2018年上海市松江區(qū)本市戶籍≥65歲老年人口肺結(jié)核主動篩查及其效果分析

李瑾 郭曉芹 李勇 鄒金燕 路麗蘋

老年人由于免疫機能衰退、營養(yǎng)不良，易患有糖尿病等慢性消耗性疾病，極易成為罹患肺結(jié)核的高危人群；又因出行不便、經(jīng)濟困難、肺結(jié)核相關(guān)知識知曉率低下、藥物不良反應多且嚴重、其他并發(fā)癥多且重、家庭及社會關(guān)懷不夠等因素，存在病情較重、延遲就診、治療依從性差、不良治療轉(zhuǎn)歸率高等問題，極易成為耐藥及難治患者，是結(jié)核病控制的難點與挑戰(zhàn)[1-3]。同時，由于老年肺結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)及影像學表現(xiàn)多不典型，常不能得到及時有效的診斷和治療，極易成為重要傳染源[4]，故在疾病初期早期發(fā)現(xiàn)更有利于及時控制傳染源，改善老年肺結(jié)核的治療轉(zhuǎn)歸[2]。已有研究表明，在肺結(jié)核患病率相對較高的地區(qū)進行主動篩查，可提高患者發(fā)現(xiàn)率，更利于早期發(fā)現(xiàn)癥狀不明顯、尚未主動尋求診斷的患者；但在低流行地區(qū)主動發(fā)現(xiàn)的效果還有待進一步研究[5-6]。上海市作為最早進入老齡化的城市，盡管處于結(jié)核病低流行地區(qū)，但老年肺結(jié)核疫情依舊日益嚴峻[7]，為了解主動篩查對松江區(qū)老年肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)水平的效果，本研究依托國家基本公共衛(wèi)生健康管理服務平臺針對≥65歲老年人提供的每年1次的健康管理服務項目，回顧性分析老年人主動篩查肺結(jié)核的情況及效果，為低流行地區(qū)老年結(jié)核病患者的主動發(fā)現(xiàn)策略提供科學依據(jù)。

資料和方法

一、調(diào)查對象

從上海市松江區(qū)2018年4月1日至8月31日15個社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展的針對≥65歲老年人健康管理服務項目的體格檢查資料中，收集本市戶籍≥65歲老年人主動篩查肺結(jié)核的情況。從《中國疾病預防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《結(jié)核病管理信息系統(tǒng)》(簡稱“《專報系統(tǒng)》”)中導出松江區(qū)2018年1月 1日至2019年8月31日新登記的所有≥65歲本市戶籍老年活動性肺結(jié)核患者的病案信息，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、肺結(jié)核診療情況等。

二、診斷標準及相關(guān)定義

1.診斷標準：依據(jù)《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[8]，主動和被動發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)核患者均由結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)調(diào)查對象的既往史、臨床癥狀、影像學檢查、痰涂片和痰培養(yǎng)檢查及診斷性抗結(jié)核藥物治療等結(jié)果進行診斷。

2.相關(guān)定義：(1)主動發(fā)現(xiàn)，指老年人主動參加健康體檢，因疑診為肺結(jié)核而轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)并最終確診為活動性肺結(jié)核。(2)被動發(fā)現(xiàn)，指患者未接受主動篩查或主動篩查時未被診斷為肺結(jié)核，而后因癥主動就診于醫(yī)療機構(gòu)時被發(fā)現(xiàn)。

三、主動發(fā)現(xiàn)的研究方法

1.主動篩查的方法：2018年4月1日至8月31日期間，≥65歲的本市戶籍老年人均可自行前往松江區(qū)15個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，由社區(qū)醫(yī)生采用國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范中統(tǒng)一的健康體檢表，對其進行現(xiàn)場一對一的詢問式調(diào)查，包括生活方式和健康狀況、疾病史、體格檢查和其他輔助檢查情況；同時，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心放射科對所有自愿參加篩查的老年人采用直接數(shù)字化放射攝影系統(tǒng)(DR)進行胸部X線攝影(簡稱“胸片”)檢查，其中11個社區(qū)上傳胸片至松江區(qū)影像中心進行統(tǒng)一讀片，4個社區(qū)由社區(qū)衛(wèi)生服務中心放射科自行讀片。將胸片檢查結(jié)果分為：無明顯活動性病變、陳舊性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核、其他異常；對于檢查結(jié)果為“繼發(fā)性肺結(jié)核”的患者，由該社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行網(wǎng)絡直報，同時轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行痰涂片、痰培養(yǎng)等實驗室檢查，并追蹤落實診斷結(jié)果。

