 0.05）。多因素分析結果顯示，GNRI、TNM分期、近期效果和同步化療是影響患者預后的獨立影響因素（均P < 0.05）。見表3。

3 討論

目前公認的食管癌預后不良因素主要是腫瘤相關因素[7-9]，如腫瘤長度、腫瘤部位、GTV體積和TNM分期等。同步化療是否會對老年食管癌患者的預后產生影響，現階段還存在爭議。雖然RTOG85-01研究[10]奠定了同步化療在根治性食管癌放療中的地位。但是同步放化療帶來了更多的不良反應，而且在RTOG85-01研究中70歲以上患者比例僅為23%。有文獻[11]顯示，在老年食管癌患者中同步化療并未能提高患者的生存率，但是本研究中發(fā)現同步化療是老年食管癌患者的獨立預后影響因素，接受同步化療的老年患者其中位生存時間較未接受化療的患者長，可能因為本研究中使用同步化療的患者大部分采取的是單藥替吉奧，老年患者對單藥化療的耐受性較好。

對于高齡患者，非腫瘤相關因素如合并癥、營養(yǎng)狀態(tài)也是不可忽略的影響預后的相關因素。多項研究顯示營養(yǎng)狀況能夠影響腫瘤患者治療療效及預后[12-13]。Song等[14]對202例行同步放化療食管癌患者采用營養(yǎng)風險篩查方案NRS-2002量表進行營養(yǎng)篩查，發(fā)現NRS-2002≥3分的患者中位生存期為（11.8±1.2）個月，而1～2分患者中位生存期為（27.0±3.5）個月（P = 0.001）。臨床上還常使用評估營養(yǎng)狀況的方法有微型營養(yǎng)評定法。但是NRS-2002和微型營養(yǎng)評定法需要訓練有素的專業(yè)人員來操作，并且具有一定的主觀性。老年營養(yǎng)風險指數是基于身高、體重和白蛋白水平計算出來的評估營養(yǎng)風險的指標，最早用于研究和預測老年患者中營養(yǎng)相關并發(fā)癥的發(fā)生，具有客觀性，可以排除觀察者之間的誤差。Abd-El-Gawad等[15]發(fā)現GNRI在指導臨床營養(yǎng)干預治療的特異性方面高于微型營養(yǎng)評定法，而且在判斷老年住院患者3、6個月死亡率低于微型營養(yǎng)評定法。Miyake等[16]發(fā)現GNRI與腎癌患者癌癥特異性生存密切相關。本研究中發(fā)現低營養(yǎng)風險組患者臨床有效率顯著高于高營養(yǎng)風險組（P < 0.05），低營養(yǎng)風險組患者中位生存期長于高營養(yǎng)風險組患者（P < 0.05），多因素分析顯示，GNRI是影響生存的獨立危險因素，提示GNRI可以用于評估老年食管癌患者的預后。

本研究就老年營養(yǎng)風險指數與臨床資料進行分析，發(fā)現CRP、血紅蛋白與GNRI指數相關，低營養(yǎng)風險組顯著高于高營養(yǎng)風險組血紅蛋白，而CRP低于高營養(yǎng)風險組。近年來研究顯示，CRP、中性粒細胞-淋巴性粒細胞比值（NLR）、血小板-淋巴細胞比值（PLR）及淋巴細胞-單核細胞比值（LMR）等炎癥指標在食管癌病情評估、治療副作用及預后判斷中有預測作用[17]。Wang等[18]研究發(fā)現，血清CRP濃度升高（CRP>10 mg/L）的食管癌患者中有83.3%的患者伴有低蛋白血癥。Mcmillan等[19]也發(fā)現CRP和白蛋白濃度之間存在負相關關系。原因考慮低蛋白血癥的發(fā)生往往是繼發(fā)于全身炎性反應。對于宿主而言，癌癥代表著一種高度的生理應激狀態(tài)，伴隨腫瘤缺氧壞死和局部組織損傷。機體為了對抗這些變化，會響應地釋放促炎細胞因子和生長因子，特別是白細胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）導致肝細胞增加急性期蛋白質的生產，如CRP，進而減少白蛋白的生成[20]。因此，低GNRI患者生存較差的原因不僅需要考慮高營養(yǎng)不良風險，還需考慮與低GNRI組患者的全身炎癥反應和對治療的耐受性差等因素有關。

總之，本研究采用GNRI方法初步研究了老年食管癌患者營養(yǎng)風險狀態(tài)與預后的關系，發(fā)現了低營養(yǎng)風險組患者預后較好，老年營養(yǎng)風險指數是行根治性放療的老年食管癌患者的獨立預后影響指標。

[參考文獻]

[1]? Gartner S，Kraft M，Kruger J，et al. Geriatric nutritional risk index correlates with length of hospital stay and inflammatory markers in older inpatients [J]. Clin Nutr，2017，36（4）：1048-1053.

