兒童難治性肺炎支原體肺炎的危險(xiǎn)因素分析

王松，何玲

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

兒童是社區(qū)獲得性肺炎的常見病原，發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)[1]，近年來，RMPP逐漸增多，除嚴(yán)重肺部損害外，還多伴有肺外多系統(tǒng)并發(fā)癥，預(yù)后差，嚴(yán)重影響兒童的生存質(zhì)量，本研究從患兒自身體質(zhì)因素著手，旨在探討RMPP發(fā)生的高危因素，為臨床早期識(shí)別和治療RMPP提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集我院兒科2017年6月-2018年12月住院的92例急性期肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）患兒的臨床資料，其中RMPP患兒37例，為觀察組，普通MPP患兒55例，為對(duì)照組，RMPP組中，男20例，女17例，年齡7.8（1.0-10.5）歲；普通MPP組，男30例，女25例，年齡5.2（1.9-12.0）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院時(shí)間7天以上；（2）MPP的診斷參考兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南[2]（2013修訂）：?jiǎn)畏菅錗P-IgM≥1:160或急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性抗體比較有4倍以上的升高或下降到原來的1/4，結(jié)合肺部影像學(xué)結(jié)果可作為MPP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，RMPP的診斷參考日本學(xué)者提出的定義[3]：經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7天及以上，臨床征像加重，仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)所見加重者，可考慮為RMPP；（3）特應(yīng)性體質(zhì)主要是指?jìng)€(gè)人或家屬有過敏性哮喘、過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎和（或）特應(yīng)性皮炎史以及IgE顯著升高[4]；（4）營(yíng)養(yǎng)狀況判定標(biāo)準(zhǔn)[5]：當(dāng)體重低于同性別、同身高（長(zhǎng)）參照人群值的均值減2SD為消瘦；當(dāng)身高（長(zhǎng)）的體重在同性別、同年齡階段＞P97為肥胖。（5）自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞14歲或≤28天者；（2）先天性心臟病、先天性遺傳代謝病、氣管異物、支氣管哮喘、慢性腎功能衰竭、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病及行各種外科手術(shù)治療者、先天性氣管、支氣管和肺畸形包括氣管支氣管軟化、支氣管肺發(fā)育不良、先天性肺囊腫等；（3）先天性免疫缺陷病或近期3個(gè)月使用免疫調(diào)節(jié)劑者。

1.2 方法 專人收集兩組患兒的臨床資料，包括患兒的性別、年齡、生產(chǎn)方式、喂養(yǎng)方式、特應(yīng)性體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)狀況；實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目（入院次日清晨空腹采靜脈血），包括：N/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酸激酶同工酶、肌酐、降鈣素原、hs-CRP、CD4＋、CD8＋、CD4＋/CD8＋、CD19＋、HLA-DR+；并發(fā)癥發(fā)生情況等，并進(jìn)行比較和分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，基本描述計(jì)數(shù)資料采用例及構(gòu)成比表示，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布計(jì)量資料采用四分位數(shù)表示，假設(shè)檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料間比較采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布計(jì)量資料兩組間比較采用兩樣本秩和檢驗(yàn)，多因素分析采用二分類logistics回歸分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RMPP發(fā)生的單因素分析結(jié)果 其中性別、喂養(yǎng)方式、生產(chǎn)方式無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而年齡、特應(yīng)性體質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)狀況、肺外并發(fā)癥、N/L、CD19+、HLA-DR+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、hs-CRP、PCT差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

2.2 RMPP發(fā)生的多因素logistics回歸分析結(jié)果 CD4+、CD8+、hs-CRP、肺外并發(fā)癥是RMPP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

