宗會(huì)芳

【中圖分類號(hào)】R473???【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????【文章編號(hào)】1672-3783（2020）02-0175-02

主動(dòng)脈夾層破裂是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過主動(dòng)脈內(nèi)膜破口進(jìn)入到主動(dòng)脈壁中層而形成夾層剝離。多是由于高血壓、血管內(nèi)膜病變撕裂或者妊娠創(chuàng)傷、車禍傷所致。主動(dòng)脈夾層破裂有著較高病死率，是外科極為兇險(xiǎn)的急診疾病之一。若不及時(shí)進(jìn)行診治，發(fā)病后的48小時(shí)內(nèi)病死率可達(dá)55%，已成為僅次于顱腦外傷的交通事故死亡原因。主動(dòng)脈夾層一旦破裂將出現(xiàn)失血性休克，甚至死亡。除了臨床治療外，還需要做好圍術(shù)期護(hù)理。本文特選擇1例車禍傷致主動(dòng)脈夾層破裂患者為此次研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)告如下。

1?病例介紹

男，27歲，未婚，漢族，車禍傷所致全身多處疼痛7日。入院前一個(gè)星期由于駕駛的面包車不慎與前方道路的大貨車發(fā)生追尾。當(dāng)時(shí)中上腹部直接被方向盤所抵傷，左大腿疼痛并伴隨有活動(dòng)受限，并伴隨有冷汗、心慌及頭昏、頭痛、惡心及嘔吐等，無(wú)一過性意識(shí)障礙，車禍傷后立即送往醫(yī)院。入院后測(cè)得血壓為69/48mmHg。面色蒼白，給予X線片檢查，顯示：坐股骨骨折，右側(cè)第6肋骨骨折。通過彩超檢查，發(fā)現(xiàn)肝周有積液，腹腔有少量積液。到普外科腹腔抽出少量鮮紅色不凝血，且再次復(fù)查床旁彩超無(wú)明顯積液。隨后到重癥醫(yī)學(xué)科治療，4天前患者病情平穩(wěn)后，給予少量進(jìn)食，進(jìn)食后腹脹加重，隨后堅(jiān)持進(jìn)食3日。治療期間間斷發(fā)熱，且伴隨有寒戰(zhàn)。為了進(jìn)一步治療，來(lái)院就診，以“車禍傷致多發(fā)傷”入普外科?；颊呔裆锌?，禁食，睡眠較差，體重?zé)o明顯變化。既往半年前體檢咽喉部有息肉，否認(rèn)肝炎、結(jié)合既往史，否認(rèn)既往手術(shù)史、藥物過敏史。最后診斷車禍致頭頸部、頜面部、胸部、雙側(cè)肺挫傷、胸腔積液。采用手術(shù)治療，術(shù)后，安返重癥監(jiān)護(hù)室。

2?護(hù)理方法

2.1術(shù)前護(hù)理

車禍傷所致主動(dòng)脈夾層破裂的因素是收縮壓、左心室射血速度大小，需控制心率及血壓。入院后，絕對(duì)臥床休息，并安置患者進(jìn)入到ICU，以防夾層繼續(xù)破裂擴(kuò)大，患者保持情緒穩(wěn)定，以免劇烈刺激，禁止扣背[1]。迅速建立靜脈通路，右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入三腔中心靜脈導(dǎo)管，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，每30分鐘測(cè)量患者四肢血壓、心率及血氧飽和度，每小時(shí)都觀察患者背部動(dòng)脈血管及橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況[2]。遵醫(yī)囑用藥，靜脈泵入血管活性藥物：硝普鈉、硝酸甘油，并留置右橈動(dòng)脈置管行動(dòng)脈內(nèi)壓力監(jiān)測(cè)，密切監(jiān)測(cè)觀察血壓變化調(diào)節(jié)用藥。靜脈推注酒石酸美托洛爾注射液，并由另一名護(hù)理人員觀察心率變化。做好術(shù)前準(zhǔn)備，盡快送往手術(shù)室。

2.2術(shù)中護(hù)理

觀察及監(jiān)測(cè)患者生命體征，包括患者心率、血壓、體溫、呼吸、脈搏。巡回護(hù)理人員嚴(yán)密觀察患者術(shù)中臨床表現(xiàn)，適當(dāng)給予非語(yǔ)言鼓勵(lì)，如：肢體接觸、微笑等，消除患者緊張心理。

