任通 朱蕓 桑雨婷 許蕾

[摘要] 目的 探討類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）患者外周血D-二聚體（D-D）、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平變化與疾病活動(dòng)度的相關(guān)性及D-D對(duì)RA發(fā)病過(guò)程的意義。 方法 選取濰坊市人民醫(yī)院2017年8月～2018年12月門(mén)診及住院197例RA患者，根據(jù)28個(gè)關(guān)節(jié)疾病活動(dòng)度評(píng)分（DAS28）將患者分為低度活動(dòng)組51例、中度活動(dòng)組65例、高度活動(dòng)組81例;同期選取健康體檢者50例為對(duì)照組。觀察各組外周血D-D、IL-6、TNF-α水平變化及與DAS28的相關(guān)性比較分析，同時(shí)分析與類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）關(guān)聯(lián)性。 結(jié)果 RA組與對(duì)照組比較D-D、IL-6、TNF-α均明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。中度活動(dòng)組和重度活動(dòng)組與對(duì)照組及低度活動(dòng)組比較D-D均增高（P<0.05）。RA組D-D、IL-6分別與RF、ESR、CRP、DAS28呈正相關(guān)關(guān)系（P<0.05），TNF-α與RF、DAS28呈正相關(guān)關(guān)系（P<0.05）。 結(jié)論 RA組D-D、IL-6、TNF-α與DAS28呈正相關(guān)性，所以D-D可作為RA患者病情活動(dòng)性的評(píng)估指標(biāo)之一，提示RA患者疾病發(fā)展過(guò)程中體內(nèi)有高凝-纖溶系統(tǒng)異常活動(dòng)，故抗凝治療可作為RA治療的依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;D-二聚體;白介素-6;腫瘤壞死因子-α

[中圖分類(lèi)號(hào)] R593.22? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）04-0001-04

Analysis of activity relationship between D-dimer， interleukin-6， tumor necrosis factor-α and rheumatoid arthritis

REN Tong1? ?ZHU Yun2? ?SANG Yuting1? ?XU Lei1

1.School of Clinical Medicine， Weifang Medical University， Weifang? ?261000， China; 2.Department of Rheumatology and Immunology， Weifang People's Hospital， Weifang? ?261000， China

[Abstract] Objective To investigate the correlation between changes of D-dimer （D-D）， interleukin-6 （IL-6） and tumor necrosis factor-α （TNF-α） levels in peripheral blood of patients and disease activity of rheumatoid arthritis （RA） and the significance of D-D on the pathogenesis of RA. Methods A total of 197 RA patients in Weifang People's Hospital from August 2017 to December 2018 were enrolled. According to 28 joint disease activity scores （DAS28）， the patients were divided into low activity group （51 cases）， moderate activity group （65 cases） and high-activity group （81 cases）. In the same period， 50 healthy subjects were selected as the control group. The correlation between the changes of D-D， IL-6 and TNF-α levels in peripheral blood and DAS28 in each group was observed， and the correlation of rheumatoid factor （RF）， C-reactive protein （CRP） and erythrocyte sedimentation rate （ESR） was analyzed. Results D-D， IL-6 and TNF-α were significantly increased in the RA group compared with those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The D-D of the moderate activity group and the high activity group was higher than that of the control group and the low activity group（P<0.05）. There were positive correlations of D-D and IL-6 and RF， ESR， CRP and DAS28 （P<0.05）. TNF-α was positively correlated with RF and DAS28（P<0.05）. Conclusion D-D， IL-6 and TNF-α in RA group are positively correlated with DAS28， so D-D can be used as one of the evaluation indexes of RA patients' disease activity. It is suggested that patients with RA have abnormal activity of hypercoagulant-fibrinolytic system during the development of the disease， so anticoagulant therapy can be used as the basis for RA treatment.

