丁亞平，李冬梅

隨著我國人口老齡化的進(jìn)一步加劇，失智癥發(fā)病率持續(xù)升高，成為全球性公共衛(wèi)生問題[1]。失智癥不可逆，照護(hù)難度大，嚴(yán)重降低老年人及其照護(hù)者的生活質(zhì)量。由于家庭結(jié)構(gòu)核心化及其照護(hù)功能弱化，失智癥老年人照護(hù)逐漸由家庭轉(zhuǎn)向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)照護(hù)需求迅速增加[2]。但養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)、管理發(fā)展的不完善使得失智癥照護(hù)任務(wù)任重而道遠(yuǎn)。2016年7月至2018年8月，本研究以一般系統(tǒng)論[3]、內(nèi)隱記憶保留模式[4]、需求代償行為模式[5]為研究視角指導(dǎo)，運(yùn)用半結(jié)構(gòu)式訪談法、問卷調(diào)查法、德爾菲專家咨詢法、共識(shí)會(huì)議法構(gòu)建養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智癥服務(wù)與管理標(biāo)準(zhǔn)，旨在為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)失智癥老年人的專業(yè)化照護(hù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

1.1.1研究小組成員 本研究小組由9名成員組成。5名為長期從事老年護(hù)理研究的教授，其中1名專攻失智癥養(yǎng)老；2名為標(biāo)準(zhǔn)化領(lǐng)域?qū)I(yè)人員，熟悉老年政策及標(biāo)準(zhǔn)制定工作；其余2名為老年護(hù)理學(xué)專業(yè)碩士，主要研究方向?yàn)槭е前Y照護(hù)與管理。

1.1.2咨詢專家 研究小組基于研究目的、研究內(nèi)容及德爾菲法特點(diǎn)討論后確立本研究的專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事老年護(hù)理(失智癥)研究或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智癥照護(hù)區(qū)域管理≥5年；②中級(jí)以上職稱；③同意參與本研究函詢。本研究最終確定專家15名，其中女13名，男2名；年齡35～61(47.07±7.66)歲；博士2名，碩士3名，本科8名，大專2名；高級(jí)職稱11名，中級(jí)職稱4名；工作5～年9名，10～年3名，20～25年3名；從事養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智癥區(qū)域管理6名，老年護(hù)理研究9名。

1.2方法

1.2.1了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智癥服務(wù)與管理現(xiàn)狀及需求 選擇接收失智癥老年人的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理者8名、照護(hù)者2名，就養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智癥服務(wù)與管理現(xiàn)狀進(jìn)行面對(duì)面訪談。訪談內(nèi)容經(jīng)文本轉(zhuǎn)錄后，研究小組運(yùn)用Boyatzis[6]的主題分析法提煉、分析出環(huán)境設(shè)計(jì)、人員管理、安全管理、入院評(píng)估、生活照護(hù)、康復(fù)訓(xùn)練、精神行為癥狀照護(hù)7個(gè)主題。了解到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智癥服務(wù)與管理的現(xiàn)狀：①失智癥區(qū)域環(huán)境設(shè)計(jì)上基本細(xì)化，但缺乏針對(duì)性；②人員配置不足，且缺乏失智癥專業(yè)知識(shí)；③較為重視安全管理，從環(huán)境管理及人員監(jiān)督方面著手；④入院評(píng)估包括大醫(yī)院診斷及機(jī)構(gòu)內(nèi)部自評(píng)；⑤生活照護(hù)相對(duì)保持獨(dú)立性；⑥康復(fù)訓(xùn)練多以志愿者為主，缺乏有效性和專業(yè)性；⑦精神行為癥狀難以有效應(yīng)對(duì)，僅采取轉(zhuǎn)移注意力、藥物、保護(hù)性約束等措施。經(jīng)再次討論、概念化分析，初步確定標(biāo)準(zhǔn)框架及指標(biāo)體系，形成87條有關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智癥服務(wù)與管理標(biāo)準(zhǔn)的語句。

1.2.2問卷調(diào)查征集意見 考慮到標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)踐性，研究小組以87條標(biāo)準(zhǔn)語句為測試題項(xiàng)自設(shè)預(yù)試問卷，便利抽樣法調(diào)查浙江省杭州、寧波、金華、溫州、臺(tái)州等地市內(nèi)22家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智癥照護(hù)區(qū)域的管理者、護(hù)士、養(yǎng)老護(hù)理員及其他工作人員共181名，廣泛征集意見，分析標(biāo)準(zhǔn)語句是否能夠納入指標(biāo)體系。調(diào)查結(jié)果顯示研究對(duì)象對(duì)8項(xiàng)存在爭議，經(jīng)研究小組討論分析后，保留1項(xiàng)，修改3項(xiàng)，刪除4項(xiàng)，據(jù)此構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)初稿。

