肩峰成形術在肱骨干骨折順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術中的應用及療效

韓子燾，范卜方，于鶴童，馬戰(zhàn)備*

(1.承德醫(yī)學院，河北 承德 067000；2.保定市第一中心醫(yī)院骨科，河北 保定 071000)

髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨干骨折療效確切，相對于鋼板內(nèi)固定術其具有創(chuàng)傷小、術中出血量少、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點[1-4]，在臨床上得到了廣泛應用。而在手術操作過程中我們觀察到由于部分患者的肩峰較長，或因患者過于肥胖、患肢腫脹等因素，導致術中肩關節(jié)內(nèi)收困難，這些因素均會使得髓內(nèi)釘入釘點受肩峰遮擋無法良好暴露而造成入釘困難。此外，術后主釘或近端鎖定釘與肩峰發(fā)生撞擊的病例時有報道。為解決這些問題，我們應用肱骨順行髓內(nèi)釘聯(lián)合肩峰成形術治療肱骨干骨折，取得了良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月至2018年5月收治的肱骨干骨折患者55例為研究對象，男39例，女16例；年齡27～68歲。按治療方式的不同，分為觀察組26例，對照組29例。其中觀察組采用肩峰成形術聯(lián)合順行髓內(nèi)釘治療，男性18例，女性8例；平均年齡(49.27±11.13)歲；左肩10例，右肩16例；按Bigliani肩峰分型標準分為Ⅰ型(平坦型)6例，Ⅱ型(弧形)12例，Ⅲ型(勾型)8例；平均隨訪時間(9.58±1.90)個月。對照組單純使用順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，男21例，女8例；平均年齡(45.41±11.73)歲；左肩9例，右肩20例；按Bigliani肩峰分型標準分為Ⅰ型4例，Ⅱ型15例，Ⅲ型10例；平均隨訪時間(9.28±1.92)個月。觀察組與對照組的性別、年齡、側(cè)別、肩峰分型、隨訪時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般數(shù)據(jù)比較

1.2 手術方法 觀察組采用肩峰成形術聯(lián)合順行髓內(nèi)釘治療，對照組單純使用順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。(1)觀察組手術步驟：行肱骨干骨折閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術前先行肩峰成形術，患者取平臥位，均采用全身麻醉。切口位于肩峰前外側(cè)，長度約4 cm，縱行劈開三角肌，顯露肱骨頭及其表面覆蓋的肩袖組織，分離暴露部分肩峰，擬選取結(jié)節(jié)間溝后方約1.5 cm，肱骨頭與肱骨大結(jié)節(jié)交界處內(nèi)側(cè)約1 cm為入釘點。先用咬骨鉗去除肩峰前外側(cè)部分骨質(zhì)，以更好暴露入釘點，截骨量以完全暴露入釘點為宜。開口器于所選取的入釘點開口，C型臂透視明確入釘點無偏內(nèi)及偏外。透視下手法復位骨折，擴髓后，于入釘點置入髓內(nèi)釘，髓內(nèi)釘近端釘尾需沒入肱骨頭軟骨面下5 mm，透視下骨折復位良好，依次于肱骨遠、近兩端擰入鎖定螺釘。置入鎖釘后，視釘尾沒入肱骨頭軟骨面以下深度選擇是否擰入尾帽，若釘尾較淺，為避免尾帽突出于肱骨頭，則無需置入尾帽。逐層縫合關閉傷口。(2)對照組僅行常規(guī)閉合復位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術。

1.3 術后處理 兩組患者術后均以頸腕帶懸吊固定，術后第1天進行肘、腕關節(jié)的主動活動，肩關節(jié)可行鐘擺樣活動及被動前屈上舉、外旋活動，術后第4周開始肩關節(jié)主動輔助活動，術后第6周拆除吊帶開始肩關節(jié)主動活動。定期拍攝X線片觀察骨折愈合情況，當X線片示有骨痂生成時，逐漸加強肩肘關節(jié)主動練習。手術3個月后，患肢可基本完成日常生活動作。

1.4 觀察項目 比較兩組病例手術時間、術中出血量、骨折愈合時間、術后肩峰撞擊綜合征發(fā)生情況、術后6個月時肩關節(jié)Constant-Murley[5]評分以及患側(cè)肩關節(jié)外展角度。

2 結(jié) 果

觀察組的手術時間短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術中出血量、骨折愈合時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2)。術后6個月肩關節(jié)Constant-Murley評分、肩關節(jié)外展活動范圍觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。術后對照組有5例發(fā)生肩峰撞擊綜合征，觀察組無肩峰撞擊征病例，對照組發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩種方法治療肱骨干骨折的臨床療效比較

典型病例為一28歲男性患者，主因摔傷致右上臂疼痛、腫脹、活動受限7h入院。完善檢查，診斷為右側(cè)肱骨干骨折，擇期在全麻下行肱骨順行髓內(nèi)釘聯(lián)合肩峰成形術治療肱骨干骨折。手術前后影像學資料見圖1～2。