[Key words] Rheumatoid arthritis; D-dimer; Interleukin-6; Tumor necrosis factor-α

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)自身成分的免疫耐受被打破，從而攻擊自身的器官、組織或細(xì)胞，引起損傷而誘發(fā)的非器官特異性自身免疫疾病，主要的病理改變是滑膜炎和血管炎。RA的病因及發(fā)病機(jī)制迄今為止尚未明確。目前大部分研究認(rèn)為自身免疫和非特異性炎癥是導(dǎo)致RA關(guān)節(jié)畸形的重要因素。RA患者可出現(xiàn)高凝、血栓前狀態(tài)及炎癥反應(yīng)引起關(guān)節(jié)內(nèi)、外血管病變[1]。而體內(nèi)的高凝及血栓前狀態(tài)是通過(guò)上調(diào)炎癥因子或內(nèi)皮細(xì)胞活化來(lái)實(shí)現(xiàn)的[2]。大量文獻(xiàn)描述炎癥因子中白介素-6和腫瘤壞死因子-α對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制起最為重要作用。故本文探討活動(dòng)性RA 患者外周血中D-二聚體及白介素-6、腫瘤壞死因子-α水平變化對(duì)RA活動(dòng)性的價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年8月～2018年12月就診濰坊市人民醫(yī)院風(fēng)濕科門(mén)診及住院RA患者共197例，其中男50例，女147例，年齡15～79歲，平均（51.54±13.68）歲，設(shè)為RA組。同期選取健康體檢者50例作為對(duì)照組，其中男16例，女34例，年齡 15～78歲，平均（51.08±14.31）歲。RA患者符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟（ACR/EULAR）提出的RA分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。均排除其他結(jié)締組織病、血栓性及心腦血管病。近期無(wú)使用抗凝溶栓類(lèi)藥物及手術(shù)外傷史者。RA患者按照歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟推薦（EULAR）的疾病活動(dòng)性評(píng)分 （disease activity score in 28 joints，DAS28）分組，分成3個(gè)亞組[5]：低度活動(dòng)組（2.6～≤3.2分）51例、中度活動(dòng)組（3.2～≤5.1分）65例、高度活動(dòng)組（>5.1分）81例，各組年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

采集所有受試者清晨空腹外周靜脈血，血漿D-二聚體（D-D）采用免疫比濁法（日本積水CP3000血凝儀）檢測(cè)。血清白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）采用酶聯(lián)免疫吸附、微球和流式細(xì)胞分析于一體的AimPlex多因子檢測(cè)方法（ACEA Novo Cyte）檢測(cè)。類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）和C反應(yīng)蛋白（CRP）采用免疫比濁法（美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司 IMMAGE 800特定蛋白分析儀）檢測(cè)。紅細(xì)胞沉降率（ESR）采用魏氏法（VITAL MONITOR 100）測(cè)定。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）RA組與對(duì)照組D-D、IL-6、TNF-α水平變化情況比較。（2）低度活動(dòng)組、中度活動(dòng)組、高度活動(dòng)組與對(duì)照組及各活動(dòng)組間D-D、IL-6、TNF-α水平變化情況比較。（3）觀察RA組D-D與IL-6、TNF-α、RF、ESR、CRP、DAS28各指標(biāo)之間的相關(guān)性及IL-6、TNF-α與D-D、RF、ESR 、CRP、DAS28各指標(biāo)之間的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件 SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis? H檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RA組與對(duì)照組D-D、IL-6、TNF-α檢測(cè)指標(biāo)比較

RA組D-D、IL-6、TNF-α檢測(cè)指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 各RA病情活動(dòng)組與對(duì)照組D-D、IL-6、TNF-α檢測(cè)指標(biāo)比較

RA組中度活動(dòng)組和重度活動(dòng)組中D-D水平明顯高于對(duì)照組及低度活動(dòng)組（P<0.05）。RA組各病情活動(dòng)組中IL-6均高于對(duì)照組（P<0.05）。且高度活動(dòng)組>中度活動(dòng)組>低度活動(dòng)組（P<0.05）。RA組各病情活動(dòng)組中TNF-α水平均高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 RA組D-D、IL-6、TNF-α和其他指標(biāo)之間的相關(guān)性分析

