李 祎

造血干細(xì)胞移植后膀胱內(nèi)極易出現(xiàn)彌漫性炎癥性出血，發(fā)生時(shí)間一般為術(shù)后16～95天內(nèi)，其發(fā)生率約為5%～52%不等[1]。出血性膀胱炎臨床主要表現(xiàn)為下尿路綜合征，包括血尿、尿頻、尿急或尿痛等尿路刺激性癥狀，輕者表現(xiàn)為鏡下尿血，重者會(huì)出現(xiàn)大血塊，引起尿路阻塞，甚至造成腎功能衰竭，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生命健康。據(jù)報(bào)道[2]，異基因造血干細(xì)胞移植后患者出現(xiàn)出血性膀胱炎的幾率顯著高于自體移植者，其原因與免疫抑制劑造成機(jī)體免疫能力下降和移植物抗宿主疾病損傷膀胱黏膜有關(guān)。目前，出血性膀胱炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為，早發(fā)性出血性膀胱炎與化療藥物副作用有關(guān)[3]，而遲發(fā)性出血性膀胱炎則是由多種因素共同所致[4]。本研究探討異基因造血干細(xì)胞移植后嚴(yán)重的出血性膀胱炎危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策，為臨床護(hù)理提供理論參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年3月～2019年6月在我院完成異基因造血干細(xì)胞移植患者134例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：接受造血干細(xì)胞移植且在移植中接受預(yù)處理方案者；意識(shí)清醒且生命體征穩(wěn)定；具備正常的交流和認(rèn)知能力；臨床資料完整且可供參考；患者自愿參與該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心、肺等器官衰竭；既往有膀胱疾病史；妊娠期或哺乳期婦女；有精神類疾病史或家族史；無(wú)法獨(dú)立完成相關(guān)問(wèn)卷者；在預(yù)處理過(guò)程中死亡者。

1.2 方法

1.2.1研究方法 通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)及咨詢專家建議，采取自制調(diào)查問(wèn)卷對(duì)異基因造血干細(xì)胞移植患者的資料進(jìn)行回顧性收集和分析，包括性別、移植年齡、疾病分類、疾病狀態(tài)、HLA匹配程度、ABO血型匹配、預(yù)處理藥物、巨細(xì)胞病毒(CMV)感染、多瘤病毒(BK)尿、預(yù)防移植物抗宿主病(GVHD)的藥物種類及急性GVHD程度等。

1.2.2出血性膀胱炎的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]參考世界衛(wèi)生組織關(guān)于出血性膀胱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為無(wú)膀胱出血或刺激性癥狀；Ⅰ級(jí)為鏡下血尿、尿頻、尿急或尿痛等；Ⅱ級(jí)為有肉眼可見(jiàn)血尿；Ⅲ級(jí)為有小血塊隨尿排出；Ⅳ級(jí)為有大血塊，或伴有尿路阻塞，其中Ⅰ、Ⅱ級(jí)為輕度出血性膀胱炎，Ⅲ、Ⅳ級(jí)為重度出血性膀胱炎。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，相關(guān)影響因素采用多因素Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 異基因造血干細(xì)胞移植后發(fā)生嚴(yán)重的出血性膀胱炎現(xiàn)狀

根據(jù)出血性膀胱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，在134例患者中，發(fā)生嚴(yán)重的出血性膀胱炎15例(11.19%)，其中Ⅲ級(jí)出血性膀胱炎11例(8.21%)，Ⅳ級(jí)出血性膀胱炎4例(2.99%)；發(fā)生時(shí)間為造血干細(xì)胞移植后56～92d，平均時(shí)間(75.38±5.63)d，均為遲發(fā)性。

2.2 異基因造血干細(xì)胞移植后發(fā)生嚴(yán)重出血性膀胱炎的單因素分析，表1

單因素分析結(jié)果顯示，性別、移植年齡、疾病狀態(tài)、HLA匹配程度、ABO血型匹配、CMV感染、BK尿、預(yù)防GVHD的藥物種類及急性GVHD程度是異基因造血干細(xì)胞移植后發(fā)生嚴(yán)重出血性膀胱炎的相關(guān)影響因素(P<0.05)。

表1 異基因造血干細(xì)胞移植后發(fā)生嚴(yán)重的出血性膀胱炎的單因素分析

2.3 異基因造血干細(xì)胞移植后發(fā)生嚴(yán)重的出血性膀胱炎多因素分析，表2

將異基因造血干細(xì)胞移植后發(fā)生嚴(yán)重的出血性膀胱炎作為因變量，以單因素分析得出的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的影響因素作為自變量進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示，疾病狀態(tài)、HLA匹配程度、CMV感染及急性GVHD程度是異基因造血干細(xì)胞移植后發(fā)生嚴(yán)重出血性膀胱炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表2 異基因造血干細(xì)胞移植后發(fā)生嚴(yán)重的出血性膀胱炎的多因素分析