1.2.3專家咨詢 電話征得專家同意后，將編制好的函詢表以電子郵件形式發(fā)送給專家。專家根據(jù)填表說明對(duì)一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)指標(biāo)的重要性及三級(jí)指標(biāo)的實(shí)踐性進(jìn)行評(píng)價(jià)，并將修改、補(bǔ)充或刪除意見填寫于備注欄，函詢表發(fā)放后1周內(nèi)收回。計(jì)算判斷依據(jù)(Ca)。整理分析第1輪函詢討論修改后再次函詢。指標(biāo)篩選原則：重要性賦值均值≥3.5，變異系數(shù)CV<0.25[7]。

1.2.4召開專家共識(shí)會(huì)議 研究小組遴選8名熟悉失智癥照護(hù)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理的專家召開現(xiàn)場論證會(huì)，其中標(biāo)準(zhǔn)化研究領(lǐng)域1名、老年服務(wù)與管理領(lǐng)域1名、老年政策領(lǐng)域2名、老年護(hù)理領(lǐng)域4名。遴選標(biāo)準(zhǔn)：①從事失智癥照護(hù)或老年護(hù)理、管理≥5年；②副高以上職稱；③工作年限≥10年；④同意參與本研究函詢。專家對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智癥服務(wù)與管理標(biāo)準(zhǔn)稿指標(biāo)進(jìn)行逐條審核，討論其理論及實(shí)踐意義，作出是否能夠納入標(biāo)準(zhǔn)的判斷并形成共識(shí)意見。本研究以此為基礎(chǔ)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行再次修改、補(bǔ)充和完善，將修改稿通過電子郵件形式反饋給與會(huì)專家，再次咨詢，確保信息無遺漏，形成標(biāo)準(zhǔn)終稿。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入及統(tǒng)計(jì)分析通過Excel表格及SPSS20.0軟件進(jìn)行。函詢專家的一般資料采用頻數(shù)、百分比進(jìn)行描述，專家積極性通過函詢問卷有效回收率及專家建議提出率表示。專家權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示；專家意見協(xié)調(diào)程度根據(jù)CV和協(xié)調(diào)系數(shù)(W)反映。

2 結(jié)果

2.1專家可靠性分析

2.1.1專家積極性 本研究第1輪發(fā)放16份函詢問卷，1名因身體原因退出，回收15份，有效回收率為93.8%。其中，8名專家提出指導(dǎo)性建議，專家建議提出率為53.3%。第2輪共發(fā)放15份函詢問卷，有效回收率為100%。8名專家提出指導(dǎo)性建議，專家建議提出率為53.3%。

2.1.2專家權(quán)威系數(shù) 計(jì)算2輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)均為0.89，表明15名專家權(quán)威性高，結(jié)果可信度高。

2.1.3專家意見協(xié)調(diào)程度 本研究協(xié)調(diào)系數(shù)見表1。

表1 專家肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)

2.2專家函詢結(jié)果 第1輪專家函詢問卷包括基本要求、管理要求、服務(wù)內(nèi)容與要求、服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)4個(gè)一級(jí)指標(biāo)及其分別對(duì)應(yīng)的10項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、53項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)及61項(xiàng)四級(jí)指標(biāo)。本研究第1輪整理匯總專家提出意見，共修改三級(jí)指標(biāo)12項(xiàng)，刪除四級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)。第2輪匯總專家提出意見，修改一級(jí)指標(biāo)1項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)1項(xiàng)、三級(jí)指標(biāo)2項(xiàng)，形成審評(píng)稿。

2.3專家共識(shí)會(huì)議 經(jīng)8名專家現(xiàn)場論證，本次審評(píng)會(huì)議最終確定標(biāo)準(zhǔn)終稿，包括一級(jí)指標(biāo)3項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo)11項(xiàng)，三級(jí)指標(biāo)45項(xiàng)，四級(jí)指標(biāo)55項(xiàng)。一、二級(jí)指標(biāo)及部分三級(jí)指標(biāo)，見表2。

表2 一、二級(jí)指標(biāo)及部分三級(jí)指標(biāo)的重要性評(píng)分及變異系數(shù)

3 討論

3.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智癥管理分析 研究發(fā)現(xiàn)，精心設(shè)計(jì)的支持性環(huán)境可以有效緩解失智癥老年人的病情進(jìn)展，改善日常生活功能，減少精神行為癥狀發(fā)生，增進(jìn)社會(huì)交往和幸福感[8-9]，不良環(huán)境將導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化[10]。國外20世紀(jì)初便已開始進(jìn)行養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智癥老年人照護(hù)區(qū)域環(huán)境設(shè)計(jì)研究，在構(gòu)建小規(guī)模、家居化的基礎(chǔ)上，進(jìn)行環(huán)境的特殊設(shè)計(jì)，如導(dǎo)向標(biāo)識(shí)、循環(huán)游走路徑、出入口隱蔽化設(shè)計(jì)、懷舊性設(shè)計(jì)、聲音、光照等。而本研究所訪談的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在失智癥老年人生活的物理環(huán)境上僅僅關(guān)注導(dǎo)向標(biāo)志、懷舊化設(shè)計(jì)，與國外相比差距較大。因此，本研究中對(duì)環(huán)境、設(shè)施設(shè)備改進(jìn)都是強(qiáng)調(diào)環(huán)境輔助治療的重要性。

