周雪果，胡君娥，何文斌，姚小云，嚴(yán)妍，黃艷

癌癥是威脅人類健康最主要的疾病之一，給癌癥患者及其家庭照顧者帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)。家庭照顧者是指與患者一起生活并照顧其日常生活，提供身體或醫(yī)療照護(hù)，進(jìn)行決策并對(duì)患者承擔(dān)主要責(zé)任的家庭成員[1]。研究顯示，17.7%的癌癥患者家庭照顧者有自殺意念，2.8%的癌癥患者家庭照顧者曾試圖自殺[2]。大部分關(guān)于癌癥患者照顧者心理方面的研究關(guān)注于負(fù)面影響，然而過多關(guān)注負(fù)性情緒有可能加重其負(fù)性體驗(yàn)，不利于身心健康[3]。Taylor[4]于1983年提出癌癥這類創(chuàng)傷事件在產(chǎn)生消極影響的同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生積極作用，這種積極的心理感受被稱為“益處發(fā)現(xiàn)”(Benefit Finding，BF),也稱為“疾病獲益感”，它是指?jìng)€(gè)體從創(chuàng)傷或不幸等負(fù)性生活事件中發(fā)現(xiàn)益處的過程，有促進(jìn)心理功能恢復(fù)的作用。研究表明，通過提高益處發(fā)現(xiàn)水平可以緩解負(fù)性情緒、改善睡眠質(zhì)量、增強(qiáng)免疫功能、提高生活質(zhì)量等[5-8]。曼陀羅(Mandala)繪畫療法由心理分析學(xué)派創(chuàng)始人卡爾榮格研發(fā)，能減少心理紊亂，維持內(nèi)心秩序，具有投射內(nèi)心世界、以畫療心的功能[9-10]。國(guó)外研究顯示,彩繪曼陀羅有助于個(gè)體進(jìn)入冥想狀態(tài)，使其從消極情緒中解脫出來，從而改善負(fù)性情緒[11-13]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少，且大部分研究關(guān)注患者自身[14-16]。因此，本研究旨在探討曼陀羅繪畫療法對(duì)我國(guó)癌癥患者家庭照顧者益處發(fā)現(xiàn)的影響，為我國(guó)癌癥患者家庭照顧者的心理干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取荊州市中心醫(yī)院腫瘤科住院癌癥患者的家庭照顧者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情穩(wěn)定癌癥患者的主要照顧者(平均每天照顧時(shí)間最長(zhǎng)且照顧時(shí)間>1個(gè)月)；②知曉患者病情；③自愿參與本研究并簽署知情同意書；④有一定溝通交流能力，且手部無活動(dòng)功能障礙；⑤近1個(gè)月未經(jīng)歷重大應(yīng)激事件；⑥年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重焦慮抑郁或精神病史；②伴有嚴(yán)重軀體疾病者；③領(lǐng)取照護(hù)薪酬的照顧者；④近期接受相關(guān)心理調(diào)查及干預(yù)者。本研究采取非同期對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，選取2019年1月20日至2月28日住院癌癥患者的照顧者40例作為對(duì)照組，2019年3月1日至4月10日住院癌癥患者的照顧者40例作為觀察組。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組對(duì)患者及家屬行常規(guī)健康教育，包括患者的出入院指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、每月的健教課堂、照顧者相關(guān)注意事項(xiàng)及發(fā)放健康宣教手冊(cè)等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加曼陀羅繪畫療法，具體如下。

1.2.1.1成立曼陀羅繪畫研究團(tuán)隊(duì) 由1名心理咨詢師、2名腫瘤?？谱o(hù)士、2名護(hù)理研究生組成，5人均系統(tǒng)學(xué)習(xí)過曼陀羅繪畫療法的理論并接受培訓(xùn)。腫瘤?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)溝通工作；心理咨詢師負(fù)責(zé)曼陀羅繪畫作品的點(diǎn)評(píng)；研究生在腫瘤?？谱o(hù)士的指導(dǎo)下參加曼陀羅活動(dòng)并負(fù)責(zé)量表測(cè)評(píng)。

