汪彬彬 潘 杰 陳紹斌 龔家斌 鄧 杰 劉 毅 宋 鵬

（1.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院，湖北隨州441300；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎）是由新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的肺部炎癥，世界衛(wèi)生組織（WHO）將本次新型冠狀病毒命名為2019-nCoV。新冠肺炎臨床以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難。本病多有流行病接觸史，起病急，傳染性強(qiáng)，早期多無明顯癥狀，或以發(fā)熱、干咳等為首發(fā)癥狀，體溫多波動(dòng)于37.0～38.5 ℃之間，少數(shù)病人體溫可高達(dá)39.0 ℃以上，伴有頭痛、惡寒、乏力、納差，偶有腹瀉、關(guān)節(jié)及肌肉酸痛等癥狀。舌診是中醫(yī)學(xué)最具特色的診斷技術(shù)方法之一，是疾病診斷、療效評(píng)價(jià)的重要參考依據(jù)[1]。中醫(yī)認(rèn)為，舌為脾胃之外候，苔為胃氣所蒸化，被稱為“五臟六腑之外候”，反映機(jī)體正氣盛衰、病邪深淺、邪氣性質(zhì)和疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后[2]。本研究選取78例新冠肺炎患者，觀察其舌象變化，以探討病機(jī)特點(diǎn)并指導(dǎo)臨床治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 78例患者均為湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬隨州醫(yī)院感染科二病區(qū)于2020年1月30日收治的新冠肺炎患者，均經(jīng)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽性及肺部CT確診。其中男性41例，女性37例；年齡最小23歲，最大75歲，平均年齡（41.6±5.8）歲；青年（年齡20～40歲）28例，中老年（年齡41歲以上）50例；既往有基礎(chǔ)病史（高血壓病、冠心病、糖尿病等）27例，無基礎(chǔ)病史51例。所有患者參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》[3]中的中西醫(yī)治療方案進(jìn)行治療。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳和國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室聯(lián)合印發(fā)的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。（1）流行病學(xué)史：①發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)居住史或旅行史；②發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；③聚集性發(fā)??；④與確診新冠肺炎患者有接觸史。（2）臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；②肺部CT：早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變；③實(shí)驗(yàn)室檢查：早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，C反應(yīng)蛋白、血沉升高，嚴(yán)重者D-二聚體升高、外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少。（3）病原學(xué)診斷：呼吸道標(biāo)本或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RTPCR檢測(cè)新型冠狀病毒核酸陽性。符合流行病學(xué)史中的任何1條、臨床表現(xiàn)中任意2條及病原學(xué)診斷，即可確診為新型冠狀病毒肺炎患者。

1.3 分期標(biāo)準(zhǔn)[3]（1）早期。起病1～5 d，辨證屬寒濕郁肺，臨床主要表現(xiàn)為：惡寒發(fā)熱或無熱，干咳，咽干，倦怠乏力，胸悶，脘痞或嘔惡，便溏。（2）中期。起病后5～7 d，辨證屬疫毒閉肺，臨床主要表現(xiàn)為：身熱不退或往來寒熱，咳嗽痰少，或有黃痰，腹脹便秘，胸悶氣促，咳嗽喘憋，動(dòng)則氣喘。（3）恢復(fù)期：起病后14～21 d，辨證屬肺脾氣虛，臨床主要表現(xiàn)為：氣短，倦怠乏力，納差嘔惡，痞滿，大便無力，便溏不爽。

2 研究方法

2.1 舌象觀察 使用佳能數(shù)碼相機(jī)分別于患者病情早期、中期及恢復(fù)期進(jìn)行舌象拍攝。參照《中醫(yī)診斷學(xué)》（第七版）及《中醫(yī)舌診臨床圖解》[4]舌診內(nèi)容，經(jīng)中醫(yī)專業(yè)主治醫(yī)師（2位）及主任醫(yī)師（2位）商討后確定患者的舌質(zhì)、舌苔，并記錄。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料使用例、百分率表示，計(jì)量資料用（±s）表示，一般資料使用描述分析。