3 討 論

肱骨順行髓內(nèi)釘入釘點的準確選擇是決定手術效果及術后肩關節(jié)功能恢復的關鍵。如果選擇入釘點過于偏外，則會導致肱骨大結(jié)節(jié)骨質(zhì)過度破壞[6]，而相應的岡上肌肌腱損傷也較嚴重；如果入釘點偏內(nèi)會過多損傷關節(jié)面，均會造成肩關節(jié)功能恢復不良。目前臨床上對于肱骨順行髓內(nèi)釘理想進釘點的報道不一，周賢挺等[7]通過對標本解剖及影像學檢測得出，適合中國人群的順行肱骨髓內(nèi)釘進釘點位于肱二頭肌長頭腱后方(12.12±0.68)mm，岡上肌肌腱內(nèi)側(cè)8.5 mm處的肱骨頭軟骨面上。這基本上與我們臨床手術操作中實際選取的進釘點相一致。然而在我們臨床實際手術操作中發(fā)現(xiàn)，若選擇標準入釘點會出現(xiàn)進釘困難的情況，這是因為部分患者的肩峰較長，遮擋入釘點，即使過度牽拉肱骨，也無法暴露最佳入釘點。此外由于部分患者肥胖或傷肢腫脹，術中肩關節(jié)內(nèi)收困難，入釘點也會受肩峰遮擋無法良好暴露。由于肩峰的遮擋有時入釘點偏外，會造成入釘困難，強行入釘甚至會導致肱骨內(nèi)側(cè)壁的骨折。

肩峰撞擊綜合征于1972年由Neer首次提出，它是引起肩關節(jié)功能障礙的常見原因之一[8]。所有造成肱骨頭與喙肩穹摩擦或撞擊的疾病均可導致肩峰撞擊綜合征[9]。依據(jù)肩峰位片和岡上肌出口位片等可將肩峰的形狀分為三型：Ⅰ型平坦型，Ⅱ型弧形，Ⅲ型勾狀型。據(jù)報道Ⅱ、Ⅲ型肩峰與肩峰下撞擊綜合征的發(fā)生有關，而肩峰成形術是治療肩峰下撞擊綜合征的有效手段[10]。手術引起的繼發(fā)性肩峰撞擊征，如肱骨順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術后患者發(fā)生肩峰撞擊征的病例時有報道，究其原因主要是由于術中髓內(nèi)釘釘尾未完全沒入骨面[11]或近端鎖釘突出[12]與肩峰產(chǎn)生撞擊，造成肩關節(jié)外展活動受限。此外術后入釘點骨疣生長以及軟組織瘢痕增生均可能與肩峰產(chǎn)生撞擊。

圖1 術前正側(cè)位X線片示右側(cè)肱骨干骨折

圖2 術后正側(cè)位X線片及肩峰成形術后形態(tài)

綜合以上兩大問題，我們在行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術前先行肩峰成形術，探討其治療效果。本結(jié)果顯示，應用肱骨順行髓內(nèi)釘聯(lián)合肩峰成形術治療肱骨干骨折，雖然觀察組增加了一個術式，但由于解除了肩峰的遮擋，使得髓內(nèi)釘?shù)闹萌敫臃奖憧旖?，縮短了手術時間，且觀察組術后肩峰撞擊綜合征發(fā)生率低，術后肩關節(jié)功能恢復觀察組優(yōu)于對照組，肩關節(jié)外展角度明顯優(yōu)于對照組。這提示，采用肱骨順行髓內(nèi)釘聯(lián)合肩峰成形術治療肱骨干骨折，不僅可以使得入釘操作更加便捷，同時又去除了可能引起肩峰撞擊的因素，可有效預防術后發(fā)生肩峰撞擊征，手術療效確切。

對照組5例術后出現(xiàn)肩關節(jié)疼痛及外展活動受限，出現(xiàn)不同程度肩峰撞擊癥狀，術后隨訪X線片顯示髓內(nèi)釘尾部高出肱骨頭關節(jié)面。雖然術中置入髓內(nèi)釘末端埋入肱骨頭軟骨面5 mm，仍然出現(xiàn)這一問題，通過查閱文獻了解到其可能的原因為在擰入遠端鎖定釘后，術中通過“回敲”技術以力求進一步減少骨折斷端的分離時，造成了髓內(nèi)釘尾部高出肱骨頭[13]。在觀察組隨訪過程中，雖然也有患者X線片示髓內(nèi)釘尾端高出肱骨頭關節(jié)面，但并未出現(xiàn)肩關節(jié)活動受限，這是因為觀察組術中采用了肩峰成形術，從而避免了出現(xiàn)撞擊的可能。

總之，肱骨順行髓內(nèi)釘聯(lián)合肩峰成形術治療肱骨干骨折，有利于髓內(nèi)釘?shù)闹萌?，可在縮短手術時間的同時有效預防術后肩峰撞擊征的發(fā)生，促進肩關節(jié)功能恢復。