二氧化碳?xì)飧箤?duì)不同年齡組小兒腦氧飽和度和術(shù)后躁動(dòng)的影響

高燕春，侯冠峰，謝言虎，柴小青

（安徽省立醫(yī)院 麻醉科，安徽 合肥 230001）

腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已在小兒手術(shù)中廣泛開(kāi)展?；純耗挲g越小，二氧化碳?xì)飧箤?duì)患兒呼吸循環(huán)系統(tǒng)的影響可能越大。研究發(fā)現(xiàn)，成人腹腔鏡手術(shù)中二氧化碳?xì)飧箍梢鹉X氧飽和度的改變[1-3]，但對(duì)小兒腦氧飽和度的影響報(bào)道較少。本研究觀察不同年齡組術(shù)中小兒腦氧飽和度和術(shù)后躁動(dòng)的關(guān)系，探討小兒腦氧飽和度監(jiān)測(cè)的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2018年5—12月安徽省立醫(yī)院擇期行腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)患兒90 例，ASA Ⅰ級(jí)。按年齡分組：1～3歲為S組（30例）；＞3～6歲為M組（30例）；＞6～14 歲為L(zhǎng) 組（30 例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：ASA Ⅱ級(jí)及以上；年齡＜1 歲或＞14 歲；貧血、癲癇、先天性疾病史、發(fā)育異常者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：圍術(shù)期發(fā)生嚴(yán)重支氣管痙攣；血壓降低＞30%基礎(chǔ)值；發(fā)生嚴(yán)重低氧飽和度（SpO2≤85%）。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬簽訂知情同意書。

1.2 麻醉方法

術(shù)前訪視患兒，禁固體食物和配方奶6～8 h，禁飲3～4 h?；純壕刹》繋肓糁冕槪诼樽頊?zhǔn)備間 給予咪唑安定0.05 mg/kg，充分鎮(zhèn)靜后轉(zhuǎn)入手術(shù)室。入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)血壓（BP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2），應(yīng)用Fore-sight 近紅外分光光譜儀（NIRS）（美國(guó)Cas Medical System 公司）監(jiān)測(cè)腦氧飽和度，NIRS 電極片置于患者雙側(cè)前額眉弓上方至少2 cm 處并覆以手術(shù)貼膜避光處理監(jiān)測(cè)左腦氧飽和度和右腦氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)依次給予丙泊酚2 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg。待結(jié)膜反射消失，肌松完全時(shí)行氣管插管。連接麻醉機(jī)控制呼吸，吸入氧濃度為50%，潮氣量（VT）8～10 ml/kg，吸呼比（I∶E）為1∶2，調(diào)節(jié)呼吸頻率使呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）維持在35～45 mmHg。麻醉維持采用丙泊酚3～8 mg/（kg·h），瑞芬太尼10～ 15 μg/（kg·h）持續(xù)泵注。將腦氧飽和度值低于基礎(chǔ)值的80%且持續(xù)時(shí)間≥15 s 或絕對(duì)值低于50%定義為低腦氧飽和度的危險(xiǎn)閾值。氣腹壓力設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)：體重＜15 kg 者為8 mmHg；體重15～40 kg 為10 mmHg；體重＞40 kg 為12 mmHg。二氧化碳流速為1～5 L/min[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患兒性別、年齡、體重。分別于麻醉誘導(dǎo)后（T0）、氣腹即刻（T1）、氣腹后5 min（T2）、10 min（T3）、氣腹結(jié)束（T4）、術(shù)后5 min（T5）記錄患兒HR、收縮壓（SBP）、SpO2、PETCO2、左腦氧飽和度和右腦氧飽和度。記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間及蘇醒時(shí)間，蘇醒時(shí)間為麻醉結(jié)束至呼之睜眼，記錄蘇醒時(shí)間。

計(jì)算腦氧飽和度下降最大幅度%ΔrSO2MAX=[（基礎(chǔ)局部腦氧飽和度-測(cè)量局部腦氧飽和度最小值）/基礎(chǔ)局部腦氧飽和度]×100%（局部腦氧飽和度為左腦氧飽和度和右腦氧飽和度的平均值）。術(shù)后于患兒蘇醒即刻采用全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分[5]（0分，嗜睡、呼喚不醒；1分，清醒，安靜，合作；2分，哭鬧，需要安撫；3分，煩躁，哭鬧嚴(yán)重，不能安撫，需要制動(dòng)；4分，煩躁不安，定向力喪失，需要按壓制動(dòng)）。＞3分視為躁動(dòng)，觀察患者術(shù)后躁動(dòng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用方差分析或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料以例表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；連續(xù)變量相關(guān)性分析采用Pearson 法；等級(jí)資料相關(guān)性分析采用Spearman 法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患兒一般資料的比較

90 例患兒均納入試驗(yàn)，3組患兒性別、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），體重比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 3組患兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較

