薄帥

（遼寧省人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016）

凝血四項(xiàng)主要包括凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時(shí)間（TT），用來(lái)監(jiān)測(cè)體內(nèi)的內(nèi)、外源凝血途徑及纖溶系統(tǒng)，是血栓性疾病的早期診斷、治療監(jiān)測(cè)的必要指標(biāo)，也是術(shù)前篩查的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，具有非常重要的臨床價(jià)值。因此，開(kāi)展凝血試驗(yàn)質(zhì)量控制尤為重要[1]，質(zhì)控品是室內(nèi)質(zhì)控工作的重要基礎(chǔ)，目前凝血質(zhì)控品多是進(jìn)口，價(jià)格昂貴，效期短，且非人源基質(zhì)，在使用中存在一定的局限性，特別是在基層醫(yī)院檢驗(yàn)科，制約了質(zhì)控工作主動(dòng)、持續(xù)的開(kāi)展。本研究在差值質(zhì)控法的基礎(chǔ)上，利用新鮮血漿樣本，把各參數(shù)的CV值作為變量，以樣本接力的方式進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制，連續(xù)觀察6個(gè)月，探討該室內(nèi)質(zhì)控方法的可行性。

1 材料與方法

1.1 儀器與試劑 希森美康公司的CS-5100全自動(dòng)凝血分析儀，試劑、校準(zhǔn)品購(gòu)自西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品（上海）有限，質(zhì)控品購(gòu)自上海昆淶生物科技有限公司。

1.2 方法 根據(jù)《實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部研制質(zhì)量控制樣品的指南》，選取日常工作中凝血功能正常和異常的樣本各1例，2-8oC條件保存，將該標(biāo)本的測(cè)定值進(jìn)行校正，把校正后的值假定為靶值，第二天重新檢測(cè)，根據(jù)假定靶值計(jì)算每個(gè)參數(shù)的CV值，同時(shí)再選取類似的新鮮標(biāo)本作為新的質(zhì)控品，2-8oC保存，把新質(zhì)控品的檢測(cè)值根據(jù)當(dāng)天的CV值進(jìn)行校正，把校正后的值作為新的靶值，第二天重新檢測(cè)，根據(jù)校正后的靶值計(jì)算每個(gè)參數(shù)的CV值，依次類推，把CV值作為變量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，連續(xù)20天，計(jì)算每個(gè)參數(shù)CV值的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，刪除超過(guò)3sd的數(shù)值，把這個(gè)平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差作為暫時(shí)的均值和標(biāo)準(zhǔn)差，利用EXCEL繪制L-J質(zhì)控圖，通過(guò)Westgard質(zhì)控規(guī)則作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，每天同商用質(zhì)控品一起檢測(cè)，觀察PT、APTT、Fib、TT質(zhì)控的穩(wěn)定性。選取的標(biāo)本要求無(wú)溶血、黃疸、脂濁，乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、梅毒均陰性。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

在6個(gè)月時(shí)間，自制和昆淶凝血質(zhì)控品的室內(nèi)不精密度結(jié)果見(jiàn)表1，均滿足室內(nèi)不精密度≤1/3Tea（以能力驗(yàn)證/室間質(zhì)評(píng)評(píng)價(jià)界限作為允許總誤差）的要求。

