柳超躍 章琳 倪芳 丁雨婷

俯臥位通氣是指患者在機械通氣過程中采取俯臥位，利用俯臥時被壓迫的肺葉減少，獲得血液灌流的肺泡增加，通氣和血液灌流重新分布，以改善患者氧合障礙的體位性治療措施，其作為一種輔助治療手段已經(jīng)得到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注和重視[1]。重癥肺炎存在呼吸衰竭及其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，俯臥位機械通氣可以改善患者氣體交換，是治療重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的重要方法[2]。但肺結(jié)核伴重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭應(yīng)用俯臥位通氣治療的報道較少。浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院結(jié)核重癥監(jiān)護室2018年6月至2019年10月收治了8例肺結(jié)核伴重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的患者，通過俯臥位通氣治療和護理，取得了良好效果。

臨床資料

一、一般資料

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院結(jié)核重癥監(jiān)護室2018年6月至2019年10月實施俯臥位通氣的患者共8例。其中，女3例，男5例；年齡58～70歲，平均年齡(63.13±4.02)歲；均為結(jié)核伴重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的患者。均建立人工氣道(經(jīng)口氣管插管)，無俯臥位通氣的絕對禁忌證，如尚未穩(wěn)定的脊髓損傷或椎體骨折、骨盆骨折、連枷胸等情況；無嚴重的燒傷和未緩解的顱內(nèi)壓升高等情況。

二、護理方法

(一)俯臥位通氣

1. 俯臥位時間選擇：根據(jù)患者的生命體征特別是氧合程度，選擇不同俯臥位通氣時間，理論上早期使用俯臥位通氣，并延長每日俯臥位時間可以更好地促進肺保護。但就文獻報道的俯臥位通氣的規(guī)范持續(xù)時間，目前尚未統(tǒng)一[3]?？筛鶕?jù)實際情況，針對患者的血氧飽和度和耐受性情況調(diào)整俯臥位通氣時間。俯臥位通氣期間患者生命體征、血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即停止俯臥位通氣。

2. 俯臥位通氣方法：俯臥位通氣前確定氣管導(dǎo)管、輸液管路、有創(chuàng)測壓管路及其他管路固定良好，負壓吸引裝置處于備用狀態(tài)，充分清除氣道分泌物，主管醫(yī)生要正確評估患者神志、生命體征、血流動力學(xué)情況。俯臥位通氣由6名醫(yī)護人員共同實施，1號位為俯臥位通氣的指揮者，站于患者頭頂，由責任組長擔任，負責保護人工氣道和鼻胃管、鼻腸管等頭部管路。2、3號位分別站于患者頸肩的左右兩側(cè)，負責有創(chuàng)血壓導(dǎo)管、深靜脈導(dǎo)管等上肢的管路，同時負責上身肢體的搬運。4、5號位站于患者左右臀部處，負責尿管等下身的管路，并負責下側(cè)肢體的搬運。6號位負責觀察整個過程中患者的生命體征、血流動力學(xué)情況，并負責墊軟枕。整個過程由1號位指揮，先將患者平移至床右側(cè)，6號位將大軟枕依次墊于患者受壓處皮膚，再將患者向左側(cè)翻轉(zhuǎn)成俯臥位。由于體位轉(zhuǎn)換需要6名醫(yī)護人員完成，需要將可以調(diào)動的醫(yī)護人員集中在一起，共同完成這一操作。

3. 醫(yī)療管道管理：接受俯臥位通氣治療的患者身上置有多種醫(yī)療管道，這些管道在俯臥位操作過程中容易受到牽拉，嚴重者可導(dǎo)致管道脫出，威脅患者生命。因此，強化醫(yī)療管道管理是俯臥位通氣治療中需要重點關(guān)注的問題。具體護理措施如下：(1)俯臥位通氣前，用3M抗菌透明敷料重新更換固定各個管路。(2)更換體位時，1號位指揮者負責氣管插管等頭部管路，2、3號位負責頸部以下臀部以上的管路，4、5號位負責臀部以下的管路。(3)更換好體位后，由一號位護士統(tǒng)一檢查各種醫(yī)療管道和導(dǎo)線是否在位和通暢，必要時再次重新固定或加強固定。