RA組中，D-D與IL-6、RF、ESR、CRP、DAS28均呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.490，0.285，0.646，0.648，0.685，P<0.05）。

RA組中，IL-6與D-D、RF、ESR、CRP、DAS28均呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.490，0.398，0.443，0.514，0.556，P<0.05）。

TNF-α與RF、DAS28均呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.378， 0.208，P<0.05），但與D-D、ESR 、CRP無(wú)相關(guān)性，見(jiàn)表3。

3 討論

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性、進(jìn)展性、多系統(tǒng)性自身免疫性疾病，若不及時(shí)干預(yù)，可引起關(guān)節(jié)變形，致畸、致殘。臨床工作中發(fā)現(xiàn)活動(dòng)期RA患者D-二聚體升高與疾病活動(dòng)程度呈正相關(guān)，治療D-二聚體降低是RA患者疼痛緩解的重要指標(biāo)。目前對(duì)D-二聚體所致活動(dòng)性RA病情變化機(jī)制研究甚少，為此我們研究D-二聚體在RA的致病機(jī)制。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，為纖維蛋白降解產(chǎn)物中的最小片段。D-二聚體升高往往反映了體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶系統(tǒng)激活或亢進(jìn)。臨床上如果存在血管內(nèi)活化血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，均可導(dǎo)致D-二聚體水平升高[6]。近幾年有研究發(fā)現(xiàn)，RA患者外周血 D-二聚體水平明顯升高，且D-二聚體可作為病情活動(dòng)的敏感指標(biāo)[7]。本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，RA組與對(duì)照組比較D-二聚體水平明顯增高（P<0.05）。經(jīng)DAS28分組后，中度活動(dòng)組和重度活動(dòng)組與對(duì)照組及低度活動(dòng)組比較D-二聚體水平明顯增高（P<0.05），且與常用的評(píng)價(jià)病情活動(dòng)性指標(biāo)如RF、ESR、CRP、DAS28均呈顯著正相關(guān)關(guān)系（P<0.05），提示D-二聚體在一定程度上可以預(yù)示RA患者的病情嚴(yán)重程度，并可以作為治療效果評(píng)價(jià)的指標(biāo)，這與夏婷、趙金霞等的研究結(jié)果相符合[8-9]，可能存在的機(jī)制是一方面RA患者體內(nèi)產(chǎn)生免疫復(fù)合物越多以及纖溶系統(tǒng)異常越明顯，纖維蛋白原沉積和微血栓形成就越多，反應(yīng)高凝和纖溶活動(dòng)的D-二聚體的水平就越高，另一方面炎癥因子上調(diào)，自身血管內(nèi)皮細(xì)胞活化，免疫復(fù)合物沉積，也可引起D-二聚體的升高。Afeltra等[10]研究認(rèn)為，高凝狀態(tài)、早期動(dòng)脈硬化及血管炎是發(fā)生血栓的高危因素，所以具備上述危險(xiǎn)因素的患者應(yīng)該定期監(jiān)測(cè)D-二聚體的水平。