表1 自制質(zhì)控的平均CV值和昆淶質(zhì)控品的累積CV值

3 討論

機(jī)體凝血功能是由血小板、凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)等共同作用完成的，相關(guān)的篩檢試驗(yàn)主要包括PT、APTT、Fib、TT。PT與外源凝血系統(tǒng)的運(yùn)行密切相關(guān)，主要反映外源性凝血因子II、V、VII、X在血漿中的水平；APTT與內(nèi)源凝血系統(tǒng)的運(yùn)行密切相關(guān)，主要反應(yīng)凝血因子II、V、VIII、X、XI在血漿中的水平；Fib與TT是內(nèi)、外凝血系統(tǒng)共同凝血途徑常用的試驗(yàn)，主要反映肝素、AT-III及Fib在血漿中的水平。PT、APTT、Fib、TT組合的凝血檢查在臨床診斷和治療中起著極其重要的作用[2-4]，近年來(lái)，隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，質(zhì)量控制越來(lái)越受到各方面的重視，質(zhì)控品是開(kāi)展質(zhì)控工作的重要環(huán)節(jié)，理想的質(zhì)控品應(yīng)是第三方的，具有人源基質(zhì)-避免基質(zhì)效應(yīng)，瓶間差小，穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)，濃度應(yīng)處于醫(yī)學(xué)決定水平附近。目前，國(guó)內(nèi)實(shí)驗(yàn)室使用的質(zhì)控品多為進(jìn)口，價(jià)格高昂，訂貨周期長(zhǎng)，特別是干粉制劑復(fù)溶后容易產(chǎn)生基質(zhì)效應(yīng)和較大的瓶間差，給實(shí)驗(yàn)室使用帶來(lái)不便，特別是基層醫(yī)院，近幾年，基層醫(yī)院的檢測(cè)設(shè)備有了很大的提升，但實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制工作仍有待提高。近年來(lái),已有學(xué)者研究利用樣本血漿作為質(zhì)控品來(lái)代替商用質(zhì)控品，但由于凝血酶III的穩(wěn)定性差，-20oC條件下穩(wěn)定時(shí)間在22天左右，APTT、PT在1個(gè)月內(nèi)表現(xiàn)穩(wěn)定，之后有上升趨勢(shì)，不利于室內(nèi)質(zhì)控工作的長(zhǎng)期開(kāi)展，也有學(xué)者研究通過(guò)合適的方法來(lái)開(kāi)展血常規(guī)室內(nèi)質(zhì)控工作，例如浮動(dòng)均值法、差值法，但這種方法這種極差圖不能反映日間不精密度，不能判斷誤差類型，也不能對(duì)準(zhǔn)確度進(jìn)行評(píng)價(jià)，并且容易受樣本量和結(jié)果差異的影響。

本研究是在差值質(zhì)控法的基礎(chǔ)上，收集檢驗(yàn)科工作中凝血功能檢測(cè)結(jié)果正常和異常的血漿樣本各1例，來(lái)制備低值、高值室內(nèi)質(zhì)控品，首先將該標(biāo)本的測(cè)定值進(jìn)行校正，校正主要通過(guò)室間比對(duì)進(jìn)行，校正的目的是為了進(jìn)一步進(jìn)行正確度評(píng)價(jià)，室內(nèi)質(zhì)控主要是監(jiān)測(cè)儀器的不精密度，實(shí)驗(yàn)室也可以根據(jù)實(shí)際情況，選擇后期校正。每天都要根據(jù)當(dāng)天的CV值對(duì)靶值進(jìn)行校正，是進(jìn)行靶值的傳遞，為了觀察日間不精密度，可以繪制L-J質(zhì)控圖，當(dāng)失控時(shí)也能對(duì)誤差類型有個(gè)初步的判斷，進(jìn)行失控分析。選取的標(biāo)本應(yīng)2-8oC保存，第二天重新檢測(cè)，不要凍存，凍融后會(huì)有纖維蛋白沉淀，影響檢測(cè)結(jié)果。把CV值作為變量，計(jì)算每個(gè)參數(shù)CV值的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，可以繪制L-J質(zhì)控圖和運(yùn)用Westgard質(zhì)控規(guī)則進(jìn)行判斷分析，同時(shí)每天的CV值都應(yīng)小于1/3TEa。穩(wěn)定性研究可以以不同的方式進(jìn)行，但同步穩(wěn)定性研究具有顯著性和精確性的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[5]，本研究每天與昆淶凝血質(zhì)控品一起進(jìn)行同步穩(wěn)定性評(píng)價(jià)，根據(jù)質(zhì)控圖和Westgard質(zhì)控規(guī)則進(jìn)行判斷，6個(gè)月時(shí)間內(nèi)，PT、APTT、Fib、TT平均不精密度均小于1/3TEa，與昆淶質(zhì)控品相關(guān)性良好，無(wú)偏離現(xiàn)象。與昆淶質(zhì)控品同步出現(xiàn)2次失控現(xiàn)象，校準(zhǔn)后重新檢測(cè)即在控，均與試劑有關(guān)。

這種方法采用新鮮血漿樣本作為質(zhì)控品，無(wú)基質(zhì)效應(yīng)，真正的第三方質(zhì)控品，大大降低了成本，可長(zhǎng)期穩(wěn)定，同時(shí)能反映日間精密度，可判斷誤差類型，也可以對(duì)準(zhǔn)確度進(jìn)行評(píng)價(jià)，可替代進(jìn)口質(zhì)控品用于凝血項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)量控制，更適于基層醫(yī)院開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控工作，值得推廣。