1.2.1.2繪畫模版及工具 ①曼陀羅模版：模版選自《心靈之路：曼陀羅成長(zhǎng)自愈繪本》[17]，該繪本是由陳燦銳博士嚴(yán)格遵循心理學(xué)中曼陀羅繪畫的療愈機(jī)制設(shè)計(jì)而成，根據(jù)心理分化的不同階段，分為七大核心篇章，分別為保護(hù)篇、分化篇、凝聚篇、整合篇、指引篇、超越篇、開悟篇。照顧者按順序彩繪不同階段曼陀羅可以重塑心理發(fā)展歷程，在成長(zhǎng)中探索和療愈心靈。研究團(tuán)隊(duì)從該書173幅曼陀羅模版中挑選出8幅標(biāo)準(zhǔn)化曼陀羅模板。標(biāo)準(zhǔn)化曼陀羅具有以下特點(diǎn)[18]：外圈為圓圈、有中心、對(duì)稱(包括中心對(duì)稱、軸對(duì)稱)。②繪畫工具：24色彩色鉛筆。

1.2.1.3制定曼陀羅繪畫療法實(shí)施方案 本研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)陳燦銳等[10]的曼陀羅繪畫療法理論框架擬定干預(yù)方案?；顒?dòng)流程及形式參考彭昕等[19]在乳腺癌患者中實(shí)施繪畫療法的設(shè)計(jì)。曼陀羅繪畫療法實(shí)施方案形成后，組織專家(2名心理咨詢師、1名腫瘤科主任醫(yī)師、1名腫瘤科主任護(hù)師)進(jìn)行討論修訂，形成可行性更高的細(xì)化方案。選擇癌癥患者家庭照顧者10名進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)，研究者根據(jù)預(yù)試驗(yàn)中出現(xiàn)的問題及參與者的反饋再次修訂，形成最終方案。

1.2.1.4實(shí)施干預(yù)

干預(yù)周期為4周，每周2次，共干預(yù)8次，每次約45 min。

1.2.1.4.1準(zhǔn)備階段 布置舒適、安靜的房間(取名“愛的港灣”)作為研究場(chǎng)地。研究者每日到病房查房，主動(dòng)關(guān)心患者及照顧者，與其建立良好的關(guān)系。準(zhǔn)備輕音樂庫(kù)及指導(dǎo)語。

1.2.1.4.2實(shí)施階段 ①播放音樂及引導(dǎo)語促進(jìn)放松。由研究人員將照顧者集中于研究場(chǎng)地，播放舒緩的輕音樂，使用積極正向的引導(dǎo)語，促其達(dá)到內(nèi)心平和、放松。②繪前思考。鼓勵(lì)照顧者準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)并在曼陀羅繪畫模版下方記錄當(dāng)下的心情。③彩繪曼陀羅。待照顧者心境平和后，給照顧者發(fā)放曼陀羅模版進(jìn)行彩繪，給足夠的時(shí)間進(jìn)行創(chuàng)作，不給予任何指導(dǎo)，照顧者根據(jù)自己的感受或腦海出現(xiàn)的意象涂色，告之不要在意畫的好與壞，只需隨心選擇顏色，表達(dá)出自己的感受即可。④命名并描述作品。彩繪完成后，讓照顧者為作品命名，并介紹繪畫作品，包括作品命名、繪畫意象、作品色彩等。⑤體驗(yàn)并表達(dá)情感。請(qǐng)照顧者表達(dá)完成繪畫作品過程中的情感體驗(yàn)，包括彩繪過程中的情緒變化，對(duì)作品中特殊意象的情感等。⑥積極想象。照顧者對(duì)作品進(jìn)行聯(lián)想，包括童年的快樂時(shí)光、最近的經(jīng)歷、美好的事物等。⑦聯(lián)系現(xiàn)實(shí)并促進(jìn)感悟。將曼陀羅作品的特殊意象、積極聯(lián)想與現(xiàn)實(shí)生活相聯(lián)系，獲得對(duì)生活新的感悟并記錄。如有照顧者給自己的作品命名“音符”，他想起了以前給患者拉二胡的場(chǎng)景，突然感悟不能一直沉浸在痛苦中，生活中很多美好快樂的事情還是可以一起去體驗(yàn)、一起分享的，于是決定以后經(jīng)常給患者拉二胡。⑧點(diǎn)評(píng)、回顧與總結(jié)。結(jié)合之前一系列曼陀羅作品，心理咨詢師對(duì)照顧者的作品進(jìn)行分析點(diǎn)評(píng)、積極引導(dǎo)，加強(qiáng)和穩(wěn)固曼陀羅繪畫效果。如結(jié)合照顧者作品所用的顏色明亮度、種類等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并進(jìn)行相應(yīng)心理疏導(dǎo)。有些受試者作品色彩逐漸明亮，命名的事物也較前積極，心理咨詢師則積極引導(dǎo)，鼓勵(lì)其堅(jiān)持彩繪。