3 討論

MP是社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體之一[6]，近年來RMPP的發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢(shì)，MP感染后的免疫功能的改變已多有研究，但機(jī)體體制的因素少有報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡較大與難治性MPP的發(fā)生有關(guān)，考慮可能與年長(zhǎng)兒的免疫系統(tǒng)較完善，易產(chǎn)生較強(qiáng)的免疫反應(yīng)有關(guān)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)失衡的兒童與RMPP的發(fā)生有關(guān)，其中以肥胖兒童居多，研究顯示，肥胖兒童存在胰島素抵抗、甘油三酯升高、肝臟脂肪沉積及代謝紊亂等，胰島素的抵抗又加重了脂質(zhì)代謝的紊亂，而脂質(zhì)代謝的紊亂造成脂肪組織分泌更多的細(xì)胞因子進(jìn)行對(duì)抗，如瘦素、α-腫瘤壞死因子、前列腺素等等，而這些因子參與調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫，過多會(huì)抑制T淋巴細(xì)胞的功能，使得機(jī)體細(xì)胞免疫功能下降[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，RMPP組具有特應(yīng)性體質(zhì)的患兒居多，研究示[9]，宿主的過敏性炎癥反應(yīng)可能降低機(jī)體對(duì)病原體的體液免疫反應(yīng)，當(dāng)MP感染后，Th1細(xì)胞對(duì)IL-2的分泌能力減弱，機(jī)體對(duì)IL-2的反應(yīng)能力也隨之下降，T細(xì)胞、B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等被激活，產(chǎn)生一種重要的免疫抑制劑，即sIL-2R，該多肽物質(zhì)可與膜白介素-2受體（MIL-2）競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合IL-2，抑制T細(xì)胞功能，降低細(xì)胞免疫反應(yīng)。

表1 兩組患者單因素分析（Mean±SD）

表2 兩組患者多因素分析

本研究發(fā)現(xiàn)，RMPP組的N/L、PCT水平均高于GMPP組，與相關(guān)報(bào)道一致[10]。本研究中發(fā)現(xiàn)，hs-CRP值升高與難治性MPP的發(fā)生有相關(guān)性，是難治性MPP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示hs-CRP水平高低可判斷MPP病情輕重，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)hs-CRP可預(yù)測(cè)病情的變化趨勢(shì)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，RMPP組患兒CD19+、CD8+水平均高于GMPP組，而RMPP組患兒HLA-DR+、CD4+、CD4+/CD8+水平均低于GMPP組，在MP感染的早期階段存在短期的免疫抑制[12]。MP與呼吸道某些成分系交叉抗原，可選擇性激活B淋巴細(xì)胞，誘導(dǎo)其增殖活化，致使B淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)，而[13]B淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)，說明機(jī)體普遍處于免疫功能紊亂的狀態(tài)，且免疫反應(yīng)越強(qiáng)烈，病情越重。HLADR+值是反映感染性患者免疫功能的敏感指標(biāo)，其表達(dá)過低可能導(dǎo)致免疫功能低下，甚至出現(xiàn)免疫麻痹，HLA-DR被認(rèn)為與嚴(yán)重膿毒癥的發(fā)病及預(yù)后直接相關(guān)[14]。

MP感染患兒不僅可以出現(xiàn)肺部病變，而且常常會(huì)出現(xiàn)多系統(tǒng)受損。本研究發(fā)現(xiàn)，GMPP組發(fā)生肺外并發(fā)癥8例，包括皮疹3例，心肌損害3例，肝損害2例；RMPP組發(fā)生肺外并發(fā)癥28例，包括皮疹9例，心肌損害10例，肝損害8例，支原體腦炎1例。RMPP組的肺外損害發(fā)生率明顯高于GMPP組，可能由于MP感染后可以誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，形成對(duì)病原體自身成分及人體組織的交叉免疫反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致多系統(tǒng)損害。

兒童RMPP病例逐年增多，越來越受到兒科醫(yī)師的重視，對(duì)早期識(shí)別和判斷RMPP已成為目前研究的熱點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)肺外并發(fā)癥、hs-CRP明顯升高、CD4＋明顯降低、CD8+明顯升高是難治性MPP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，早期發(fā)現(xiàn)患兒hs-CRP明顯升高、細(xì)胞免疫功能紊亂越明顯、合并肺外并發(fā)癥，需要警惕發(fā)展為難治性RMPP的可能，臨床醫(yī)師應(yīng)盡早干預(yù)治療，以減少RMPP對(duì)患兒的危害，降低病死率。