3 討論

出血性膀胱炎是異基因造血干細(xì)胞移植后常見(jiàn)的毒性反應(yīng)，由于受到預(yù)處理方案、預(yù)防措施、GVHD預(yù)防藥物及移植方式等多種因素的影響，出血性膀胱炎的發(fā)病率也有較大差異(10%～60%)[6]。早期出血性膀胱炎由于預(yù)處理藥物或其它代謝產(chǎn)物損害膀胱黏膜造成，如大劑量環(huán)磷酰胺，晚期出血性膀胱炎則較為嚴(yán)重，認(rèn)為與病毒感染及GVHD有關(guān)[7]。本研究結(jié)果顯示，在134例患者中15例(11.19%)發(fā)生嚴(yán)重的出血性膀胱炎，且均屬于遲發(fā)性出血性膀胱炎。出血性膀胱炎給患者造成極大身心痛苦的同時(shí)，也增加患者住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)用，因此重視和預(yù)防出血性膀胱炎發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素，并采取有效的護(hù)理手段進(jìn)行干預(yù)尤為關(guān)鍵[8]。

3.1 疾病狀態(tài)與出血性膀胱炎的關(guān)聯(lián)

本研究單因素分析結(jié)果顯示，疾病狀態(tài)是影響異基因造血干細(xì)胞移植后嚴(yán)重出血性膀胱炎的相關(guān)因素；多因素分析結(jié)果顯示，疾病狀態(tài)是影響異基因血干細(xì)胞移植后嚴(yán)重的出血性膀胱炎發(fā)生的獨(dú)立因素(P<0.05)。分析原因：可能是在預(yù)處理藥物劑量增加時(shí)，相應(yīng)的毒副作用同樣增加，使免疫重建時(shí)間延長(zhǎng)，機(jī)體免疫能力下降，出現(xiàn)嚴(yán)重的出血性膀胱炎[9]。針對(duì)高危病情狀態(tài)的患者，應(yīng)更加注重和關(guān)心患者自身的主訴，明確其病情程度及身體不適原因，尤其是尿色、量及性質(zhì)等尿路刺激癥狀應(yīng)密切觀察，定時(shí)進(jìn)行檢測(cè)和處理，最大限度降低用藥后的不良反應(yīng)[10]。

3.2 HLA匹配程度與出血性膀胱炎的關(guān)聯(lián)

相關(guān)研究顯示[11]，HLA不相合與出血性膀胱炎有著密切相關(guān)的聯(lián)系。本研究多因素分析結(jié)果顯示，HLA匹配程度是影響異基因造血干細(xì)胞移植后嚴(yán)重出血性膀胱炎發(fā)生的獨(dú)立因素(P<0.05)。分析原因：可能在預(yù)處理過(guò)程中增加了藥物種類(ATG)，從而導(dǎo)致患者免疫功能重建時(shí)間的延后，增加病毒性感染幾率，如腺病毒、CMV等感染或激活[12]。因此，應(yīng)在移植前要確保選擇HLA高分辯位點(diǎn)全相合的同胞，加強(qiáng)出血性膀胱炎的預(yù)防措施，充分水化和強(qiáng)迫利尿，同時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行靜脈滴注美司鈉、碳酸氫鈉等，維持尿液酸堿平衡及尿量。

3.3 CMV感染與出血性膀胱炎的關(guān)聯(lián)

異基因造血干細(xì)胞移植前期患者需進(jìn)行大劑量的放療或化療預(yù)處理，導(dǎo)致患者機(jī)體免疫機(jī)能顯著下降，極易造成外界病毒入侵或體內(nèi)病毒被激活的情況發(fā)生，對(duì)膀胱黏膜造成極大損害。本研究多因素分析結(jié)果顯示，CMV感染是影響異基因造血干細(xì)胞移植后嚴(yán)重出血性膀胱炎發(fā)生的獨(dú)立因素(P<0.05)。因此應(yīng)著重關(guān)注其病毒拷貝數(shù)、血尿及血常規(guī)情況，必要時(shí)可給予抗病毒治療，尤其是在移植后病毒拷貝數(shù)不斷上升，應(yīng)及時(shí)給予更昔洛韋注射，若患者合并腎功能損傷或粒細(xì)胞缺乏時(shí)應(yīng)加用膦甲酸鈉。

3.4 急性GVHD程度與出血性膀胱炎的關(guān)聯(lián)

研究表明[13]，GVHD陽(yáng)性是出血性膀胱炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尤其是GVHD嚴(yán)重程度較高者。本研究多因素分析結(jié)果顯示，急性GVHD程度是影響異基因造血干細(xì)胞移植后嚴(yán)重出血性膀胱炎發(fā)生的獨(dú)立因素(P<0.05)，與唐飛龍等[13]報(bào)道結(jié)果一致。分析原因：可能是急性GVHD造成多器官的損傷，而膀胱是其中最為重要的一個(gè)靶向器官，同時(shí)大量的免疫抑制劑使用，極易造成病毒性感染，嚴(yán)重?fù)p傷膀胱黏膜增加出血性膀胱炎的幾率[14]。因此，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行各類藥物治療(甲氨蝶呤、環(huán)孢素A、嗎替麥考酚酯)，并密切關(guān)注用藥后的各種反應(yīng)和記錄；同時(shí)密切觀察患者病情變化情況、皮膚黏膜及兩便情況，以便及時(shí)進(jìn)行早期干預(yù)和治療，護(hù)理過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，降低病毒感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，疾病狀態(tài)、HLA匹配程度、CMV感染以及急性GVHD程度是異基因造血干細(xì)胞移植后嚴(yán)重的出血性膀胱炎發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。