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      巨大孤立性左側髂總動脈瘤自發(fā)性破裂死亡1例

      2020-04-08 08:33:10王雪爾嚴赫章青波張奎黃飛駿
      法醫(yī)學雜志 2020年1期
      關鍵詞:髂總灶性中膜

      王雪爾,嚴赫,章青波,張奎,黃飛駿

      (1.四川大學華西基礎醫(yī)學與法醫(yī)學院法醫(yī)病理教研室,四川 成都 610041;2.江西求實司法鑒定中心,江西 南昌330000)

      1 案例

      1.1 簡要案情和病史摘要

      某男,68歲,既往有高血壓病史7年余,長期口服降壓藥治療。某日因“腹痛3h余”入院。患者3h前無誘因出現左下腹疼痛,疼痛固定,無嘔吐、腹瀉,雙下肢輕度水腫??紤]腹痛待診,予以阿托品、氟羅沙星、泮托拉唑等治療,行腹部X線片提示未見確切異常。入院5h后,患者突發(fā)心慌氣緊,下腹絞痛,測血壓0/0 kPa(0/0 mmHg),面色蒼白,全身大汗,口唇發(fā)紺,雙側瞳孔直徑0.3 mm,對光反射遲鈍,脈搏捫不清,心率60次/min,心電圖提示V7~V9ST段弓背上抬。經搶救無效死亡。死亡診斷:急性心肌梗死。

      1.2 尸體檢驗

      尸表檢驗:死者身長171 cm,發(fā)育正常,體態(tài)肥胖,腹壁脂肪厚6.5cm。尸斑淺淡紅色,瞼、球結膜蒼白,口唇蒼白,角膜輕度混濁,雙側瞳孔直徑0.6mm。手指、腳趾甲床微發(fā)紺。雙手背見注射痕。

      尸體解剖:腹腔內見800mL積血,腸系膜散在出血灶,腹膜后血腫形成,范圍30 cm×25 cm×8 cm。左側髂總動脈自起始處呈囊狀擴張、膨大,長徑17cm、橫徑16cm,位于盆腔內,距腹主動脈分叉處5cm外側壁外膜見4.0cm×0.1cm破裂口伴血凝塊包裹,對應內膜面見6.0cm×0.8cm不規(guī)則裂隙狀裂口,內膜增厚,表面見大量粥樣、血栓樣壞死物質并脫落,局部粥樣潰瘍形成(圖1)。右側髂總動脈管徑稍增寬,內膜散在粥樣斑塊。主動脈內膜可見粥樣斑塊。冠狀動脈開口位置正常,左前降支起始部粥樣硬化、管腔Ⅱ級狹窄,左旋支及右冠狀動脈未見異常。心質量500g,左室壁厚1.5 cm,右室壁厚0.3 cm,左心室壁肥厚、肉柱及乳頭肌增粗,各瓣膜未見異常。腦表面蒼白,切面無出血及占位性病變。雙肺切面見紅色泡沫液溢出。余器官組織大體未見特殊。

      圖1 左髂總動脈大體解剖Fig.1 Gross anatomy of left common iliac artery

      組織病理學檢驗:左髂總動脈內膜纖維性增生伴玻璃樣變性,部分粥樣斑塊破裂形成潰瘍,局部表面見附壁血栓,中膜組織變性壞死,破口處內膜與中膜分離,內見大量紅細胞聚集伴炎癥細胞浸潤,中膜與外膜局部見壁間血腫形成。主動脈及右髂總動脈管壁內膜粥樣硬化病變。多灶性心肌纖維化,灶性心肌細胞肥大,心肌波浪狀改變。冠狀動脈左前降支內膜增厚,內可見膽固醇結晶。腦輕度水腫,蛛網膜下隙血管空虛。肺水腫,輕度淤血。灶性肝細胞脂肪變性,肝竇內空虛。灶性腎小球纖維化伴周圍少量淋巴細胞浸潤。其余器官輕度淤血,未見異常。

      1.3 法醫(yī)病理學診斷

      巨大孤立性左髂總動脈瘤伴動脈夾層自發(fā)性破裂,繼發(fā)腹膜后血腫、腹腔積血;主動脈、雙側髂總動脈粥樣硬化;冠心病。

      2 討 論

      髂動脈瘤系一類較為少見且兇險的血管擴張性疾病,1827年Valentine Mott首次在尸體檢驗中發(fā)現并報道[1]。大多數髂動脈瘤屬于腹主動脈瘤的延續(xù),兩者多同時存在,當不伴腹主動脈瘤樣擴張性改變,僅局限于髂動脈部位時,稱為孤立性髂動脈瘤(isolated iliac artery aneurysms,IIAA),以髂總、髂內動脈多見,髂外動脈少見,一側單發(fā),亦可雙側受累[2]。IIAA在臨床上罕見,患病率僅為0.03%,在腹部動脈瘤中占比小于2%,以中老年男性多見[3]。目前發(fā)病機制尚不完全明確,通常認為與動脈粥樣硬化、創(chuàng)傷、感染、動脈炎性疾病、先天性動脈中層缺陷等病變相關[4]。

      與髂動脈有關病變致死的情況在法醫(yī)學實踐中并不多見[5-6]。本例中,僅左髂總動脈在嚴重的粥樣硬化病變(Ⅵ型)基礎上擴張形成巨大真性動脈瘤,而腹主動脈及其他部位動脈均無此病變的發(fā)生,實屬罕見。同時,經組織病理學檢驗見管壁破裂口處中膜組織變性壞死,內膜與中膜分離,內見大量紅細胞聚集伴炎癥細胞浸潤,中膜與外膜局部見壁間血腫形成,符合動脈夾層的病理學特征,且排除機械性損傷存在,其余主要器官組織病理學檢驗未發(fā)現致死性病變。因此,綜合分析認為死者由于巨大孤立性左髂總動脈瘤伴動脈夾層形成,因自發(fā)性破裂繼發(fā)腹膜后血腫、腹腔積血致失血性休克死亡。

      IIAA起病隱匿,解剖位置深,多數患者缺乏特異性臨床表現,隨著動脈瘤增大或發(fā)生破裂后壓迫鄰近器官組織(如腸道、輸尿管及周圍神經血管等),可出現尿頻、尿急、血尿、便秘、下腹部脹痛、下肢水腫、乏力、間歇性跛行等不適癥狀,極易引起誤診、漏診[7]。瘤體破裂出血是造成IIAA患者死亡的主要原因,發(fā)生率為75%,一旦破裂常在出現癥狀后短時間內死亡,死亡率極高[6-7]。就本例而言,死者從出現左下腹疼痛至死亡,經歷了8h,同時尸體檢驗見有較大的腹膜后血腫形成,筆者認為可能存在以下過程及原因:(1)內膜撕裂較小且緩慢,僅表現左下腹疼痛的前驅癥狀;(2)在瘤體破裂早期,由于盆腔腹膜后間隙空間狹小,且外膜破裂口較小、出血量不大,局部形成腹膜后血腫,因此失血體征不顯著;(3)隨著管壁剝離增加、出血及血腫蔓延擴大,最終因失血性休克死亡;(4)醫(yī)院未能意識到該病的可能,進行及時有效的診治。因此,希望臨床工作者可以通過本例吸取相關經驗與教訓,對有長期高血壓病、冠心病的患者,遇到突發(fā)下腹部或腰背部疼痛、伴低血壓體征時,應高度警惕該疾病的可能,并及時地進行腹腔穿刺、CT、血管造影等檢查,做到及時診治以避免類似事件的發(fā)生。此外,也為法醫(yī)同行鑒定此類案件提供借鑒參考。

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