1.2.1.4.3結(jié)束階段資料歸檔 按時(shí)間順序?qū)⒄疹櫿叩穆恿_繪畫作品(每次1幅作品)保存在個(gè)人檔案中，研究結(jié)束后送給照顧者作紀(jì)念。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 采用疾病獲益感量表修訂版[20]進(jìn)行調(diào)查。研究證實(shí)其適用于中國(guó)人群，信效度較好、理解性強(qiáng)[21-22]。該量表有22個(gè)條目，由5個(gè)維度組成，分別為接受(條目1～3)、家庭關(guān)系(條目4～9)、個(gè)人成長(zhǎng)(條目10～16)、社會(huì)關(guān)系(條目17～19)以及健康行為(條目20～22)。該量表為L(zhǎng)ikert 5級(jí)評(píng)分量表，1表示“完全沒有”，5表示“非常多”，總分22～110分，得分越高，說明益處發(fā)現(xiàn)水平越高。該量表Cronbach′s α總系數(shù)為0.933，各維度系數(shù)為0.841～0.905，重測(cè)信度為0.884，可用于癌癥患者照顧者益處發(fā)現(xiàn)水平的測(cè)量。兩組研究對(duì)象入組時(shí)進(jìn)行一般資料評(píng)估及疾病獲益感測(cè)評(píng)，4周后進(jìn)行量表第2次測(cè)評(píng)。向照顧者充分講解本研究的目的和方法，并說明填寫問卷的方法及相關(guān)注意事項(xiàng)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 由2名研究者使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用t檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較 干預(yù)結(jié)束時(shí)，對(duì)照組失訪2例(1例因更換照顧者中途退出；1例因患者轉(zhuǎn)科退出)，觀察組失訪3例(2例因患者轉(zhuǎn)科中途退出；1例因自身身體不適退出)，最終完成研究的照顧者對(duì)照組38例，觀察組為37例，失訪率為6.25%(參與率少于50%者視為失訪)。兩組患者一般資料比較，見表1。照顧者一般資料比較，見表2。

2.2兩組干預(yù)前后益處發(fā)現(xiàn)得分比較 見表3。

3 討論

3.1曼陀羅繪畫療法能提高照顧者益處發(fā)現(xiàn)水平 臨床工作中，護(hù)理人員往往注重患者的心理護(hù)理而忽視患者家屬的心理需求，或者只是以口頭健康教育的方式對(duì)家屬進(jìn)行心理護(hù)理。由于護(hù)士心理專業(yè)知識(shí)不足、病室內(nèi)人多嘈雜等因素，無法滿足患者家屬的心理需求。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組的益處發(fā)現(xiàn)得分顯著高于對(duì)照組(P<0.01)，表明曼陀羅繪畫療法有助于提高癌癥患者照顧者的益處發(fā)現(xiàn)水平。其機(jī)制在于曼陀羅繪畫療法是藝術(shù)表達(dá)療法的重要形式之一，它以投射機(jī)制為基礎(chǔ)，繪畫者可以通過曼陀羅繪畫進(jìn)行象征性表達(dá)，將其內(nèi)心深處的焦慮、矛盾、愿望投射到繪畫作品中，有時(shí)能將早期記憶中隱藏或壓抑的情感釋放出來，獲得對(duì)生活新的感悟，達(dá)到內(nèi)心的平衡和穩(wěn)定。其次，曼陀羅特有的對(duì)稱性和重復(fù)性、以方圓相結(jié)合的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)具有保護(hù)性和整合性功能[10]。有研究顯示，當(dāng)個(gè)體給結(jié)構(gòu)性和復(fù)雜性的幾何圖形涂色時(shí)，需要集中注意力，這樣他就有機(jī)會(huì)暫停自己的“內(nèi)心對(duì)話”，并引發(fā)一種冥想狀態(tài)，從而使其從生活的消極思想和情緒中解脫出來，減輕焦慮情緒[23-24]。本研究中，有照顧者給自己的作品命名“旋轉(zhuǎn)的紙風(fēng)車”，他表示：“給曼陀羅涂色時(shí)，自己完全沉浸在涂色中，在音樂的引導(dǎo)下內(nèi)心很平靜，還想起了自己快樂的童年時(shí)光。”還有照顧者給自己的一幅作品命名“向日葵”，她表示：“在選擇各種明亮的色彩進(jìn)行曼陀羅涂色時(shí)，感覺自己的心也慢慢地亮起來，雖然生活很艱難，但是我們也要活得像這些色彩一樣鮮艷，像這朵向日葵一樣朝著陽光微笑。我們要更加珍惜生活，更加愛自己的家人和朋友?！庇纱丝梢?，曼陀羅繪畫療法可以轉(zhuǎn)移照顧者對(duì)負(fù)性情緒的注意力，通過象征的方式整合內(nèi)心的對(duì)立和沖突，從而達(dá)到內(nèi)心穩(wěn)定與和諧，提高益處發(fā)現(xiàn)水平。