近幾年大量文獻(xiàn)證明靜脈血栓形成與炎癥狀態(tài)之間的關(guān)系密切。凝血系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)有共同的進(jìn)化起源[11]，二者形成過(guò)程相互關(guān)聯(lián)，多個(gè)信號(hào)分子可共同影響這兩大系統(tǒng)[12]?；な抑械难仔原h(huán)境多是由于復(fù)雜的細(xì)胞因子及趨化因子網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)導(dǎo)致[13]。炎癥細(xì)胞因子是引起RA關(guān)節(jié)損傷和滑膜炎癥的重要炎癥介質(zhì)[14]。其中IL-6在可溶性 IL-6 受體存在下能促進(jìn)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生，而血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖與遷移，從而改變血管通透性以此介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，這與 RA 血管翳的形成密切相關(guān)[15]。TNF-α的作用包括激活內(nèi)皮細(xì)胞和破骨細(xì)胞、趨化并活化白細(xì)胞等，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)持續(xù)發(fā)生、骨與軟骨漸進(jìn)性破壞[16-17]。本研究發(fā)現(xiàn)，RA組與對(duì)照組比較IL-6水平明顯增高（P<0.01）。RA組IL-6與D-D、RF、ESR、CRP、DAS28均呈正相關(guān)關(guān)系（P<0.05）。向惠、Brahe CH等[18-19]也研究發(fā)現(xiàn)IL-6與RF、CRP、DAS28也呈相關(guān)性。另外RA組與對(duì)照組比較TNF-α水平明顯增高（P<0.01）。TNF-α與RF、DAS28均呈正相關(guān)關(guān)系（P<0.05）。朱玉清等[20]研究發(fā)現(xiàn)同樣的結(jié)果。同時(shí)IL-6受體拮抗劑及TNF-α拮抗劑在臨床也已經(jīng)普遍使用[21-22]。IL-6與D-D存在相關(guān)性，提示IL-6升高可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血管通透性改變，形成血栓前狀態(tài)或高凝狀態(tài)，而TNF-α與D-D、ESR、CRP無(wú)相關(guān)性，與李素芳、賽青研究結(jié)果相似[23-24]，可能是由于真實(shí)世界中影響因素復(fù)雜因素太多及數(shù)據(jù)偏倚造成[13]。臨床上也常發(fā)現(xiàn)應(yīng)用抗TNF-α拮抗劑治療后，患者血清TNF-α較治療前升高或持平，故目前TNF-α?xí)翰蛔鳛樵u(píng)估疾病活動(dòng)，有待我們進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、前瞻性研究來(lái)證實(shí)。

綜上所述，RA發(fā)病過(guò)程是關(guān)節(jié)滑膜中浸潤(rùn)大量淋巴細(xì)胞產(chǎn)生并激活一系列的炎性細(xì)胞因子，可致血管內(nèi)皮損傷，管腔狹窄或堵塞，促進(jìn)微血栓的形成，進(jìn)一步形成血管翳，對(duì)骨及軟骨組織產(chǎn)生破壞，最終引起關(guān)節(jié)畸形。RA患者體內(nèi)的血栓前狀態(tài)可能與炎癥因子的表達(dá)失衡有關(guān)。炎癥因子中IL-6可以作為疾病活動(dòng)性指標(biāo)。D-二聚體可作為RA疾病活動(dòng)性指標(biāo)動(dòng)態(tài)觀察，其臨床價(jià)值具有易得、可反復(fù)、低成本的優(yōu)點(diǎn)，故動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體對(duì)RA患者預(yù)后具有重要的臨床意義，并有望成為新的治療發(fā)展方向。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 章平衡，劉健，談冰，等.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者高凝血狀態(tài)與核因子κB活化及致炎因子增加有關(guān)[J].細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志，2016，32（3）：364-368.

[2] 孫英煥，李春蒔，陶李，等，DAS28評(píng)分和D-二聚體檢測(cè)在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的臨床意義[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2017，38（16）：2269-2271.

[3] Aletaha D，Neogi T，Silman AJ，et al.2010 Rheumatoid arthritis classification criteria：An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative[J].Arthritis and Rheumatism，2010， 62（9）：2569-2581.

[4] Aletaha D，Neogi T，Silman AJ，et al.2010 rheumatoid arthritis classification criteria：An American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative[J].Annals of the Rheumatic Diseases，2010，69（9）：1580-1588.

[5] Aletaha D，Ward MM，Machold KP，et al. Remission and active disease in rheumatoid arthritis：Defining criteria for disease activity states[J].Arthritis Rheum，2005，52（9）：2625-2636.

