劉燕飛，李 娟，陳廣生，安 魯，張 娜，王 哲，楊 麗△

1.西安市兒童醫(yī)院病理科（西安710003）；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院病理科 （西安710032）

骨外尤文肉瘤（Extraskeletal ewing’s sarcoma，E－EWS）是一種少見的高度惡性的軟組織肉瘤，好發(fā)于青少年和年輕人，年齡范圍多在15～30歲［1］。目前研究認(rèn)為它可能起源于間充質(zhì)干細(xì)胞［2］。這類腫瘤存在寬廣的形態(tài)譜系，常見的經(jīng)典的E－EWS由成片或小葉狀分布的小圓細(xì)胞構(gòu)成，核圓形、卵圓形，染色質(zhì)細(xì)膩，胞漿稀少、淡染，界限不清，?？梢?Homer－Wright菊形團(tuán)。除此之外，E－EWS存在眾多的組織學(xué)變異，排列結(jié)構(gòu)的變異包括器官樣、腺泡樣，血管瘤樣，血管外皮瘤樣等，細(xì)胞的變異包括大細(xì)胞性、梭形細(xì)胞樣和造釉細(xì)胞瘤樣。因此在日常病理診斷工作中，該疾病診斷與鑒別診斷有時(shí)較為困難。本研究收集4例有組織學(xué)變異的E－EWS病例，并結(jié)合文獻(xiàn)分析其臨床病理學(xué)特征及診斷、鑒別診斷，以加深對該病的認(rèn)識(shí)。

臨床資料

1 一般資料 收集西安市兒童醫(yī)院病理科和西京醫(yī)院病理科2015－2018年非典型性E－EWS 4例，其中活檢病例2例，會(huì)診病例2例，均有詳細(xì)的臨床病史，中性福爾馬林固定，3μm石蠟切片，HE染色。免疫組化所用抗體（CD99、Fli－1、CK、Syn等）及相關(guān)試劑均購自福建邁新公司，機(jī)染，DAB顯色，同時(shí)設(shè)陽性和陰性對照，結(jié)果由兩位高年資主治醫(yī)師判讀。EWSR1基因雙色分離探針購自安必平公司，石蠟切片經(jīng)高溫修復(fù)（95℃，35min），蛋白酶消化（1mg／ml，pH2.0，37℃，15min），探針雜交（85℃×5min，37℃過夜），DAPI套核后熒光顯微鏡下觀察。判讀標(biāo)準(zhǔn)為：計(jì)數(shù)100個(gè)腫瘤細(xì)胞，＞20%的腫瘤細(xì)胞細(xì)胞核內(nèi)見1個(gè)紅綠融合信號和1個(gè)紅綠分離信號時(shí)，為陽性。

2 臨床特征 4例中男性3例，女性1例；6～12歲，平均年齡8歲；4例發(fā)病初始均表現(xiàn)為皮下表淺性、局限性包塊，具體情況見表1；MRI顯示皮下不規(guī)則軟組織腫塊影（圖1）。

3 組織病理學(xué) 4例患兒，低倍鏡下（圖2），組織形態(tài)基本一致，腫瘤呈小葉狀、巢片狀分布，其中3／4例可見較纖細(xì)的纖維組織間隔；高倍鏡下，2／4例由形態(tài)較一致的大細(xì)胞組成（圖3），瘤細(xì)胞體積較大，圓形，胞漿粉染或透明，核染色質(zhì)淡，可見核仁，纖維組織間隔纖細(xì)，內(nèi)可見較多新生血管。1／4例組織形態(tài)較復(fù)雜，由三種細(xì)胞構(gòu)成，第一種瘤細(xì)胞呈圓形、卵圓形，胞漿粉染或透明，部分與經(jīng)典的尤文肉瘤一致，細(xì)胞小圓，核染色質(zhì)細(xì)膩，部分細(xì)胞較大，核染色淡，可見核仁，此種細(xì)胞構(gòu)成腫瘤的主體（圖4）；第二種瘤細(xì)胞呈胖梭形到長梭形，胞漿稀少紅染，核深染，主要位于纖維間隔周圍，部分與圓形瘤細(xì)胞混合存在（圖5）；第三種瘤細(xì)胞為上皮樣細(xì)胞，嗜酸性，核大、多形性（圖6）。1／4例由上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，瘤細(xì)胞立方或多角狀，核漿比例高，核仁明顯。4例均未見Homer－Wright菊形團(tuán)和壞死。

