劉志紅, 歐陽駿, 張 榮

劉志紅, 浙江省德清縣人民醫(yī)院乾元內(nèi)一科 浙江省湖州市 313200

歐陽駿, 浙江省德清縣人民醫(yī)院B超室 浙江省湖州市 313200

張榮, 浙江醫(yī)院B超室 浙江省杭州市 310013

核心提要： 超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography,CEUS)能準(zhǔn)確反映腫瘤組織的血流灌注狀態(tài)及邊界范圍,因此運(yùn)用CEUS判定術(shù)前直腸癌T分期狀態(tài), 有望為臨床治療提供參考.

0 引言

直腸癌是一種較為常見的消化道惡性腫瘤, 術(shù)前有效判定其浸潤范圍并準(zhǔn)確分期, 對臨床制定治療策略有著重要臨床意義[1].隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展, 超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography, CEUS)能有效反映目標(biāo)病灶的微循環(huán)灌注狀態(tài), 目前已被廣泛應(yīng)用于各腫瘤研究領(lǐng)域[2].本研究采用CEUS判定術(shù)前直腸癌T分期,以期為直腸癌的個體化治療提供有價值參考.

1 材料和方法

1.1 材料 選擇2018-02/2019-12期間, 在浙江醫(yī)院行手術(shù)切除治療的66例直腸癌患者作為研究對象, 男41例, 女25例, 年齡36-71歲, 平均年齡53.52歲±11.43歲.所有患者均于術(shù)前1 d行經(jīng)直腸常規(guī)超聲檢查以及CEUS檢查,術(shù)后均獲得病理結(jié)果, 其中8例為高分化腺癌, 36例為中分化腺癌, 17例為低分化腺癌, 5例為黏液腺癌.

1.2 方法 采用百勝 Mylab Twice彩色多普勒超聲診斷儀, 配有腔內(nèi)雙平面寬頻變頻探頭, 凸陣探頭頻率為3-9 MHz, 線陣探頭頻率為4-13 MHz, 配有CEUS功能, 機(jī)械指數(shù)設(shè)置為MI 0.06.超聲造影劑采用Sono Vue (Bracco公司), 使用前按照說明書配備成混懸液備用.

檢查前, 給患者清潔灌腸.檢查時, 囑患者取左側(cè)臥位, 探頭涂抹適量耦合劑后套上安全套, 置入直腸腔內(nèi),調(diào)整合適深度及切面使病灶清晰顯示.首先行常規(guī)超聲檢查, 觀察病灶位置、形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲、邊界、血供及浸潤范圍等情況, 記錄常規(guī)超聲T分期結(jié)果.啟動CEUS模式, 以團(tuán)注方式經(jīng)肘部淺靜脈推注超聲造影劑2.0 mL, 尾隨5 mL生理鹽水沖管, 同步計時, 觀察并存儲CEUS全過程(時長150 s).記錄病灶開始增強(qiáng)時間、增強(qiáng)特征以及CEUS T分期結(jié)果.

T分期判定以術(shù)后病理結(jié)果作為T分期“金標(biāo)準(zhǔn)”.按照Beynon等[3]的分期標(biāo)準(zhǔn)對直腸癌進(jìn)行超聲T分期：(1) T1期： 病灶局限于黏膜、黏膜下層內(nèi), 超聲顯示第2層高回聲帶連續(xù)性完整, 造影顯示病灶為高增強(qiáng), 固有肌層為低增強(qiáng)、無增強(qiáng); (2)T2期： 病灶浸潤固有肌層,超聲顯示第2層高回聲帶局部破壞, 肌層低回聲帶厚度增加, 第3層高回聲帶連續(xù)性完整, 造影顯示病灶和其固有肌層全部或局部早期高增強(qiáng), 晚期低增強(qiáng); (3)T3期：病灶浸潤全層, 累及腸周纖維脂肪組織, 超聲顯示第3層高回聲帶局部破壞, 見不規(guī)則低回聲突出, 造影顯示病灶和其腸壁全層早期高增強(qiáng), 晚期低增強(qiáng)、無增強(qiáng), 累及腸周組織; (4)T4期： 病灶浸潤?quán)徑K器(陰道、宮頸、前列腺等) , 超聲顯示鄰近臟器的正常高回聲邊界消失,與病灶無分界, 造影顯示病灶呈高增強(qiáng), 并延伸至鄰近臟器.