[6] 孫果，王春娥.D-二聚體水平在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中的臨床意義[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2016，20（4）：603-604.

[7] Jin T，Bokarewa M，Amu S，et al.Impact of short-term therapies with biologics on prothrombotic biomarkers in rheumatoid arthritis[J]. Clinical & Experimental Rheumatology，2009，27（3）：491-494.

[8] 夏婷，趙東寶，羅鵬飛，等.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者血漿纖維蛋白原/纖維蛋白降解產(chǎn)物和D-二聚體水平與病情活動(dòng)性的相關(guān)性研究[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2012，16（4）：247-250.

[9] 趙金霞，孫琳，張霞，等.血D-二聚體檢測(cè)在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的臨床意義[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2011，15（3）：168-171.

[10] Afletra A，Vadacca M，Conti L，et al.Thrombosis in systemic lupus erythematosus：Congenital and acquired risk factors[J].Arthritis Rheum，2005，53（3）：452-459.

[11] Engelmann B， Massberg S. Thrombosis as an intravascular effector of innate immunity[J]. Nat Rev Immunol，2013， 13（1）：34-45.

[12] Xu J，Lupu F，Esmon CT. Inflammation，innate immunity and blood coagulation[J]. Hamostaseologie，2010，30（1）：5-6， 8-9.

[13] 詹泰河. 真實(shí)世界中血清TNF-α與IL-6在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的作用[D].廣州，南方醫(yī)科大學(xué)，2019.

[14] 張園，張吟眉，崔麗艷，等.抗CCP抗體、抗角蛋白抗體及類(lèi)風(fēng)濕因聯(lián)合檢測(cè)在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷中的應(yīng)用[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，37（8）：582-586.

[15] 苗平，陸梅生，張冬青.IL-6/IL-6 受體與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)聯(lián)性研究新進(jìn)展[J].免疫學(xué)雜志，2011，27（4）：355-360.

[16] Friday SC，F(xiàn)ox DA.Phospholipase D enzymes facilitate IL-17 and TNFα-induced expression of proinflammatory genes in rheumatoid arthritis synovial fibroblasts（RASF）[J].Immunol Letters，2016，174：9-18.

[17] Wang Y，Chen J，Luo X，et al.Ginsenoside metabolite compound K exerts joint-protective effect by interfering with synoviocyte function mediated by TNF-α and Tumor necrosis factor receptor type 2[J].European Journal of Pharmacology，2016，771：48-55.

[18] 向惠，陳海娟. 血清 IL-6在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中的水平變化及意義[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（4）：13-15.

[19] Brahe CH，Dehlendorff C，？覬stergaard M，et al.Circulating serum interleukin-6，serum chitinase-3-like protein-1，and plasma vascular endothelial growth factor are not predictive for remission and radiographic progression in patients with early rheumatoid arthritis：Post-hoc explorative and validation studies based on the CIMESTRA and OPERA trials[J].Scandinavian Journal of Rheumatology，2018，47（4）： 259-269.

[20] 朱玉清，張莉萍.類(lèi)風(fēng)濕因子，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體及腫瘤壞死因子-α表達(dá)對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及預(yù)后的意義[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志，2018，10（5）：124-127.

[21] 顧越英，葉霜.生物制劑在風(fēng)濕病的應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2010，4（2）：6-7.

[22] Pasero G，Marson P.A short history of anti-rheumatic therapy.II.Aspirin[J].Reumatismo，2010，62（2）：148-156.

[23] 李素芳.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者外周血和關(guān)節(jié)滑液中TNF-α水平分析及意義[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2007，16（4）：59-60，69.

[24] 賽青.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患兒外周血和關(guān)節(jié)滑液中腫瘤壞死因子-α水平分析[J].河南科教大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2007，25（1）：17-18.

（收稿日期：2019-09-30）