4 免疫組織化學(xué)與基因檢測 4例腫瘤細(xì)胞CD99均彌漫膜陽性（圖7）、Fli－1 3／4例呈彌漫核陽性（圖8），1／4例呈部分陽性，其它標(biāo)記見表1。經(jīng)FISH檢測，4例均檢測到EWSR1基因斷裂（圖9）。

表1 非典型性骨外尤文肉瘤臨床特征、免疫表型及分子遺傳學(xué)

5 隨訪與治療 至2019年4月，例1、2手術(shù)全切患兒術(shù)后規(guī)律化療，隨訪時(shí)間分別為20個(gè)月、28個(gè)月，現(xiàn)無瘤生存；例3患兒活檢明確診斷后，經(jīng)4周期化療，腫物明顯縮小，后行根治術(shù)，術(shù)后輔以放化療，目前無瘤生存，隨訪時(shí)間8個(gè)月；例4患兒二次復(fù)發(fā)擴(kuò)大切除明確診斷后，輔以放化療，隨訪3年11個(gè)月，目前出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

討 論

1 臨床病理學(xué) E－EWS在兒童軟組織肉瘤中少見，臨床表現(xiàn)常常為深部迅速生長的軟組織包塊，有的可發(fā)生于表淺部位［3］。本組4例患兒即為此類。國外對于非典型性尤文肉瘤的描述不一，部分報(bào)道將具有組織學(xué)變異的病例統(tǒng)稱為非典型性尤文肉瘤［4］，包括大細(xì)胞性，血管瘤樣，梭形細(xì)胞樣和造釉細(xì)胞瘤樣等。大部分報(bào)道則將腫瘤細(xì)胞較大，核形不規(guī)則的病例，即大細(xì)胞性尤文肉瘤稱為非典型性尤文肉瘤［5］。文獻(xiàn)報(bào)道的非典型性尤文肉瘤涉及多個(gè)部位，年齡范圍廣，最小的見于一2個(gè)月男嬰的報(bào)道。該病例腫瘤發(fā)生于脊柱，鏡下瘤細(xì)胞核大、核仁突出，胞漿嗜堿性，細(xì)胞邊界不清，核分裂多見，伴多灶壞死，免疫組化Vimentin、CK、NSE和CD57陽性，特染PAS陽性，但細(xì)胞遺傳學(xué)檢測 EWS／FLI1、EWS／ERG、PAX3／ALV 和 PAX7／ALV均陰性。目前比較認(rèn)可的是Navarro［6］、Christopher［5］的報(bào)道。前者以小藍(lán)圓細(xì)胞為主，部分區(qū)域內(nèi)可見大的多形性瘤細(xì)胞，伴大片壞死。后者鏡下由不同的三個(gè)區(qū)域構(gòu)成：一個(gè)區(qū)域?yàn)榇蟮姆堑湫蜕掀蛹?xì)胞，第二個(gè)區(qū)域是梭形細(xì)胞混雜著多核瘤巨細(xì)胞，第三個(gè)區(qū)域?yàn)榈貓D狀壞死。上皮樣細(xì)胞區(qū)顯示大的嗜酸性細(xì)胞，核大，偶見突出的核仁。2例均EWSR1基因斷裂陽性。國內(nèi)對非典型性尤文肉瘤也有描述［7］，卻少有原始報(bào)道。本組收集的4例非典型性E－EWS，低倍鏡下瘤細(xì)胞被較纖細(xì)的纖維間質(zhì)分割成小葉狀、巢片狀，與典型的E－EWS相似。但高倍鏡下，瘤細(xì)胞體積較大，形態(tài)多樣，可呈圓形、長梭形或上皮樣，有的可見明顯核仁。