4. 氣道管理：患者俯臥位接受通氣治療期間由于重力引流的作用，呼吸道分泌物增加，加上體位的關(guān)系導(dǎo)致吸痰不方便，給氣道護理增加了難度?；颊吒┡P位接受通氣治療期間保持呼吸道通暢和加強氣道管理尤為重要。具體氣道護理措施如下：(1)變換體位前充分吸干凈患者氣管及口鼻腔內(nèi)的分泌物。變換體位后，因重力作用，痰液及分泌物易于流出，需增加清理患者氣道分泌物的次數(shù)，保持呼吸道通暢。(2)口腔分泌物過多，采取一次性吸痰管插入經(jīng)口氣管插管固定器的內(nèi)口，持續(xù)采用低負壓吸引。(3)體位轉(zhuǎn)變后及時查看人工氣道插入深度，觀察呼吸機氣道壓力變化，調(diào)節(jié)氣管插管氣囊壓力至30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，并做好各班交接和記錄。(4)用3M膠布固定氣管插管和口腔固定器，同時再用系帶綁于患者頸部，加強固定。

5. 皮膚管理：俯臥位通氣時壓力性損傷的發(fā)生率比平臥位高，毛秋瑾和李純[4]的研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者壓力性損傷的因素有年齡、皮膚狀況、潮濕刺激、通氣時間及導(dǎo)管壓迫等，常見部位為前額、眼、面頰、乳部等骨突和下垂部位。8例患者預(yù)防壓傷的護理措施如下：(1)病情允許時每7小時更換1次體位，頭部、胸前、髖部及膝、踝關(guān)節(jié)處放軟墊，并每2小時小范圍挪動軟墊和受壓部位。(2)將一次性橡膠手套充滿氣體墊于氣管插管處，防止因重力下垂的氣管插管壓迫嘴唇。(3)每日一次洗臉和擦身，及時清理大小便，保持患者和床單干凈，患者在俯臥位時有較多汗液或分泌物時，由1名護士負責管路安全同時抬起患者的頭部，由另1名護士負責清潔。

6. 鎮(zhèn)靜護理：鎮(zhèn)靜藥物的使用可以避免因經(jīng)口氣管插管和俯臥位通氣帶來的不適。8例患者均神志清醒，在俯臥位前向患者做好解釋工作，告知翻身的相關(guān)內(nèi)容，減輕患者的恐懼心理。鎮(zhèn)靜藥物使用的具體護理措施如下：(1)為保證翻轉(zhuǎn)過程的安全，翻轉(zhuǎn)前10 min采用舒芬太尼和丙泊酚行聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。翻轉(zhuǎn)后根據(jù)治療需要調(diào)整鎮(zhèn)靜深度。(2)應(yīng)用RASS鎮(zhèn)靜評分[5]每小時評估鎮(zhèn)靜深度，保持患者處于-1～-2分(RASS鎮(zhèn)靜評分包含-5、-4、-3、-2、-1、0、1、2、3、4分，每個分值表示不同的狀態(tài)，分值越高，患者躁動感越嚴重，分值越小，鎮(zhèn)靜程度越深)。-2分表示輕度鎮(zhèn)靜，無法維持清醒超過10 s，-1分表示昏昏欲睡?；颊呔S持在-2～-1分可減少患者的氧耗，也增加患者的舒適度。(3)每30分鐘聽診患者肺部呼吸音，評估氣道分泌物情況，避免因鎮(zhèn)靜導(dǎo)致咳嗽反射減弱，使痰液堵塞。(4)密切觀察病情變化，防止意外拔管。

7. 誤吸預(yù)防：Mounier等[6]的研究證明，俯臥位通氣治療和仰臥位機械通氣治療的呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，俯臥位通氣期間仍然需要預(yù)防VAP。具體護理措施如下：(1)定時監(jiān)測氣囊壓力，使壓力保持在正常范圍。(2)做好胃腸減壓的護理，密切觀察負壓引流裝置，保持負壓狀態(tài)，密切觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀。(3)2名護士合作，每6小時進行一次口腔護理，保持口腔清潔。