3組患兒在T0、T1、T2、T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)測(cè)量HR、SBP、SpO2、PETCO2，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的HR、SBP、SPO2無(wú)差異（F=0.666、1.375 和1.584，P=0.653、0.270 和0.211）；不同時(shí)間點(diǎn)的PETCO2有差異（F=89.218，P=0.000），與T0、T1、T5比較，3組PETCO2在T2～T4時(shí)間點(diǎn)升高（P＜ 0.05）。②3組HR、SBP比較有差異（F=10.705 和11.874，均P=0.000），L 組HR 低于S、M 組（P＜0.05），S 組SBP 低于M、L 組（P＜0.05）； 3組SpO2和PETCO2比較無(wú)差 異（F=0.153 和0.741，P=0.858 和0.486）。③3組HR、SBP、SpO2和PETCO2的變化趨勢(shì)均無(wú)差異（F=0.466、0.759、1.103 和0.926，P=0.903、0.667、0.377和0.486）。見(jiàn)表2。

2.3 3組患兒腦氧飽和度的比較

3組患兒在各時(shí)間點(diǎn)測(cè)量腦氧飽和度，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)的左腦氧飽和度和右腦氧飽和度有差異（F=4.508 和9.189，P=0.005 和0.000）；與T0、T1、T4、T5比較，S 組患者在T2、T3時(shí)間點(diǎn)左腦氧飽和度和右腦氧飽和度下降（P＜ 0.05）；M、L 組各時(shí)間點(diǎn)左腦氧飽和度和右腦氧飽和度比較無(wú)差異（P＞0.05）。②3組左腦氧飽和度和右腦氧飽和度比較無(wú)差異（F=0.199 和0.104，P=0.821和0.901）。③3組左腦氧飽和度和右腦氧飽和度的變化趨勢(shì)無(wú)差異（F=1.225 和1.987，P=0.300 和0.117）。

2.4 3組患兒蘇醒時(shí)間和躁動(dòng)評(píng)分的比較

3組患兒蘇醒時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.472，P=0.626）；3組患兒躁動(dòng)評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.663，P=0.013），S 組高于M 組和L 組。見(jiàn)表4。

2.5 %ΔrSO2MAX 與年齡的相關(guān)性分析

%ΔrSO2MAX與年齡呈負(fù)相關(guān)（r=-0.510，P=0.000）；對(duì)年齡進(jìn)行分層發(fā)現(xiàn)S 組年齡與%ΔrSO2MA呈負(fù)相關(guān)（r=-0.658，P=0.000），M、L 組年齡與 %ΔrSO2MAX無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。見(jiàn)圖1。

表1 3組患兒一般資料的比較（n =30，±s）

表1 3組患兒一般資料的比較（n =30，±s）

?

表2 3組患兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較（n =30，±s）

表2 3組患兒血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較（n =30，±s）

注：①與S、M 組比較，P ＜0.05；②與M、L 組比較，P ＜0.05；③與T0、T1、T5 比較，P ＜0.05。

?

表3 3組患兒左腦氧飽和度和右腦氧飽和度的比較（n =30，±s）

表3 3組患兒左腦氧飽和度和右腦氧飽和度的比較（n =30，±s）

注：?與T0、T1、T4、T5 比較，P ＜0.05。

?

表4 3組患兒蘇醒時(shí)間和躁動(dòng)評(píng)分比較（n =30，±s）

表4 3組患兒蘇醒時(shí)間和躁動(dòng)評(píng)分比較（n =30，±s）

注：?與M、L 組比較，P ＜0.05。

?

圖1 %ΔrSO2MAX 與年齡的相關(guān)性分析

2.6 躁動(dòng)評(píng)分與年齡、%ΔrSO2MAX 間的相關(guān)性分析

躁動(dòng)評(píng)分與年齡有相關(guān)性（rs=-0.322，P=0.002）；對(duì)年齡進(jìn)行分層，S、M、L 組年齡與躁動(dòng)評(píng)分無(wú)相關(guān)性（P＞0.05）。躁動(dòng)評(píng)分與%ΔrSO2MAX間無(wú)相關(guān)性（rs=0.206，P =0.052）。見(jiàn)表5。

表5 躁動(dòng)評(píng)分與年齡、%ΔrSO2MAX 間相關(guān)性分析

3 討論

二氧化碳?xì)飧箤?duì)機(jī)體生理的影響主要包括兩方面：①氣腹時(shí)所造成的高腹壓對(duì)系統(tǒng)器官的物理壓迫；②二氧化碳吸收入血造成的高碳酸血癥。二氧化碳?xì)飧箤?duì)腦血流動(dòng)力學(xué)的影響主要是腦靜脈回流受限及高碳酸血癥引起的腦血管擴(kuò)張，腦血流量增加，從而使顱內(nèi)壓力增加[6]。