2 免疫組化標(biāo)記 在一項(xiàng)66例尤文肉瘤的研究中［8］，作者收集了包括非典型性（大細(xì)胞性）、梭形細(xì)胞性、硬化性和造釉細(xì)胞瘤樣在內(nèi)的共11例有組織學(xué)變異的尤文肉瘤，主要的免疫組化標(biāo)記顯示與經(jīng)典型尤文肉瘤一致，瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)CD99、Fli－1。相似的結(jié)果也出現(xiàn)在一項(xiàng)大樣本的研究中［4］，該研究415例尤文肉瘤中有組織學(xué)變異的為83例，CD99、Fli－1、CAV1的表達(dá)與典型的尤文肉瘤比較無顯著差異，陽性率分別為99%、89%和96%，而CD57的陽性率卻顯著增高：典型的ES組為53%，有組織學(xué)變異的ES組為64%。本組4例患兒，CD99、FLI－1均彌漫陽性，神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記及CK片狀或灶狀陽性。另外，值得注意的是國內(nèi)一篇關(guān)于TH（酪氨酸羥化酶）的研究中［9］，作者收集的49例尤文肉瘤／PNET免疫組化染色TH均為陰性，因此建議TH可用于尤文肉瘤／PNET與神經(jīng)母細(xì)胞瘤的鑒別診斷。本組例3患兒，兩次重復(fù)，TH均為灶性表達(dá)，由此我們推斷，或許TH的表達(dá)在經(jīng)典的和有組織學(xué)變異的E－EWS中不同。然而非典型性尤文肉瘤少見，本組僅收集到4例，且其中2例為會(huì)診病例，證明推論還需要更多的病例。

3 分子遺傳學(xué) EWSR1基因是TET家族的成員，其編碼的蛋白具有多種功能［10－11］。在ES中，主要為EWSR1－ETS基因重排，其中有EWSR1－FLI1融合基因形成的占85%，EWSR1－ERG占5%～10%。＜1%的尤文肉瘤含有其他的變異融合基因，包括TET／ETS融合（FUS－FEV和FUS－ERG）和EWSR1／ET融合 （EWSR1－ETV1，EWSR1－ETV4 和 EWSR1－FEV）［12］。文獻(xiàn)報(bào)道的非典型性尤文肉瘤融合基因主要為 EWSR1－ETS［8，13］，也有 EWSR1－FEV 的個(gè)例報(bào)道［6］。需要注意的是，EWSR1基因重排可發(fā)生于多種腫瘤［12］，而常規(guī)的EWSR1分離探針僅能夠顯示基因斷裂易位，因此，ES包括非典型性ES的診斷必須結(jié)合組織形態(tài)、免疫組化和FISH結(jié)果綜合判斷。本組病例組織形態(tài)有別于經(jīng)典的ES，但免疫組化CD99、FLI1均陽性，且不同程度表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記，F(xiàn)ISH檢測也觀察到了EWSR1基因斷裂重排，因此支持非典型性骨外尤文肉瘤的診斷。

4 鑒別診斷

4.1 神經(jīng)母細(xì)胞瘤：一般患兒年齡較小，間變性神經(jīng)母細(xì)胞瘤可具有明顯多形性，核不規(guī)則、深染，另外大細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞較大，核膜清晰，核仁明顯。此兩種神經(jīng)母細(xì)胞瘤與非典型性尤文肉瘤組織形態(tài)相似，但免疫組化前者CD99陰性，SYN、TH、pgp9.5等神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記呈不同程度的陽性，尤其SYN常為彌漫陽性，而后者除CD99陽性外，神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記常為灶狀或部分陽性，且遺傳學(xué)可檢測到EWSR1基因重排。

4.2 橫紋肌肉瘤：為兒童最常見的軟組織肉瘤，組織形態(tài)多樣。腺泡狀橫紋肌肉瘤腫瘤細(xì)胞常呈腺泡狀或巢狀，也可呈小梁狀，胚胎型橫紋肌肉瘤可見到骨骼肌胚胎發(fā)育過程中的各階段細(xì)胞，包括：小圓形、星形、蝌蚪樣、梭形、網(wǎng)球拍樣等。免疫組化CD99可陽性，但Desmin、Myogenin、MyoD1陽性可與尤文肉瘤鑒別，另外遺傳學(xué)上，80%左右的腺泡狀橫紋肌肉瘤形成特征性的FOXO1融合基因［14］。