2.主動篩查后發(fā)病情況：將《專報系統(tǒng)》中導出的病案信息，與本年度主動篩查的數(shù)據(jù)進行匹配，獲取接受主動篩查老年人在篩查后1年時間內(nèi)的肺結(jié)核發(fā)病情況。

3.效果分析的指標：篩查效果決定于兩個方面：一是篩查率(接受篩查總?cè)藬?shù)/戶籍人口數(shù)×100%)，如果篩查率低，則需要加大動員力度。二是篩查檢出率(篩查出活動性肺結(jié)核患者數(shù)/接受篩查總?cè)藬?shù)×100%)，如果檢出率低，則需要優(yōu)化篩查策略。

四、統(tǒng)計學處理

使用Excel 2007軟件建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)。采用SPSS 22.0軟件包進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析。基本情況采用描述性分析，率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、老年人肺結(jié)核主動篩查情況和基本特征

2018年松江區(qū)≥65歲本市戶籍人口共計129 008 名，其中男60 291名，女68 717名。2018年4—8月共有74 150名本市戶籍≥65歲老年人參加松江區(qū)15個社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展的老年人肺結(jié)核主動篩查，總篩查率為57.48%(74 150/129 008)，其中男33 660名，占男性篩查率的55.83%(33 660/60 291)；女40 490名，占女性篩查率的58.92%(40 490/68 717)。70～74歲年齡組篩查率最高(65.51%)，≥85歲年齡組篩查率最低(22.61%)。接受篩查者中，男、女性均以65～69歲年齡組構(gòu)成比最高，≥85歲年齡組構(gòu)成比最低，具體見表1。

二、肺結(jié)核主動篩查的發(fā)現(xiàn)情況

74 150名參加主動篩查的老年人中，接受胸片檢查者72 899名，檢查率為98.31%；未行檢查者1251名(主動篩查一年內(nèi)，新確診活動性肺結(jié)核2例)。胸片結(jié)果為兩肺未見明顯異常者67 849例(93.07%，67 849/72 899)；胸片異常者5050例(6.93%，5050/72 899)，其中繼發(fā)性肺結(jié)核14例(0.02%，14/72 899)，陳舊性肺結(jié)核524例(0.72%，524/72 899)，其他異常者4512例(6.19%，4512/72 899，包括肺部結(jié)節(jié)、肺部感染、胸膜增厚、斑片狀陰影等)。14例繼發(fā)性肺結(jié)核中，最終確診新發(fā)肺結(jié)核患者3例，新檢出率為4.12/10萬(3/72 899)，涂陽率為33.33%(1/3)；已知在治既往肺結(jié)核患者3例，其余8例排除肺結(jié)核納入其他異常。

三、《專報系統(tǒng)》中新登記肺結(jié)核患者情況

2018年上海市松江區(qū)共登記本市戶籍肺結(jié)核患者165例，≥65歲老年肺結(jié)核患者57例，其中男47例，女10例，登記率為44.18/10萬(57/129 008)；≥85歲年齡組登記率最高，為73.55/10萬(10/13 596)。除主動篩查發(fā)現(xiàn)的3例患者外，被動發(fā)現(xiàn)患者54例，被動發(fā)現(xiàn)率為41.86/10萬(54/129 008)，與主動發(fā)現(xiàn)率(4.12/10萬)相比，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=24.00，P<0.001)；其中轉(zhuǎn)診追蹤發(fā)現(xiàn)35例，因癥就診發(fā)現(xiàn)19例，涂陽率分別為28.57%(10/35)和52.63%(10/19)，與主動篩查發(fā)現(xiàn)患者涂陽率(33.33%)差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.16，P=0.228)。因癥就診患者中有空洞者占21.05%(4/19)，而主動篩查發(fā)現(xiàn)的3例患者均無空洞，差異無統(tǒng)計學意義(Fisher精確概率法，P=1.000)。