[2]? Chen J，Qin X，Li Y，et al. Comparison of three nutritional screening tools for predicting mortality in maintenance hemodialysis patients [J]. Nutrition，2019，67-68：110532.

[3]? 中國非手術治療食管癌臨床分期專家小組.非手術治療食管癌的臨床分期標準（草案）[J].中華放射腫瘤學雜志，2010，19（3）：179-180.

[4]? Bouillanne O，Morineau G，Dupont C，et al. Geriatric Nutritional Risk Index：a new index for evaluating at-risk elderly medical patients [J]. Am J Clin Nutr，2005，82（4）：777-783.

[5]? Yamana I，Takeno S，Shimaoka H，et al. Geriatric Nutritional Risk Index as a prognostic factor in patients with esophageal squamous cell carcinoma -retrospective cohort study [J]. Int J Surg，2018，56：44-48.

[6]? 任偉，閆婧，錢曉萍，等.食管癌放化療后近期療效評價標準的研究進展[J].中華腫瘤雜志，2014，36（9）：641-644.

[7]? 周志國，王鑫，王瀾，等.非手術食管鱗癌病變長度對臨床分期影響——Ⅱ/Ⅲ期根治性放療患者多中心回顧性分析（3JECROG R-01D）[J].中華放射腫瘤學雜志，2019， 28（7）：490-494.

[8]? 王瀾，孔潔，韓春，等.781例不同部位食管癌三維放療預后分析[J].中華放射腫瘤學雜志，2013，22（1）：18-21.

[9]? 于波，汪建林，劉惠蘭，等.373例食管癌患者三維技術放療預后分析[J].中華放射醫(yī)學與防護雜志，2018，38（3）：174-179.

[10]? Cooper JS，Guo MD，Herskovic A，et al. Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer： long-term follow-up of a prospective randomized trial（RTOG 85-01）. Radiation Therapy Oncology Group [J]. JAMA，1999，281（17）：1623-1627.

[11]? 劉楊，袁翎，王昆侖，等.老年食管癌根治性放療預后影響因素[J].鄭州大學學報：醫(yī)學版，2015（4）：568-570.

[12]? Schwegler I，Von Holzen A，Gutzwiller JP，et al. Nutritional risk is a clinical predictor of postoperative mortality and morbidity in surgery for colorectal cancer [J]. Br J Surg，2010，97（1）：92-97.

[13]? Miyake H，Tei H，Fujisawa M. Geriatric Nutrition Risk Index is an Important Predictor of Cancer-Specific Survival，but not Recurrence-Free Survival，in Patients Undergoing Surgical Resection for Non-Metastatic Renal Cell Carcinoma [J]. Curr Urol，2017，10（1）：26-31.

[14]? Song T，Wan Q，Yu W，et al. Pretreatment nutritional risk scores and performance status are prognostic factors in esophageal cancer patients treated with definitive chemoradiotherapy [J]. Oncotarget，2017，8（58）：98974-98984.

[15]? Abd-El-Gawad WM，Abou-Hashem RM，El Maraghy MO，et al. The validity of Geriatric Nutrition Risk Index：simple tool for prediction of nutritional-related complication of hospitalized elderly patients. Comparison with Mini Nutritional Assessment [J]. Clin Nutr，2014，33（6）：1108-1116.

[16]? Miyake H，Tei H，Fujisawa M. Geriatric Nutrition Risk Index is an Important Predictor of Cancer-Specific Survival，but not Recurrence-Free Survival，in Patients Undergoing Surgical Resection for Non-Metastatic Renal Cell Carcinoma [J]. Curr Urol，2017，10（1）：26-31.

[17]? 唐夢君，陳美琴，胡望遠.全身炎癥反應指標與食管鱗癌患者放療后預后關系的分析[J].現代實用醫(yī)學，2018， 30（11）：1446-1448.

[18]? Wang CY，Hsieh MJ，Chiu YC，et al. Higher serum C-reactive protein concentration and hypoalbuminemia are poor prognostic indicators in patients with esophageal cancer undergoing radiotherapy [J]. Radiother Oncol，2009， 92（2）：270-275.

[19]? Mcmillan DC，Crozier JE，Canna K，et al. Evaluation of an inflammation-based prognostic score（GPS）in patients undergoing resection for colon and rectal cancer [J]. Int J Colorectal Dis，2007，22（8）：881-886.

[20]? Nazha B，Moussaly E，Zaarour M，et al. Hypoalbuminemia in colorectal cancer prognosis： Nutritional marker or inflammatory surrogate？ [J]. World J Gastrointest Surg，2015，7（12）：370-377.

（收稿日期：2019-09-06? 本文編輯：王曉曄）