骨科病人D-二聚體增高的分析與討論

方伍平

（湖北省黃岡市羅田縣萬(wàn)密齋醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北 羅田 438600）

1 資料

2019年8 月29 號(hào)實(shí)驗(yàn)室凝血標(biāo)本常規(guī)檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)1例標(biāo)本的D-二聚體結(jié)果高于檢測(cè)范圍416報(bào)警，按復(fù)測(cè)流程將標(biāo)本10倍稀釋重新檢測(cè)依舊超線性416報(bào)警。查看血漿標(biāo)本狀態(tài)，無(wú)黃疸、溶血、脂濁。查看凝血檢測(cè)的其他項(xiàng)目，PT：14.2 S，APTT：37.2 S，TT：21.7 S；Fig：2.08 g/L；血常規(guī)：當(dāng)日次醫(yī)生未開(kāi)具其他血液檢測(cè)，自行利用血漿補(bǔ)查類(lèi)風(fēng)濕因子為陰性。排除標(biāo)本因素的干擾，緊急與臨床醫(yī)生聯(lián)系溝通的同時(shí)將標(biāo)本進(jìn)行30倍、60倍、120倍三個(gè)濃度稀釋復(fù)測(cè)D-二聚體。結(jié)果一次為：117.9 mg/L、131.4 mg/L、111.1 mg/L。醫(yī)生反饋的信息資料如下患者：周某某，男，58歲2019年08月29日11:40病區(qū)骨科床號(hào)GH22住院號(hào)00141800骨傷科首次入院。1.主訴：高處墜落致腰骶部等多處疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)余。2.現(xiàn)病史：患者于3小時(shí)前因不慎自約3米高處墜下落地致腰背部、骶尾部及髖部等多處受傷，當(dāng)即感腰骶部等多處疼痛劇烈，不能坐立行走，活動(dòng)受限， 無(wú)昏迷史，無(wú)頭痛、頭昏、胸痛、胸悶、心悸、氣促及惡心、嘔吐等不適，當(dāng)時(shí)未 作任何處理，由家人送來(lái)我院就診，門(mén)診以腰椎骨折？收住我院骨科住院治療。受傷以來(lái)，病人精神差，進(jìn)食過(guò)早餐，大小便未解，體力及體重未見(jiàn)明顯 改變，無(wú)寒熱。3.既往史：平素身體健康狀況一般；既往無(wú)特殊病史。綜合臨床信息結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與主診醫(yī)生溝通后給出D-二聚體＞40 mg/L的報(bào)告，建議密切關(guān)注并復(fù)查。第二天復(fù)查結(jié)果是：PT：12.7 S，APTT：35 S，TT：16.0 S，F(xiàn)ig：2.00 g/L，D-二聚體：30.20 mg/L第三次復(fù)查的結(jié)果是：PT：10.2 S，APTT：25.9 S，TT：14.0S，F(xiàn)ig：2.10 g/L，D-二聚體：6.9 mg/L。

2 儀器、試劑和方法

儀器是全自動(dòng)凝血分析儀SysmexCA-1500，試劑是上海長(zhǎng)島，方法學(xué)是膠乳增強(qiáng)免疫透射比濁法。

3 回顧病史進(jìn)行討論分析

提出問(wèn)題1.該病人的D二聚體升高原因？

提出問(wèn)題2.D-二聚體結(jié)果超線性該如何處理？

提出問(wèn)題3.凝血檢測(cè)我們?cè)撟⒁饽男?/p>

分析問(wèn)題1：從D-二聚體的定義入手，D-二聚體定義是血液中纖維蛋白單體（fibrinmonomer）經(jīng)活化因子xIII交聯(lián)后，再經(jīng)活化的纖溶酶水解產(chǎn)生特異的降解產(chǎn)物稱(chēng)為“纖維蛋白降解產(chǎn)物”。D-二聚體是最簡(jiǎn)單的纖維蛋白降解產(chǎn)物，其質(zhì)量濃度的增加反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。本案中導(dǎo)致D-二聚體升高的原因分析，該患者為一骨外傷患者，高處墜下落地致腰背部、骶尾部及髖部等多處受傷。創(chuàng)傷尤其是骨折，可直接或間接導(dǎo)致靜脈血管壁破裂或刺激；其次，制動(dòng)、臥床、癱瘓以 及出血性休克容易導(dǎo)致靜脈血流瘀滯；最后，血液高凝幾乎從患者傷后即刻開(kāi)始。這就不難解釋骨外傷的病人出現(xiàn)D-二聚體結(jié)果偏高。

分析問(wèn)題2：D-聚體結(jié)果超線性的處理方法；查看當(dāng)天原始數(shù)據(jù)核對(duì)標(biāo)本、查看血樣標(biāo)本是否符合檢測(cè)要求并進(jìn)行分析，排除標(biāo)本因素選擇標(biāo)本稀釋復(fù)測(cè)方案，首次稀釋直接選擇10倍稀釋。10倍稀釋依舊超線性時(shí)及時(shí)與臨床溝通，必要時(shí)重新取樣檢測(cè)。10倍稀釋依舊超線性時(shí)處理辦法是做三個(gè)以上的濃度梯次進(jìn)行稀釋復(fù)測(cè)，觀察復(fù)測(cè)數(shù)據(jù)計(jì)算后的數(shù)據(jù)是否接近，近似可判讀為實(shí)測(cè)值。小于40 mg/L可直接報(bào)實(shí)測(cè)值，大于40 mg/L建議報(bào)＞40 mg/L。這個(gè)處理方法的依據(jù)是根據(jù)我們實(shí)驗(yàn)采用的方法學(xué)是膠乳增強(qiáng)免疫透射比濁法的特性而設(shè)計(jì)的。

分析問(wèn)題3：凝血檢測(cè)我們?cè)撟⒁獾膯?wèn)題有哪些？標(biāo)本的采集問(wèn)題，通過(guò)LIS系統(tǒng)我們很容易進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，我查看我院2019年元月1號(hào)至2019年9月5日凝血標(biāo)本的檢測(cè)數(shù)據(jù)記錄如下：總標(biāo)本量是5928例，D二聚體＞0.45 mg/L的1659例，占比為27.99%，D二聚體＞4 mg/L的65例，占比1.10%。65例高值標(biāo)本重新取樣11例，占比16.92%。通過(guò)這些數(shù)據(jù)不難看出異常結(jié)果的出現(xiàn)跟標(biāo)本的采集有很大的關(guān)系。標(biāo)本量過(guò)少、小凝塊、放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、輸液的同側(cè)取血等等因素都是我們審核報(bào)告前必須注意的問(wèn)題。試劑和儀器的狀態(tài)、室內(nèi)質(zhì)控的運(yùn)用，這也是我們審核凝血報(bào)告前必須關(guān)注的事項(xiàng)。危急值的出現(xiàn)與臨床的溝通也至關(guān)重要。

4 結(jié)論

骨科病人D-二聚體陰性可排除發(fā)生VTE的可能性，陽(yáng)性對(duì)VTE的確診價(jià)值不高，建議進(jìn)一步行影像 學(xué)檢查后確診。依據(jù)來(lái)源中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組《創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查 與治療的專(zhuān)家共識(shí)》一文中指出的D-二聚體用于診斷DVT的靈敏度為82%-94%，特異度為44%-72%；診斷PE的靈敏度為86%-97%，特異度為41%-70%。