表1 2018年松江區(qū)≥65歲老年人各年齡組及不同性別接受主動篩查的情況

四、接受過主動篩查的患者與未接受主動篩查的患者基本特征比較

2018年登記的57例患者中，接受過主動篩查者16例，發(fā)病率為21.58/10萬(16/74 150)，其中3例主動篩查時診斷為活動性肺結(jié)核，13例患者診斷為其他疾病，自行到醫(yī)療機構(gòu)就診后確診。 未接受過主動篩查者共41例，發(fā)病率為74.74/10萬(41/54 858)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=20.16，P<0.001)。接受過主動篩查與未接受主動篩查的患者平均年齡分別為(74.75±7.21)歲和(74.88±7.97)歲，年齡分布差異無統(tǒng)計學意義(P=0.697)；職業(yè)均以離退人員和農(nóng)民居多，分別為68.75%(11/16)和87.80%(36/41)，差異無統(tǒng)計學意義。登記時間分別集中在第三、四季度(93.75%，15/16)和第一、二季度(73.17%，30/41)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；接受過主動篩查的患者中因癥就診者明顯低于未接受主動篩查者，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.037)。具體見表2。

五、篩查后發(fā)病情況追蹤

篩查后1年內(nèi)共有32例主動篩查老年人確診為活動性肺結(jié)核(其中2018年登記13例，2019年登記19例)，分別為主動篩查時胸片診斷為兩肺未見明顯異常者11例(34.38%)，占全部兩肺未見明顯異常者的0.02%(11/67 849)；陳舊性肺結(jié)核者5例(15.62%，5/32)，占全部陳舊性肺結(jié)核者的0.95%(5/524)；其他異常者14例(43.75%)，占全部其他異常者的0.33%(15/4520)；未查胸片者2例(6.25%)，占全部未查胸片者的0.16%(2/1251)。32例患者中，病案登記日期與體檢日期間隔時間<1個月者僅1例(3.12%，1/32)，間隔時間7～9個月的患者最多，共有13例(40.62%，13/32)，具體見表3。

討 論

《2010年全國第五次結(jié)核病流行病學抽樣調(diào)查報告》[9]顯示， 60歲以上老年患者占所有活動性肺結(jié)核患者的48.8%，且發(fā)病高峰出現(xiàn)在65歲以后，導致65歲以上老年人群的患病率明顯高于其他年齡段人群，但同期登記的老年肺結(jié)核患者僅占總患者例數(shù)的20%，老年人群成為需要重點防控的人群。據(jù)WHO[10]估計，2017年有超過1/3的結(jié)核感染者沒有被診斷、治療或報告，這對于控制和終結(jié)結(jié)核病將是一個巨大的阻礙。

2018年松江區(qū)戶籍人口中新登記≥65歲老年肺結(jié)核患者占總患者例數(shù)的34.55%(57/165)，高于陜西省(20.10%)[11]、遼寧省(27.85%)[12]、天津市(31.58%)[13]的研究報告，提示相比于全國其他地區(qū)，上海地區(qū)老年肺結(jié)核疫情形勢嚴峻，已逐漸成為結(jié)核病發(fā)病的主要人群，可能與上海市是全國最早進入老齡化的城市，老年人比例高于其他省市有關(guān)。但由于上海市較好地實施了“三位一體”的防治模式，使得結(jié)核病報告發(fā)病率處于全國較低水平。本研究中松江區(qū)≥65歲老年肺結(jié)核患者登記率[44.18/10萬(57/129 008)]也遠低于全國水平(156.2/10萬)[14]，而85歲及以上老年肺結(jié)核患者的登記率最高，與龐學文等[13]的研究一致，提示在低流行地區(qū)，老年肺結(jié)核尤其是85歲及以上的高齡患者應作為肺結(jié)核防控重點人群。此外，2018年松江區(qū)登記的≥65歲患者中，男47例，女10例，與陳偉等[14]的研究一致；且各年齡組男性患者登記率均遠高于女性患者的結(jié)果，與龐學文等[13]的研究一致；可能與男性的激素水平和特異性代謝有關(guān)，也可能與男性更易暴露于吸煙、酗酒、吸毒、HIV感染、廣而多的社會活動等結(jié)核感染危險因素中，導致結(jié)核感染的危險程度更高有關(guān)。