4.3 滑膜肉瘤：好發(fā)于四肢深部軟組織，尤其在膝部附近［15］，一般不形成小葉狀結(jié)構(gòu)，組織形態(tài)復(fù)雜多樣，但遺傳學(xué)有特異性的SS18基因重排。

4.4 遺傳學(xué)顯示有EWSR1重排的腫瘤：包括軟組織透明細(xì)胞肉瘤、軟組織肌上皮瘤／癌、促結(jié)締組織增生性小圓細(xì)胞腫瘤等。其中與非典型性尤文肉瘤形態(tài)相似的主要為前兩者，但軟組織透明細(xì)胞肉瘤具有黑色素細(xì)胞分化，融合基因?yàn)镋WSR1－ATF1；軟組織肌上皮瘤／癌罕見，CK、S－100常陽性，部分肌上皮癌INI－1 陰 性［16］，融 合 基 因 包 括 EWSR1－POU5F1、EWSR1－PBX1等多種類型［17］。

4.5 上皮樣惡性外周神經(jīng)鞘瘤：發(fā)病高峰為20～50歲，鏡下多為多結(jié)節(jié)狀生長，由簇狀、或成片的上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，間質(zhì)呈粘液樣和（或）纖維樣，部分病例局灶可見梭形細(xì)胞成分，瘤細(xì)胞S－100彌漫陽性。

4.6 上皮樣肉瘤：經(jīng)典型低倍鏡下類似肉芽腫，由上皮樣和梭形細(xì)胞構(gòu)成，近端型多呈多結(jié)節(jié)性，也可呈巢片狀，常伴有壞死。腫瘤細(xì)胞為異型性明顯的大圓形上皮樣細(xì)胞，胞質(zhì)空泡狀，可見明顯的核仁，免疫組化CK、EMA、vimentin陽性，INI1陰性有助于與ES鑒別。

4.7 伴CIC－DUX4易位的未分化圓形細(xì)胞肉瘤：罕見，組織學(xué)見片狀致密的小圓細(xì)胞，中度核異形，染色質(zhì)粗、核仁明顯，有時(shí)可見梭形細(xì)胞區(qū)及地圖狀壞死，大部分病例CD99灶陽，F(xiàn)LI－1和 WT1可陽性，遺傳學(xué)檢測顯示CIC－DUX4融合基因。

4.8 NUT癌：罕見，好發(fā)于兒童、青年人，大多數(shù)發(fā)生于膈肌以上的中線器官。鏡下由成片的低分化或未分化細(xì)胞構(gòu)成，少數(shù)病例可見瘤細(xì)胞由纖維間質(zhì)分割呈巢片狀，常顯示不同程度的鱗狀上皮分化，具有特征性的是“鱗狀上皮陡然分化”，免疫組化彌漫或局灶表達(dá)CK，EMA、CEA常為灶陽，幾乎100%表達(dá)NUT核蛋白［18］。

4.9 其它：如淋巴瘤、腺泡狀軟組織肉瘤等。

5 預(yù) 后 文獻(xiàn)報(bào)道［19］，年齡大于12歲，腫瘤體積大，診斷時(shí)存在轉(zhuǎn)移，術(shù)前化療反應(yīng)性差的病例預(yù)后不良。目前，對于局限性的E－EWS患者，手術(shù)、化療和放療的綜合治療措施可使患者的治愈率接近75%［20］，有報(bào)道顯示非典型性ES比典型的ES預(yù)后差［4］。本組2／4例患兒為局限性包塊，手術(shù)全切患兒術(shù)后規(guī)律化療，隨訪時(shí)間分別為20個(gè)月、28個(gè)月，現(xiàn)無瘤生存；2／4例為復(fù)發(fā)患兒，明確診斷后行根治術(shù)后輔以放化療，1例隨訪時(shí)間8個(gè)月，現(xiàn)無瘤生存，1例隨訪3年11個(gè)月，現(xiàn)出現(xiàn)了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。