2.3術(shù)后護(hù)理

（1）循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理：患者在經(jīng)歷8小時(shí)的手術(shù)，長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)時(shí)，手術(shù)游離創(chuàng)面較大，加上滲血較多，消耗了大量的凝血因子，且術(shù)中體溫體外循環(huán)加重了凝血障礙，使得術(shù)后大量出血。術(shù)中止血困難，采用大量止血藥物，妥善安排各引流管保持通暢性，且觀察每小時(shí)記錄的引流量顏色及性質(zhì)。由于動(dòng)脈夾層累及部位有所不同，直接導(dǎo)致四肢肢體血壓不同。臨床上應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者四肢血壓。根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑持續(xù)泵入鈣離子拮抗劑佩爾地平，使血壓控制在90～120/60～70mmHg理想水平[3]。嚴(yán)密觀察患者肢端循環(huán)、感覺運(yùn)動(dòng)情況，比較兩側(cè)肢體動(dòng)脈搏動(dòng)是否對(duì)稱等，若左側(cè)橈動(dòng)脈血壓低于右側(cè)，可能與覆膜支架置入時(shí)封堵左鎖骨下動(dòng)脈導(dǎo)致左上肢缺血有關(guān)，此時(shí)應(yīng)以右上肢血壓為準(zhǔn)。

（2）呼吸系統(tǒng)護(hù)理：患者術(shù)前胸主動(dòng)脈已破裂，大量的血液將整個(gè)左肺浸泡，加上體外循環(huán)，術(shù)中單肺通氣及其手術(shù)操作對(duì)肺部有機(jī)械損傷，術(shù)后患者容易出現(xiàn)急性肺損傷。機(jī)械通氣期間，給予呼氣末正壓通氣，利于患者呼吸功能的恢復(fù)。術(shù)后，將床頭抬高30°，并妥善固定氣管插管，采用2條膠布交叉固定的基礎(chǔ)之上固定氣管導(dǎo)管及牙墊。交接并判斷氣管插管氣囊充氣情況，記錄氣管插管深度，并通過床旁胸片來(lái)判斷氣管導(dǎo)管位置是否出現(xiàn)移位等。由于患者肺泡里有滲血，護(hù)理人員應(yīng)每小時(shí)聽診雙肺的呼吸音，評(píng)估氣道壓力，觀察是否需要吸痰。在吸痰時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，并不斷轉(zhuǎn)動(dòng)吸痰管，以免過度刺激呼吸道引起血壓波動(dòng)。氣管切開后的患者呼吸路徑發(fā)生改變，外界氣體直接進(jìn)入到氣管，未經(jīng)過鼻腔咽部溫濕化及過濾，纖毛運(yùn)動(dòng)容易發(fā)生障礙，導(dǎo)致呼吸道粘膜干燥[4]。術(shù)后14日協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行床旁氣管切開術(shù)并置入氣管切開套管接呼吸機(jī)輔助呼吸，同時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，以防肺部感染。

（3）消化系統(tǒng)護(hù)理：由于患者行急診手術(shù)，術(shù)后需留置胃管，便于觀察胃腸道功能及消化系統(tǒng)血液循環(huán)情況。空腸端持續(xù)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，10ml/h。胃管端持續(xù)行胃管減壓。使用右美托嘧啶、鹽酸咪達(dá)唑侖、丙泊酚、鹽酸芬太尼、地佐辛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后，鎮(zhèn)靜深度-1—-3分，隨時(shí)觀察患者鎮(zhèn)靜情況，防止鎮(zhèn)靜深度不夠患者咳嗽引起主動(dòng)脈夾層再次破裂出血。每次翻身吸痰后劇烈嗆咳導(dǎo)致嘔吐者，若肌肉注射鹽酸甲氧氯普胺針效果不明顯，可給予加安置一根胃管，行胃腸減壓[5]。

（4）神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理：術(shù)后觀察患者意識(shí)情況，清醒前每小時(shí)記錄患者瞳孔大小，雙側(cè)是否對(duì)稱，對(duì)光反射是否靈敏等，每班記錄四肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每4小時(shí)記錄患者體溫情況，觀察是否有高熱及抽搐等癥狀，及時(shí)上報(bào)臨床醫(yī)師。

3?護(hù)理結(jié)果

該患者均順利出院，隨訪6個(gè)月，可正常存活，無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

4?小結(jié)

車禍傷所致主動(dòng)脈夾層破裂的病情較復(fù)雜，有著較高病死率。因此，需早期診治并處理合并癥，確保呼吸道暢通，通過實(shí)施圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，提高臨床療效，促進(jìn)患者早日出院。

參考文獻(xiàn)

[1] 曾玲，林敏，王艷.車禍傷致StandfordB型主動(dòng)脈夾層患者的護(hù)理[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2017，16（11）：45-46.

[2] 陳淑娟，趙翊虹，韓曉玲，等.一例主動(dòng)脈夾層破裂患者的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2017，33（s1）：123-124.

[3] 葛明君.1例高墜傷后致急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤行腔內(nèi)隔離術(shù)的護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士（下旬刊），2017，10（1）：137-138.

[4] 趙洪霞，趙後，黃文華，等.胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療StanfordB型主動(dòng)脈夾層患者圍術(shù)期血壓護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2017，32（5）：464-467.

[5] 楊瑛，李艷，歐密，等.主動(dòng)脈夾層患者的無(wú)縫隙護(hù)理應(yīng)用分析[J].云南醫(yī)藥，2017，（3）：300-?302.