8. 俯臥位通氣效果評估：俯臥位通氣治療的效果可以通過肺部CT檢查來準確評估，但床旁CT難以實現(xiàn)；氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)升高≥20%提示俯臥位通氣反應(yīng)性好；反應(yīng)性好的患者，指測氧飽和度大部分可以在1 h內(nèi)得到改善，僅少部分患者俯臥位通氣超過4 h才出現(xiàn)氧合改善，二氧化碳分壓(PaCO2)下降也提示俯臥位通氣有效[7]。收集患者在俯臥位前、后1 h和4 h的動脈血氣分析的氧分壓(PaO2)、PaCO2和PaO2/FiO2，以準確進行評估。

(二)消毒隔離與防護

結(jié)核病主要通過呼吸道傳播[8-9]，因此對患者的痰液、口鼻腔分泌物的處理，周圍物品的消毒隔離和工作人員的防護尤為重要。俯臥位通氣治療的患者病情重，護理上存在巨大的挑戰(zhàn)，消毒隔離與個人防護的具體護理措施如下：(1)用負壓吸引管連接密閉式吸痰管將患者的痰液吸入痰罐，同時用負壓吸引管吸除口鼻腔分泌物，吸入痰罐的液體量應(yīng)少于痰液罐體積的2/3，痰液罐的處理嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》[10]執(zhí)行。(2)每天用1000 mg/L 的含氯消毒劑擦拭地面、床位及床邊物品，體溫計、聽診器使用后及時用消毒紙巾擦拭，盡量使用一次性用品，做到專人專用?；颊叩膹U物由有醫(yī)療廢物專用標識的雙層黃色塑料袋收集，每天由保潔人員統(tǒng)一收集，進行嚴格處理。患者出科后嚴格執(zhí)行終末消毒，枕套、被單、床單等做好標識單獨送出消毒，床位、床頭柜等周邊物品使用含氯消毒劑擦拭，并用紫外線消毒。(3)工作人員嚴格遵守手衛(wèi)生和消毒隔離制度，進入病房時使用N95口罩、一次性帽子，接觸患者的分泌物或血液前后，用規(guī)范的七步洗手法進行洗手，確保手的衛(wèi)生。工作結(jié)束后，應(yīng)將口罩、帽子、衣服脫于半污染區(qū)，并使用流動水洗手，烘干雙手。

(三)營養(yǎng)治療

肺結(jié)核屬于慢性消耗性傳染病，營養(yǎng)不良的發(fā)生率達38.3%～75.0%。營養(yǎng)不良會直接或間接地影響肺結(jié)核患者的抗結(jié)核治療效果，增加并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。而明顯的營養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者肺通氣功能下降，呼吸肌功能降低，從而加重患者肺功能的障礙，加重患者病情，甚至導(dǎo)致患者死亡。在肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者的臨床治療過程中，采取科學(xué)合理的營養(yǎng)治療尤為重要[12]。具體的營養(yǎng)治療的護理措施如下：(1)根據(jù)《營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評估表》[13]正確評估患者；(2)制定完善營養(yǎng)支持計劃；(3)實施個性化的營養(yǎng)支持治療；(4)動態(tài)監(jiān)測營養(yǎng)狀況。8例患者《營養(yǎng)風險篩查NRS-2002評估表》總評分均≥3分，胃腸道功能均正常，留置腸管和胃管，鼻腸管給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，胃管負壓引流防止患者俯臥位期間誤吸胃內(nèi)反流液。