本研究顯示，65歲以上老年肺結(jié)核患者主動篩查檢出率為4.12/10萬，遠低于2018年松江區(qū)65歲以上老年肺結(jié)核報告發(fā)病率(44.18/10萬)，也低于既往研究[6,15-16]。可能有以下原因：一是本研究總篩查率為57.48%(74 150/129 008)，接受篩查率低于既往研究[17]，可能與既往研究采用入戶癥狀問詢篩查方式，有利于提高體檢意愿較低及行動不便老年人的篩查率有關(guān)。二是本研究顯示，女性老年人各年齡組篩查率均高于男性，在70～74歲年齡組達到最高，之后隨年齡升高不斷降低；而2018年登記的老年肺結(jié)核患者中，僅有28.07%(16/57)的老年肺結(jié)核患者接受過主動篩查，且81.25%為男性，并表現(xiàn)為隨著年齡的升高而不斷上升，即70～74歲年齡組登記率最低，≥85歲年齡組最高，提示主動篩查以老年女性為主，但其結(jié)核病發(fā)病率低于男性，導致主動篩查檢出率偏低。三是主動篩查于4—8月在各社區(qū)衛(wèi)生服務中心陸續(xù)進行，屬于“時點資料”，與全年登記率(時期資料)直接比較可能無法反映真實的發(fā)現(xiàn)率情況；另外，未接受過篩查的老年肺結(jié)核患者中73.17%(30/41)的患者登記時間在第一、二季度，說明大部分患者在主動篩查開展前已因癥自行就診。四是參加健康體檢的老年人往往較多，導致社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員工作量大，且老年人肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)以不典型者居多，易被誤診或漏診。五是參加篩查的老年人往往無癥狀或癥狀輕微，缺乏就診動力，沒有及時進行CT復查及相關(guān)病原學檢查，待病情進展較為嚴重時才尋求治療。六是非定點醫(yī)療機構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務中心對傳染病轉(zhuǎn)診追蹤到位率要求高，能夠積極促使患者及時前往定點醫(yī)療機構(gòu)就診，提高了被動發(fā)現(xiàn)效果。七是老年人患有其他疾病行動不便，或?qū)τ谧陨斫】祮栴}不重視、對結(jié)核病的認識有限，家庭社會關(guān)懷不夠，導致主動篩查參與率低下，尤其是發(fā)病率較高的高年齡組老年人不能接受主動篩查，導致總體檢出率較低[2, 18-20]。

表2 不同患者特征在兩種發(fā)現(xiàn)方式中的分布

表3 不同確診間隔時間在接受主動篩查肺結(jié)核老年患者各類胸片所見及未行胸片檢查中的分布(例)

本研究中，接受過主動篩查的老年人肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率(21.58/10萬)遠低于未接受過主動篩查的老年人(74.74/10萬)，除上述檢出率低的原因外，自行前往社區(qū)衛(wèi)生服務中心體檢的老年人往往較重視自身健康，防病意識較好，肺結(jié)核發(fā)病率也相對較低，而未接受篩查的老年人由于自我保健意識不足、經(jīng)濟困難、自身行動不便，或患有其他基礎性疾病，罹患肺結(jié)核的危險程度更高，導致該人群發(fā)現(xiàn)率較高。比較發(fā)現(xiàn)，接受過篩查的老年肺結(jié)核患者登記日期集中在第三、四季度，而未接受篩查的患者登記日期集中在第一、二季度。分析原因可能為冬春季節(jié)天氣較寒冷，病原體較活躍，是呼吸道疾病的高發(fā)季，老年人可能因呼吸道疾病癥狀而就診，增加了結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)率，與鄧亞麗等[11]認為患者多登記在上半年的結(jié)果一致；而主動篩查集中在每年4—8月，盡管未能明確肺結(jié)核診斷，但督促了篩查結(jié)果異常的患者主動前往醫(yī)療機構(gòu)進一步檢查，可使登記日期提前到下半年。另外，接受過主動篩查的患者中，87.50%的患者通過轉(zhuǎn)診追蹤等方式發(fā)現(xiàn)，而未接受過主動篩查者中因癥就診方式的發(fā)現(xiàn)比例較高。提示雖然主動篩查檢出率較低，未能及時發(fā)現(xiàn)部分病灶較輕的潛在患者，但由于“溢出效應”，使得接受篩查者更加關(guān)注自身健康狀況，更早前往醫(yī)療機構(gòu)接受進一步檢查，提前了診斷及開始的治療時間。Saunders等[21]的研究也表明，即使主動篩查未能診斷出肺結(jié)核，亦可能會增加之后被動發(fā)現(xiàn)的患者例數(shù)，本研究篩查后一年內(nèi)共有32例主動篩查的老年人確診為活動性肺結(jié)核，提示這種潛在的健康教育是主動發(fā)現(xiàn)策略的重要組成部分。

