宋 明，張 青，呂天樂

1.銅川礦務(wù)局中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科(銅川 727000)； 2.陜西省寶雞市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科( 寶雞 721000)

上呼吸道感染(Upper respiratory tract infection，URI)是指病原微生物侵入鼻腔、咽喉形成的急性炎癥反應(yīng)，其中絕大部分是由鼻病毒、呼吸道合胞病毒等病毒引起，部分是由細菌引起[1]。URI易誘發(fā)慢性咳嗽，隨著環(huán)境污染程度加重，URI后慢性咳嗽發(fā)生逐漸上升，兒童患者居多[2]。此病咳嗽等癥狀可持續(xù)3～8周后可自愈，故臨床上以對癥治療為主，使用抗生素治療無效[3-4]。目前，治療感染后慢性咳嗽的藥物較多，如中樞性鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥物、吸入型糖皮質(zhì)激素類藥物等，一般短期應(yīng)用治療后可緩解[5]。氯雷他定屬于抗組胺藥，可選擇性地拮抗外周組胺H1受體，起效快，緩解氣道炎癥[6]；布地奈德混懸液(Budesonide suspension，BS)為糖皮質(zhì)激素，可有效抑制炎癥反應(yīng)，促進毛細血管收縮，進而到達止咳的效果[7]，兩種藥物治療慢性咳嗽均有肯定的效果，但有關(guān)二者聯(lián)用治療URI后慢性咳嗽患者的報道較少。故本文主要研究氯雷他定與霧化吸入BS聯(lián)合使用治療URI后慢性咳嗽患者的效果，報告如下。

資料和方法

1 一般資料 選取2018年2月至2019年2月我院收治的86例URI后慢性咳嗽患者，按隨機數(shù)字表法以1∶1的比例將所有患者分為研究組和對照組，每組各43例，兩組患者的基線資料均衡可比(P>0.05)，見表1。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合URI后慢性咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)者[8]；年齡6～15歲；患者及家屬知情愿意參與此次研究，經(jīng)倫理委員會通過。排除標(biāo)準(zhǔn)：近6個月使用白三烯受體拮抗劑治療者；其他疾病如肺結(jié)核、肺炎、支氣管異物誘發(fā)咳嗽者；上呼吸道咳嗽綜合征者；嚴(yán)重心率失常者；鼻腔或神經(jīng)肌肉嚴(yán)重疾病者；有哮喘史患者；臨床資料不全者。

表1兩組患者基線資料比較

2 治療方法

2．1 對照組：患者使用氯雷他定治療。具體用藥方式為：根據(jù)患者年齡及體重服用氯雷他定片(國藥準(zhǔn)字H20040784，規(guī)格：10 mg/片)，12歲以上患者，1次10 mg，1 d/次；2～12歲患者，體重大于30 kg者，1次10 mg，1次/d，體重低于30 kg者，1次5 mg，1次/d。

2.2 觀察組：患者使用氯雷他定+BS霧化吸入治療。具體用藥方式為：氯雷他定服用方式同對照組。將1 ml布地奈德混懸液(廠家：Astra Zeneca Pty Ltd，商品名：普米克令舒，國藥準(zhǔn)字H20140474，規(guī)格：2 ml:1mg/支)加入至2 ml生理鹽水中，護士指導(dǎo)使用醫(yī)用霧化器氧化驅(qū)動吸入，氧流量5 L/min，2次/d，囑咐患者每次霧化吸入結(jié)束后清潔面部及漱口。兩組患者均治療4周。

3 檢測指標(biāo) 炎癥因子：治療前、治療4周后取患者靜脈血3 ml，使用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清中白細胞介素-4(Interleukin1，IL-4)、干擾素-γ(Interferon-γ，IFN-γ)、腫瘤壞死因子-α(Tumour necrosis factor-α，TNF-α)。