(四)舒適護理

文獻報道，不同的護理干預(yù)措施對結(jié)核病患者的生活質(zhì)量有著不同的影響[14-15]。舒適護理是為患者提供安全舒適的環(huán)境，盡最大的努力滿足患者的各種生理和心理需求[16]?；颊咴谶M行俯臥位通氣治療時，承受著諸多不適，因此，提高俯臥位通氣患者的舒適度對臨床治療具有重要的意義，并且將舒適護理貫穿于整個護理之中尤為重要，具體護理措施如下：(1)在俯臥位通氣實施前，與患者進行有效的溝通，用通俗易懂的語言讓患者明白之后的操作，取得配合，必要時運用鎮(zhèn)靜藥物增加舒適度。(2)及時清除氣道、口鼻分泌物，減輕因口鼻分泌物浸潤口腔及口唇帶來的不適感。(3)俯臥位期間讓患者肢體保持舒適的體位，并在患者關(guān)節(jié)處墊軟枕保護，更換體位時及時轉(zhuǎn)換衣服的穿法，增加舒適度。(4)為患者提供安靜舒適的環(huán)境，房間溫度保持在23 ℃，濕度保持在55%左右。(5)做好基礎(chǔ)護理，保持患者身體清潔。(6)與患者家屬保持溝通，解除家屬顧慮，緩解家屬壓力。

結(jié) 果

8例患者俯臥位行通氣治療的時間均為7 h，仰臥位1 h。8例患者住院期間俯臥位通氣治療過程順利，未發(fā)生VAP、壓傷、非計劃拔管等事件。1例患者口角皮膚出現(xiàn)過發(fā)紅，經(jīng)一次性吸痰管持續(xù)低負壓吸引后發(fā)紅好轉(zhuǎn)，且未發(fā)生口腔內(nèi)膜破潰，大大減輕了護理工作量。腸內(nèi)營養(yǎng)期間，8例患者均耐受，未發(fā)生腹脹、腹痛、嘔吐、腹瀉等情況，按計劃完成目標腸內(nèi)營養(yǎng)的量。出科前患者的總蛋白均有所上升。8例患者俯臥位通氣后PaO2上升，PaO2/FiO2上升，呼吸機FiO2逐漸下降，俯臥位通氣效果良好(表1)。轉(zhuǎn)科14 d后患者均順利出院。

表1 本組8例患者在俯臥位前和俯臥位后1 h、4 h通氣氧合改善情況

討 論

機械通氣是治療重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭的重要方法，機械通氣時間長，患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率高。俯臥位機械通氣是以改善患者氧合障礙的體位性治療措施，其效果已經(jīng)得到證實。我院收治的8例肺結(jié)核伴重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者俯臥位機械通氣治療取得了良好的效果。

雖然俯臥位通氣治療效果已經(jīng)得到證實，但是由于患者病情嚴重，身上醫(yī)療置管多，體位轉(zhuǎn)換需要多名醫(yī)護人員共同參與，這給俯臥位通氣的實施增加了很大的難度，同時患者俯臥位接受通氣治療期間的護理難度也大大提高。體位轉(zhuǎn)換時我科集中可調(diào)動的醫(yī)護人員，認真評估，確保順利轉(zhuǎn)換體位。體位轉(zhuǎn)換后每2小時小范圍挪動患者以預(yù)防壓傷；妥善固定各類導(dǎo)管以預(yù)防非計劃拔管；定時監(jiān)測氣囊壓力，并將吸痰管插入氣管插管固定器持續(xù)負壓吸引吸除口腔分泌物預(yù)防VAP，以減少護理工作量；再通過對患者進行合理的營養(yǎng)治療以提高其免疫力；將舒適護理理念貫穿于整個護理工作中。

綜上，患者由于病情重，身上置有各種醫(yī)療管路，確保俯臥位通氣治療的實施需要護士懂得如何安全有效地改變患者的體位，并加強觀察，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；同時需要護理人員扎實的專業(yè)技能和以人為本的護理理念，這給臨床護理提出了更高的要求。擬定科學(xué)的通氣護理模式，合理應(yīng)用護理技術(shù)是護理領(lǐng)域一項新的任務(wù)。肺結(jié)核伴重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者通過俯臥位通氣治療，并且將舒適護理貫穿于整個護理過程當中，有效地緩解了患者的不良情緒，增強了患者和家屬對護理的滿意程度；同時結(jié)合嚴格的消毒隔離制度、營養(yǎng)治療等，促進了患者盡快恢復(fù)健康。