失智癥的特殊性使得照護(hù)難度大，對(duì)照護(hù)人員素質(zhì)提出了更高的要求。但目前養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智癥老年人的照護(hù)人員對(duì)失智癥相關(guān)知識(shí)了解少，缺乏專業(yè)性、規(guī)范的培訓(xùn)，難以滿足專業(yè)化照護(hù)的需求。本研究在標(biāo)準(zhǔn)中增添了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智癥工作人員接受培訓(xùn)及參加繼續(xù)教育的指標(biāo),征集意見、專家咨詢及共識(shí)會(huì)議均得到認(rèn)可。

有研究指出失智癥老年人的常見風(fēng)險(xiǎn)主要有跌倒、異物吞食、走失、用藥隱患、自傷與他傷等[11]，安全管理應(yīng)置于首位。另外，失智癥不可逆，呈持續(xù)進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。評(píng)估有助于了解現(xiàn)階段病情嚴(yán)重程度，制定合理的照護(hù)計(jì)劃，同時(shí)評(píng)價(jià)照護(hù)計(jì)劃的有效性，經(jīng)過專家咨詢及共識(shí)會(huì)議，對(duì)評(píng)估內(nèi)容及時(shí)間做出了相關(guān)界定。

3.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智癥照護(hù)服務(wù)分析 ①生活照料服務(wù)方面，大包大攬反而加重病情惡化，因此本標(biāo)準(zhǔn)以進(jìn)食、沐浴、如廁、穿脫衣褲、服藥為基本指標(biāo)，在滿足其基本需求的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)鼓勵(lì)有自理能力的失智癥老年人獨(dú)立完成，不能自行完成者，按需提供協(xié)助及指導(dǎo)。專家咨詢及共識(shí)會(huì)議期間，有專家提出失智癥老年人存在“日落綜合征”，常出現(xiàn)日夜顛倒等表現(xiàn)，應(yīng)增添睡眠照料指標(biāo)及內(nèi)容，本標(biāo)準(zhǔn)采納意見，進(jìn)行修改，再次反饋后得到認(rèn)可。②康復(fù)訓(xùn)練有助于改善失智癥老年人認(rèn)知功能障礙，延緩疾病進(jìn)展，本研究訪談結(jié)果顯示多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏系統(tǒng)的訓(xùn)練措施，有效性和專業(yè)性不足。因此，增添康復(fù)訓(xùn)練指標(biāo)。起初對(duì)認(rèn)知功能訓(xùn)練的每一特定功能訓(xùn)練方式進(jìn)行規(guī)范，且在征集意見過程中未發(fā)現(xiàn)不一致情況，可以納入指標(biāo)體系，但后期考慮到這些指標(biāo)訓(xùn)練內(nèi)容有交叉重疊，界限不明，僅對(duì)康復(fù)訓(xùn)練包含內(nèi)容進(jìn)行規(guī)范，對(duì)康復(fù)護(hù)理要求指標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)補(bǔ)充。③養(yǎng)老機(jī)構(gòu)面臨的最大挑戰(zhàn)是失智癥老年人的異常行為，缺乏有效應(yīng)對(duì)措施，基于需求代償行為模式，老年人出現(xiàn)異常行為的原因主要是需求未得到滿足等，因此指標(biāo)內(nèi)容強(qiáng)調(diào)了尋找誘因的重要性。本標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)精神行為癥狀分類依次進(jìn)行照護(hù)內(nèi)容細(xì)化，分為情感淡漠/抑郁、徘徊行為、妄想/猜疑/幻覺，經(jīng)訪談發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)拒絕接收存在激越/攻擊行為的老年人，爭議較大，因此將本指標(biāo)刪除。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智癥服務(wù)與管理標(biāo)準(zhǔn)考慮到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智癥服務(wù)與管理的現(xiàn)實(shí)情況及未來發(fā)展需求，涵蓋了日常生活照料服務(wù)內(nèi)容與要求、管理要求、康復(fù)訓(xùn)練、異常行為照護(hù)等指標(biāo)體系。能夠較為全面地彌補(bǔ)現(xiàn)階段養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在照護(hù)及管理失智癥老年人上存在的缺憾，發(fā)揮借鑒、引導(dǎo)作用，使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智癥工作有章可循、有據(jù)可依，推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)健康發(fā)展。目前，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)失智癥服務(wù)與管理標(biāo)準(zhǔn)(DB33/T 2134-2018)作為浙江省地方標(biāo)準(zhǔn)已被發(fā)布，進(jìn)入實(shí)證應(yīng)用階段。后續(xù)將嚴(yán)密關(guān)注實(shí)踐反饋情況，不斷完善，確保標(biāo)準(zhǔn)順應(yīng)失智癥養(yǎng)老發(fā)展趨勢，滿足專業(yè)化發(fā)展需求。