4 評估標(biāo)準(zhǔn) ①臨床療效[9]：治療4周后患者咳嗽次數(shù)減少高于80%，且肺部啰音、咳痰等癥狀基本消失或顯著好轉(zhuǎn)，X線胸部檢查提示肺部紋理明顯好轉(zhuǎn)，為顯效；患者咳嗽次數(shù)減少大于50%，臨床癥狀緩解，X線胸部檢查提示肺部紋理有所好轉(zhuǎn)，為有效；患者咳嗽次數(shù)減少低于50%，臨床癥狀無好轉(zhuǎn)甚至加重，為無效。②癥狀評分[10]：治療前、治療4周后對患者咳嗽、咳痰、咽癢等癥狀進行評分，分值范圍1～9分，分為3個等級，輕度(1～3分)、中度(4～6分)、重度(7～9分)，得分越低，癥狀越輕。③生活質(zhì)量[11]：治療前、治療4周后，使用萊塞斯特咳嗽生命質(zhì)量問卷(Leicester cough questionnaire，LCQ)評估患者的生活質(zhì)量，此量表包含3個維度(生理、心理和社會功能)，19個條目，總分范圍3～21分，得分越高，表明生活質(zhì)量越好。

5 觀察指標(biāo) 記錄治療4周后臨床療效，記錄治療前、治療4周后患者癥狀評分(咳嗽、咳痰、咽癢)、炎癥因子(IL-4、TNF-α、IFN-γ)、生活質(zhì)量(LCQ評分)檢測結(jié)果，并記錄治療期間患者藥物不良反應(yīng)(頭痛、乏力、口干)發(fā)生情況。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效對比 治療4周后，研究組患者總有效率為93.02%，顯著高于對照組76.74%(P<0.05)。見表2。

表2兩組患者臨床療效對比[例(%)]

2 兩組患者癥狀評分對比 治療4周后，兩組患者咳嗽、咳痰、咽癢評分較治療前均顯著下降(P<0.05)，且研究組患者顯著低于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3 兩組患者炎癥因子水平對比 治療4周后，兩組患者IL-4、TNF-α水平較治療前均顯著下降而IFN-γ水平顯著上升(P<0.05)，且研究組患者上述指標(biāo)與對照組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

4 兩組患者生活質(zhì)量對比 治療4周后，兩組患者生理、心理、社會功能評分及LCQ總評分較治療前均顯著上升(P<0.05)，且研究組患者生活質(zhì)量各項評分顯著高于對照組，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

5 兩組患者藥物不良反應(yīng)對比 治療4周期間，兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，研究組患者出現(xiàn)頭痛2例、乏力1例、口干1例，對照組出現(xiàn)頭痛1例、口干1例，兩組不良反應(yīng)率分別為9.30%、4.65%，兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.155，P>0.05)。

表3兩組患者癥狀評分對比(分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05

表4兩組患者炎癥因子水平對比(ng/L)

注：與同組治療前比較，*P<0.05

表5兩組患者LCQ評分對比(分)

注：與同組治療前比較，*P<0.05

討 論

咳嗽是一種應(yīng)激反應(yīng)，具有清除呼吸道異物、分泌物的保護性作用，也有利于機體排出病毒、細菌等病原微生物[12]。上呼吸道病毒感染是URI后慢性咳嗽的主要原因，而URI后慢性咳嗽具體機制尚不清除，暫無治療此病的特效藥，主要為對癥治療[13-14]。