表1 兩組患者一般資料比較 例

表2 兩組照顧者一般資料比較 人

表3 干預(yù)前后兩組益處發(fā)現(xiàn)得分比較 分，

3.2益處發(fā)現(xiàn)與身心健康的關(guān)系 癌癥患者的家庭照顧者在照顧患者過程中承受著沉重的經(jīng)濟(jì)壓力、精神壓力等，其消極情緒明顯。然而有研究表明，壓力經(jīng)歷可以改變個(gè)體對(duì)后續(xù)壓力源的評(píng)價(jià)，從威脅感變?yōu)樘魬?zhàn)感，將潛在的壓力視為挑戰(zhàn)[25]。這種應(yīng)激反應(yīng)的增強(qiáng)使個(gè)體對(duì)未來的應(yīng)激源更有抵抗力，從而改善生物學(xué)結(jié)果。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者照顧者在照顧患者的過程中不僅有壓力應(yīng)激，也發(fā)現(xiàn)很多益處，如個(gè)人成長(zhǎng)、更加欣賞生活、人際關(guān)系增強(qiáng)、健康行為改變等[26-28]。益處發(fā)現(xiàn)與積極情感體驗(yàn)、對(duì)照顧角色的滿意度和生活質(zhì)量呈正相關(guān)[29-30]，通過提高益處發(fā)現(xiàn)水平有助于降低焦慮抑郁發(fā)生率、促進(jìn)淋巴細(xì)胞增殖、提高細(xì)胞免疫功能、改善癌癥患者預(yù)后等[31-33]。由此可見，益處發(fā)現(xiàn)水平的提高可促進(jìn)身心健康，改善患者臨床結(jié)局。

4 小結(jié)

曼陀羅繪畫療法作為一種心理護(hù)理補(bǔ)充替代療法，有助于改善癌癥患者照顧者的益處發(fā)現(xiàn)水平。其具有患者易接受、可操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床工作中，護(hù)士可以引導(dǎo)癌癥患者家庭照顧者進(jìn)行曼陀羅彩繪，幫助其宣泄和釋放不良情緒、領(lǐng)悟生活的積極力量，從而提高癌癥患者照顧者的益處發(fā)現(xiàn)水平，促進(jìn)照顧者的身心健康。本項(xiàng)目的研究對(duì)象來自一所醫(yī)院的癌癥患者照顧者，且樣本總量較少，研究結(jié)論的推廣性有待繼續(xù)研究；其次，由于時(shí)間和條件限制，本研究只觀察了活動(dòng)實(shí)施4周后對(duì)益處發(fā)現(xiàn)的影響，缺乏對(duì)干預(yù)效果的追蹤隨訪，后期將觀察研究結(jié)束后照顧者是否仍進(jìn)行曼陀羅繪畫及發(fā)生的積極心理變化。