隨著人口老齡化進程的加劇，老年肺結(jié)核患者逐年增多，如何早期發(fā)現(xiàn)患者，降低老年肺結(jié)核在家庭及社區(qū)中的傳播是當前結(jié)核病防控工作的重要內(nèi)容之一。本研究中71.93%(41/57)的老年患者通過被動方法發(fā)現(xiàn)，在“三位一體”防治體系下，患者直接前往定點醫(yī)院就診或由非定點醫(yī)療機構(gòu)將疑似患者轉(zhuǎn)診至定點醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務中心專人負責疑似患者追蹤、落實轉(zhuǎn)診，通過此模式確?；颊呖梢噪S時前往結(jié)核病防治機構(gòu)進行免費檢查，與主動篩查相比發(fā)現(xiàn)成本更低，并有效控制發(fā)病率穩(wěn)定在28/10萬～30/10萬范圍內(nèi)，對于老年肺結(jié)核防控有重要意義[5]。與被動發(fā)現(xiàn)相比，筆者認為主動篩查更適合早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者，但上海市人口老齡化問題嚴峻、基層醫(yī)療人力資源短缺，而篩查前的組織動員工作以及篩查后的追蹤落實工作需要耗費大量人力、物力、財力，尤其本研究僅從74 150名老年篩查者中發(fā)現(xiàn)3例新發(fā)肺結(jié)核患者，意義有限，說明結(jié)核病主動篩查不符合醫(yī)療成本效益原則；但本次篩查發(fā)現(xiàn)胸片異常率達到6.93%，高于彭紅等[22]以15歲以上人群為對象的研究(1.39%)，提示在老年人群中定期開展胸片篩查工作對于肺部其他疾病的早發(fā)現(xiàn)有一定實際意義?；诖?，為真正發(fā)揮主動篩查的作用，建議在下一步的工作中，首先應優(yōu)化篩查策略，將每年篩查時間提前至肺結(jié)核高發(fā)的冬春季節(jié)，并在集中篩查的同時，對于未能參加篩查的老年人進行補充篩查；針對高齡老年人患病率高、篩查率低的特征，應加強動員力度；對于部分身體活動受限、自行前往社區(qū)衛(wèi)生服務中心不便的老人，可入戶調(diào)查并留取痰液標本。其次應當加強對基本公共衛(wèi)生服務工作人員結(jié)核病防治知識的培訓，提高胸片檢查質(zhì)量，規(guī)范放射學診斷結(jié)果，對于高度懷疑的胸片應打“肺結(jié)核”字樣，便于社區(qū)醫(yī)生及時追蹤；對胸片有其他異常的患者也應有專人督促并及時進行CT檢查及痰檢；另外還應加強結(jié)核病可疑癥狀篩查，研究表明雖然癥狀篩查敏感度較低，但與胸片篩查聯(lián)合使用，可提高診斷敏感度[22]。最后應進一步加強老年疑似患者的追蹤工作，老年人常因癥狀不明顯而延后就診，將導致患者自身病情惡化，增加肺結(jié)核傳播的幾率，社區(qū)醫(yī)生應落實電話或上門隨訪，加強健康教育，提高其自我保健意識。

綜上，本研究由于社區(qū)篩查現(xiàn)場存在動員力度尚不夠、工作量大、醫(yī)務人員不足、診斷水平有待提高、胸片異常者未能及時有效追蹤等問題，導致部分患者未能及時接受篩查、診斷和治療。在今后老年人主動篩查工作中需探索更加經(jīng)濟且高效的篩查方法，將基本公共衛(wèi)生老年人健康管理項目與肺結(jié)核患者早發(fā)現(xiàn)有效結(jié)合，進一步落實老年患者的早發(fā)現(xiàn)工作。