氯雷他定為二代抗組胺藥，在體內(nèi)的半衰期較長，服用后吸收快，起效快，藥效持久，可選擇性拮抗組胺H1受體，抑制組胺引發(fā)的各類過敏反應(yīng)，抑制肥大細胞、嗜酸性細胞脫顆粒反應(yīng)，減輕氣道滲出及水腫，使氣管、支氣管咳嗽敏感器的敏感性減弱，進而緩解氣道高反應(yīng)、改善氣道炎癥，且無中樞鎮(zhèn)靜及膽堿能作用[15]。但有研究顯示，短期使用抗組胺藥后，突然停藥，疾病復(fù)發(fā)率較高[16]。BS是一種高效抗炎糖皮質(zhì)激素，可與氣道上的糖皮質(zhì)醇受體結(jié)合，抑制炎癥介質(zhì)及相關(guān)細胞的釋放，降低炎癥反應(yīng)、氣道水腫、血管通透性；同時BS吸入后可經(jīng)彌散作用滲入細胞膜內(nèi)，與細胞內(nèi)激素受體結(jié)合，將復(fù)合物二聚體激活，可阻斷基因轉(zhuǎn)錄，增強機體抗炎作用，從而達到緩解咳嗽的效果[17-18]。本研究中，治療4周后研究組總有效率顯著高于對照組，且咳嗽、咳痰的改善顯著優(yōu)于對照組，說明研究組用藥方案效果更佳，可有效緩解臨床癥狀，促進患者康復(fù)，這與李軍[19]的研究結(jié)果相似。這可能是因為兩種藥物協(xié)同作用，通過不同的作用機制達到抗炎止咳的效果，同時BS是通過霧化吸入，藥物分布更均勻，其僅作用于肺部組織細胞，提高了局部藥物濃度，90%經(jīng)肝臟代謝排出，安全性高。

有研究指出可能與感染造成氣道炎癥使氣道處于高反應(yīng)狀態(tài)，表面上皮細胞受到損傷，進而引起遷延不愈的咳嗽[20]。IL-4主要由輔助性T細胞2(helper T cell，Th2)分泌，可刺激B細胞的增殖，且可下調(diào)Th1細胞的活性以降低其分泌相關(guān)細胞因子，而加重氣道炎性反應(yīng)[21]。同時，IL-4可介導(dǎo)嗜酸性粒細胞的遷移作用，增加血管通透性，進而增加氣道分泌物，造成黏膜纖毛運動紊亂[21]。IFN-γ是由Th1分泌，可抑制Th2細胞增殖，具有免疫調(diào)節(jié)及抗病毒作用，但感染后咳嗽患者由于Th1功能受到抑制，而影響IFN-γ的分泌，使患者自身免疫能力較弱[22]。TNF-α可誘導(dǎo)炎癥因子的釋放，加劇炎癥反應(yīng)，造成組織損傷。本研究中，治療4周后研究組患者炎癥因子的改善顯著優(yōu)于對照組，這可能與氯雷他定可減少肥大細胞、嗜酸性細胞釋放炎癥介質(zhì)，且其藥效持續(xù)時間長，且BS具有強抗炎作用，經(jīng)霧化吸入后，直接作用于靶器官，兩者協(xié)同作用可減少機體內(nèi)炎癥因子相關(guān)。同時，本研究中，治療4周后研究組患者LCQ各項評分均顯著優(yōu)于對照組，這同樣與氯雷他定和BS均可降低氣道炎癥，減輕表面上皮細胞損傷，進而緩解患者咳嗽有關(guān)。

本研究中，治療4周期間兩組患者藥物不良反應(yīng)率對比無差異，說明研究組用藥方案安全性較高，盡管增加BS霧化吸入，但并未增加不良反應(yīng)。雖然霧化吸入可能造成鼻腔、咽喉部位的疼痛感、口干等不良反應(yīng)，但藥物作用于局部位置，故而不會引起嚴(yán)重的全身反應(yīng)，且霧化吸入后及時漱口，清潔面部，減少皮膚、口腔表明附著的藥物，進而降低皮膚紅腫的發(fā)生[2]。

綜上所述，應(yīng)用氯雷他定與霧化吸入BS聯(lián)合治療下呼吸道感染后慢性咳嗽患者效果顯著，可有效緩解患者咳嗽等癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，改善生活質(zhì)量，且不良反應(yīng)較少，有較好的應(yīng)用價值。