3 研究結(jié)果

3.178例新冠肺炎患者不同時(shí)期舌象比較 見表1。

表1 78例新冠肺炎患者不同時(shí)期舌象比較 單位：例（%）

3.278例新冠肺炎患者不同年齡段舌象比較 見表2。

表2 78例新冠肺炎患者不同年齡段舌象比較 單位：例（%）

3.378例新冠肺炎患者不同性別舌象比較 見表3。

表3 78例新冠肺炎患者不同性別舌象比較 單位：例（%）

4 討論

根據(jù)本病傳染性特點(diǎn)及傳播途徑，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“溫病”“疫病”等范疇，病因?yàn)楦惺芤甙O之氣。疫癘之氣與六淫邪氣不同，非寒非暑，乃天地之間一種別有的致病邪氣?！秴轻t(yī)匯講》：“穢濁之氣由口鼻吸受，必然先傷肺氣?！北静〔∥辉诜危桌奂拔改c。疫癘之氣加寒濕之邪，閉阻肺竅；濕邪蘊(yùn)久化熱，濕熱膠著，犯及中焦；熱盛邪實(shí)，日久耗氣傷津，甚則邪犯營(yíng)血，易發(fā)生閉脫之證。在臨床表現(xiàn)相似的同時(shí)，根據(jù)病人體質(zhì)的不同，又表現(xiàn)出不同的癥狀與舌象。

本病早期以寒濕犯肺、濕郁化熱為病機(jī)特點(diǎn)，其舌象主要表現(xiàn)為舌紅，以舌尖紅為主，苔薄白略膩；中期以疫毒閉肺、濕熱蘊(yùn)毒、里熱熾盛為病機(jī)特點(diǎn)，其舌象主要表現(xiàn)為舌紅或暗紅，苔白（厚）膩或黃（厚）膩、薄黃/略膩；恢復(fù)期以肺脾兩虛、余毒未盡為病機(jī)特點(diǎn)，其舌象主要表現(xiàn)為舌暗紅，苔薄白/略膩?？v觀整個(gè)病程中舌象的變化特點(diǎn)，早期、中期以實(shí)邪為主，恢復(fù)期以本虛標(biāo)實(shí)為特點(diǎn)。其早期舌象主要表現(xiàn)為舌紅，苔薄白略膩，提示寒濕之邪，初犯肌表，病情較輕，病程較短；然疫毒之邪，變化迅速，濕毒、熱毒犯及中上焦，故中期其舌象表現(xiàn)為舌紅或暗紅，苔白（厚）膩或黃（厚）膩；恢復(fù)期，肺脾受損，疫毒漸除，然余毒未盡，濕性黏滯，病程纏綿，故其舌象表現(xiàn)為舌暗紅、苔薄白略膩。

本研究結(jié)果表明，不同年齡段患者之間的舌象變化亦存在差異。整個(gè)過程中，青年患者整體舌質(zhì)偏紅，舌苔偏薄，且薄黃苔多于薄白苔；中老年患者舌質(zhì)偏暗紅，舌苔亦偏薄，但薄白苔多于薄黃苔。“正氣存內(nèi)，邪不可干”，這種差異性可能與其體內(nèi)正氣有關(guān)。青年患者正氣充盛，與邪氣抗?fàn)幜?qiáng)，故舌質(zhì)偏紅，且濕邪易化為熱而表現(xiàn)為黃苔較為多見，在治療中可注重于祛邪；中老年患者正氣衰弱，陽氣不足，與邪氣抗?fàn)幜θ?，加之臟腑功能減退，氣血運(yùn)行停滯，故舌質(zhì)偏暗紅，薄白苔更多見，治療在祛邪的同時(shí)，更需顧護(hù)正氣。

此外，不同性別之間的舌象亦存在輕微差異。男、女性患者舌苔均偏膩，但男性患者整體舌質(zhì)偏紅，而女性患者整體舌質(zhì)偏暗紅。這種差異可能與其各自的生理特點(diǎn)、飲食、情志等多因素有關(guān)。男性喜食酒甘厚味之物，易生濕熱，故易見舌偏紅，苔偏膩；女性因經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等生理特點(diǎn)，加之情志多不暢，易傷及氣血，多表現(xiàn)出濕中夾有瘀滯之特點(diǎn)，且“瘀”在整個(gè)疾病過程中一直存在。因此，在治療上，男性患者在祛濕同時(shí)偏于清熱，女性患者在祛濕同時(shí)偏于活血化瘀。

綜上所述，新型冠狀病毒肺炎屬疫癘之病，男女老少皆可發(fā)病。在整個(gè)疾病過程中，濕、熱、瘀、毒均是其主要致病因素，且濕邪貫穿整個(gè)疾病過程。不同年齡段、不同性別患者病機(jī)有所不同，提示臨床治療過程中也當(dāng)有所偏重。在傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導(dǎo)下，根據(jù)不同的舌象變化，判斷疾病的發(fā)展與預(yù)后，可更精細(xì)地指導(dǎo)臨床治療。