腦氧飽和度監(jiān)測(cè)已廣泛應(yīng)用于成人、小兒及新生兒手術(shù)中。NIRS 可以連續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)腦氧飽和度，主要反映局部腦靜脈氧飽和度。通常認(rèn)為局部腦氧飽和度絕對(duì)值低于50%或者較基礎(chǔ)值下降20%以上作為發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的危險(xiǎn)閾值[7]。本研究3組患兒腦氧飽和度均無(wú)低于危險(xiǎn)閾值的情況發(fā)生。NIRS 敏感性和特異性高，不受溫度和搏動(dòng)血流影響，吸入氧濃度、動(dòng)脈血二氧化碳、血壓、血紅蛋白濃度、體溫、顱骨厚度、骨骼肌、皮膚色素、顱內(nèi)出血或積氣等可影響局部腦氧飽和度[8]。呼氣末二氧化碳和吸入麻醉氣體亦可對(duì)腦氧飽和度產(chǎn)生影響[9]，研究中通過(guò)調(diào)整呼吸頻率，控制PETCO2在35～45 mmHg，麻醉方式選擇全憑靜脈麻醉。

氣腹對(duì)小兒腦氧飽和度的影響目前尚不確切。TYTGAT 等[10]觀察12 例行腹腔鏡下幽門肥厚環(huán)切術(shù)嬰兒的腦氧飽和度變化，發(fā)現(xiàn)在氣腹壓力為8 mmHg時(shí)可通過(guò)血壓和呼氣末二氧化碳的增加而不改變腦氧飽和度。PELIZZO 等[4]發(fā)現(xiàn)，在二氧化碳?xì)飧箷r(shí)腦氧飽和度下降，隨著氣腹的結(jié)束，腦氧飽和度逐漸恢復(fù)。腦氧飽和度的下降與腹內(nèi)壓的增加相關(guān)。TSYPIN 等[11]報(bào)道在小兒行腹腔鏡下婦科手術(shù)時(shí)腦氧飽和度平均下降3%。本研究對(duì)患兒年齡進(jìn)行分組，探討二氧化碳?xì)飧箤?duì)不同年齡患兒腦氧飽和度的影響：S 組患兒腦氧飽和度在氣腹后5 和10 min 下降，氣腹結(jié)束后，逐漸恢復(fù)至基礎(chǔ)值。M、L 組患兒腦氧飽和度在氣腹過(guò)程中變化不顯著。%ΔrSO2MAX與年齡有相關(guān)性，對(duì)年齡進(jìn)行分層發(fā)現(xiàn)S 組年齡與%ΔrSO2MAX呈負(fù)相關(guān)，M、L組年齡與%ΔrSO2MAX無(wú)相關(guān)性。可見(jiàn)，患兒年齡越小，氣腹對(duì)患兒的腦氧飽和度的影響程度越大。其原因可能為，小兒年齡越小，肌肉占比越小、腹膜表面吸收率增加、腹膜厚度越低，加之年齡越小的兒童，器官功能儲(chǔ)備能力越弱，使得氣腹對(duì)小兒的腦氧飽和度的影響可隨著年齡的減少而逐漸增加。3組患兒因年齡分組不同，血壓生理基礎(chǔ)值不同，但組內(nèi)比較，麻醉、氣腹對(duì)血壓的影響無(wú)差異。有研究報(bào)道[12]，兒童非心臟手術(shù)術(shù)后不良行為改變與術(shù)中腦氧飽和度較基礎(chǔ)值下降20%有關(guān)，而本研究發(fā)現(xiàn)躁動(dòng)評(píng)分與%ΔrSO2MAX無(wú)相關(guān)性，可能因?yàn)?組患兒腦氧飽和度均未低于危險(xiǎn)閾值。躁動(dòng)評(píng)分與年齡之間具有相關(guān)性，S 組患兒躁動(dòng)評(píng)分高于M、L 組，可能因?yàn)槟挲g因素引起躁動(dòng)發(fā)生率升高。

本研究中，氣腹壓力以滿足常規(guī)手術(shù)要求，保證手術(shù)安全為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患兒體重設(shè)定為8～12 mmHg，并未將其列入觀察指標(biāo)，不同氣腹壓力對(duì)相同年齡組患兒腦氧飽和度的影響仍需進(jìn)一步研究。目前，小兒腦氧飽和度的正常值范圍及危險(xiǎn)閾值的定義尚無(wú)明確定論。此外，低齡患兒氣腹后腦氧飽和度下降對(duì)患兒長(zhǎng)期的學(xué)習(xí)和認(rèn)知能力是否產(chǎn)生影響，尚需進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，二氧化碳?xì)飧箤?duì)1～3 歲患兒具有潛在腦氧飽和度下降風(fēng)險(xiǎn)，且患兒年齡越小影響越大；蘇醒期躁動(dòng)與腦氧飽和度的下降無(wú)相關(guān)性。