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù), 計數(shù)資料以(%)表示, 組間比較采用χ2檢驗.P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 直腸癌CEUS特征 正常直腸壁CEUS表現(xiàn)為無增強(qiáng)、點狀低增強(qiáng), 開始增強(qiáng)時間晚于直腸癌病灶.直腸癌病灶開始增強(qiáng)時間為9-33 s, 平均18.79 s±5.36 s, 先于周圍組織22.67 s±5.89 s呈不均勻環(huán)狀、帶狀或團(tuán)塊狀快速高增強(qiáng).病灶的達(dá)峰時間為26.42 s±4.57 s,先于周圍組織35.12 s±5.03 s.病灶的增強(qiáng)強(qiáng)度為24.52 dB±6.28 dB, 高于周圍組織16.35 dB±4.57 dB(圖1).

2.2 常規(guī)超聲判定直腸癌T分期情況 常規(guī)超聲判定直腸癌T分期結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果的總診斷符合率為72.73% (48/66), 各T分期的診斷符合率分別為T1：77.78% (7/9); T2： 66.67% (16/24); T3： 64.71% (11/17);T4： 87.50% (14/16)(表1).

2.3 CEUS判定直腸癌T分期情況 CEUS判定直腸癌T分期結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果的總診斷符合率為92.42%(61/66), 各T分期的診斷符合率分別為T1： 88.89%(8/9);T2： 91.67%(22/24); T3： 94.12%(16/17); T4： 93.75%(15/16)(表2).

2.4 CEUS與常規(guī)超聲判定直腸癌T分期的診斷符合率比較 CEUS判定術(shù)前直腸癌T分期的總診斷符合率明顯高于常規(guī)超聲, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 8.898,P= 0.003); CEUS判定直腸癌T2和T3期的診斷符合率明顯高于常規(guī)超聲, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2= 4.547,P= 0.033;χ2= 4.497,P= 0.034); 兩種檢查對T1和T4期的診斷符合率比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(χ2= 0.400,P=0.527;χ2= 0.368,P= 0.544).

3 討論

直腸癌T分期不同, 臨床所采用的治療方法不同[4].對于T1和T2期直腸癌, 臨床可采用單純手術(shù)切除治療, 而對于T3和T4期直腸癌則需要先行術(shù)前新輔助放化療, 再行手術(shù)切除, 以減少復(fù)發(fā)機(jī)率[5].因此, 準(zhǔn)確判定術(shù)前直腸癌T分期有著重要臨床意義.

經(jīng)直腸常規(guī)超聲檢查具有操作簡便, 無創(chuàng)、無輻射、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點, 能清晰顯示直腸壁各層結(jié)構(gòu)以及病灶浸潤范圍, 在直腸癌的診治領(lǐng)域中發(fā)揮著重要作用[6].本研究結(jié)果顯示, 常規(guī)超聲判定直腸癌T分期結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果的總診斷符合率為72.73%, 各T分期的診斷符合率分別為T1： 77.78%; T2： 66.67%; T3：64.71%; T4： 87.50%.提示經(jīng)直腸常規(guī)超聲檢查有助于判定術(shù)前直腸癌T分期, 具有一定應(yīng)用價值.這與以往Garcia-Aguilar等[7]的研究結(jié)果相一致.但經(jīng)直腸常規(guī)超聲檢查具有一定局限性[8]： (1)由于聲阻抗差異小, 經(jīng)直腸常規(guī)超聲檢查難以準(zhǔn)確辨別病灶與直腸壁肌層、周邊纖維組織增生、炎性反應(yīng)的界限; (2)放化療后, 直腸壁可發(fā)生局部炎癥、增厚、壞死、鈣化等變化, 可影響其對病灶浸潤范圍的準(zhǔn)確判斷.

CEUS技術(shù)作為一種全新的超聲新技術(shù), 所采用的CEUS劑主要成分為六氟化硫微泡, 能有效通過毛細(xì)血管而不進(jìn)入組織間隙, 是一種純血池示蹤劑[9].故能實時動態(tài)反映目標(biāo)組織的微循環(huán)灌注狀態(tài).本研究結(jié)果中, 直腸癌病灶先于周圍組織呈不均勻環(huán)狀、帶狀或團(tuán)塊狀快速高增強(qiáng).提示直腸癌屬于一種富血供消化道腫瘤.其增強(qiáng)特征與直腸癌發(fā)生發(fā)展過程中所生成的微小血管密切相關(guān).直腸癌組織的新生微小血管往往具有管壁平滑肌缺如、動靜脈瘺、無收縮舒張變化等病理特征, 致使流經(jīng)腫瘤的血流速度較快, 故CEUS表現(xiàn)為早期瘤體先于周圍組織快速增強(qiáng)[10].本研究結(jié)果顯示, CEUS判定術(shù)前直腸癌T分期的總診斷符合率(92.42%)明顯高于常規(guī)超聲的總診斷符合率(72.73%)(P＜0.05).提示CEUS能有效判定術(shù)前直腸癌T分期, 其診斷能力明顯優(yōu)于常規(guī)超聲, 具有較高臨床應(yīng)用價值.原因可能是： 一方面CEUS能敏感反映直腸癌病灶的微血管分布狀態(tài),因此較常規(guī)超聲更能清晰顯示直腸癌病灶的邊界及其浸潤范圍; 另一方面CEUS時正常直腸壁呈無增強(qiáng)、點狀低增強(qiáng), 且開始增強(qiáng)時間晚于直腸癌.而直腸癌早期呈不均勻高增強(qiáng), 兩者差異有助于直腸癌病灶浸潤范圍的準(zhǔn)確辨認(rèn), 有利于直腸癌T分期的準(zhǔn)確判定.本研究結(jié)果中, CEUS判定直腸癌T2和T3期的診斷符合率明顯高于常規(guī)超聲(P＜0.05), 而兩種檢查對T1和T4期的診斷符合率比較無明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05).說明CEUS在判定術(shù)前直腸癌T分期中具有較高的可靠性, 且其對直腸癌T2和T3期的診斷能力明顯優(yōu)于常規(guī)超聲.CEUS增強(qiáng)范圍客觀反映了直腸癌病灶的微血管分布范圍, 依據(jù)病灶增強(qiáng)范圍與正常腸壁各層次間的關(guān)系, 能夠準(zhǔn)確進(jìn)行T分期, 有利于直腸癌T分期準(zhǔn)確性的提高.值得指出的是： 本研究的誤診病例主要在T2與T3期, 考慮原因可能與超聲的聲學(xué)特性有關(guān), 聲阻抗差異較小時, 超聲難以精確區(qū)別病灶和腸壁、周圍炎性反應(yīng)、纖維組織增生的界限.

表1 常規(guī)超聲T分期與術(shù)后病理結(jié)果情況(例)

表2 超聲造影T分期與術(shù)后病理結(jié)果情況(例)

圖1 直腸癌超聲造影.病灶先于周圍組織呈不均勻團(tuán)塊狀高增強(qiáng)(左側(cè)為超聲造影圖像; 右側(cè)為常規(guī)超聲圖像).

綜上所述, CEUS能實時動態(tài)反映直腸癌的微循環(huán)灌注狀態(tài), 能清晰顯示病灶浸潤范圍, 提高病灶邊界精確度, 從而準(zhǔn)確判定術(shù)前直腸癌T分期, 具有較高臨床應(yīng)用價值.

文章亮點

實驗背景

術(shù)前準(zhǔn)確評估直腸癌T分期狀態(tài), 有助于指導(dǎo)臨床治療.

實驗動機(jī)

運(yùn)用超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography, CEUS)觀察直腸癌的血流灌注狀態(tài)及浸潤范圍, 精確顯示病灶邊界, 以期準(zhǔn)確判定術(shù)前直腸癌T分期.

實驗?zāi)繕?biāo)

本篇論文研究的主要目標(biāo)是探討CEUS在判定術(shù)前直腸癌T分期中的應(yīng)用價值.結(jié)果顯示CEUS能有效評估術(shù)前直腸癌T分期狀態(tài), 提高T分期判定的準(zhǔn)確度.

實驗方法

本篇論文為了達(dá)到目標(biāo)采用了CEUS評估術(shù)前直腸癌T分期.CEUS能客觀反映直腸癌的微血管分布范圍與腸壁各層次間的關(guān)系, 有利于直腸癌T分期的準(zhǔn)確判定.

實驗結(jié)果

本篇論文研究達(dá)到了實驗?zāi)繕?biāo), 研究結(jié)果顯示CEUS判定術(shù)前直腸癌T分期的總診斷符合率明顯高于常規(guī)超聲.本研究結(jié)果說明CEUS能準(zhǔn)確判定術(shù)前直腸癌T分期, 有利于T分期準(zhǔn)確性的提高.

實驗結(jié)論

超聲造影可準(zhǔn)確反映直腸癌的浸潤范圍, 從而精確判定直腸癌T分期.通過超聲造影清晰顯示直腸癌的邊界及浸潤范圍, 從而提高直腸癌T分期判定的準(zhǔn)確性.超聲造影可反映直腸癌的血流灌注范圍, 清晰顯示其病灶邊界, 能有效判定術(shù)前直腸癌T分期, 其診斷能力優(yōu)于常規(guī)超聲.其中超聲造影判定直腸癌T2和T3期的診斷符合率明顯高于常規(guī)超聲, 具有較高臨床應(yīng)用價值, 為臨床評估術(shù)前直腸癌T分期提供一種全新的影像學(xué)方法.

展望前景

直腸癌病灶容易受鄰近腸道氣體干擾而影響觀察結(jié)果.未來研究的方向為超聲造影在直腸癌療效評估中的應(yīng)用價值, 最佳方法是運(yùn)用動態(tài)三維超聲造影評估直腸癌的T分期狀態(tài).