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      骨科病人D-二聚體增高的分析與討論

      2020-04-11 13:54:28方伍平
      臨床檢驗(yàn)雜志(電子版) 2020年3期
      關(guān)鍵詞:二聚體骨科線性

      方伍平

      (湖北省黃岡市羅田縣萬(wàn)密齋醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖北 羅田 438600)

      1 資料

      2019年8 月29 號(hào)實(shí)驗(yàn)室凝血標(biāo)本常規(guī)檢查時(shí),發(fā)現(xiàn)1例標(biāo)本的D-二聚體結(jié)果高于檢測(cè)范圍416報(bào)警,按復(fù)測(cè)流程將標(biāo)本10倍稀釋重新檢測(cè)依舊超線性416報(bào)警。查看血漿標(biāo)本狀態(tài),無(wú)黃疸、溶血、脂濁。查看凝血檢測(cè)的其他項(xiàng)目,PT:14.2 S,APTT:37.2 S,TT:21.7 S;Fig:2.08 g/L;血常規(guī):當(dāng)日次醫(yī)生未開(kāi)具其他血液檢測(cè),自行利用血漿補(bǔ)查類(lèi)風(fēng)濕因子為陰性。排除標(biāo)本因素的干擾,緊急與臨床醫(yī)生聯(lián)系溝通的同時(shí)將標(biāo)本進(jìn)行30倍、60倍、120倍三個(gè)濃度稀釋復(fù)測(cè)D-二聚體。結(jié)果一次為:117.9 mg/L、131.4 mg/L、111.1 mg/L。醫(yī)生反饋的信息資料如下患者:周某某,男,58歲2019年08月29日11:40病區(qū)骨科床號(hào)GH22住院號(hào)00141800骨傷科首次入院。1.主訴:高處墜落致腰骶部等多處疼痛、活動(dòng)受限3小時(shí)余。2.現(xiàn)病史:患者于3小時(shí)前因不慎自約3米高處墜下落地致腰背部、骶尾部及髖部等多處受傷,當(dāng)即感腰骶部等多處疼痛劇烈,不能坐立行走,活動(dòng)受限, 無(wú)昏迷史,無(wú)頭痛、頭昏、胸痛、胸悶、心悸、氣促及惡心、嘔吐等不適,當(dāng)時(shí)未 作任何處理,由家人送來(lái)我院就診,門(mén)診以腰椎骨折?收住我院骨科住院治療。受傷以來(lái),病人精神差,進(jìn)食過(guò)早餐,大小便未解,體力及體重未見(jiàn)明顯 改變,無(wú)寒熱。3.既往史:平素身體健康狀況一般;既往無(wú)特殊病史。綜合臨床信息結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果與主診醫(yī)生溝通后給出D-二聚體>40 mg/L的報(bào)告,建議密切關(guān)注并復(fù)查。第二天復(fù)查結(jié)果是:PT:12.7 S,APTT:35 S,TT:16.0 S,F(xiàn)ig:2.00 g/L,D-二聚體:30.20 mg/L第三次復(fù)查的結(jié)果是:PT:10.2 S,APTT:25.9 S,TT:14.0S,F(xiàn)ig:2.10 g/L,D-二聚體:6.9 mg/L。

      2 儀器、試劑和方法

      儀器是全自動(dòng)凝血分析儀SysmexCA-1500,試劑是上海長(zhǎng)島,方法學(xué)是膠乳增強(qiáng)免疫透射比濁法。

      3 回顧病史進(jìn)行討論分析

      提出問(wèn)題1.該病人的D二聚體升高原因?

      提出問(wèn)題2.D-二聚體結(jié)果超線性該如何處理?

      提出問(wèn)題3.凝血檢測(cè)我們?cè)撟⒁饽男?/p>

      分析問(wèn)題1:從D-二聚體的定義入手,D-二聚體定義是血液中纖維蛋白單體(fibrinmonomer)經(jīng)活化因子xIII交聯(lián)后,再經(jīng)活化的纖溶酶水解產(chǎn)生特異的降解產(chǎn)物稱(chēng)為“纖維蛋白降解產(chǎn)物”。D-二聚體是最簡(jiǎn)單的纖維蛋白降解產(chǎn)物,其質(zhì)量濃度的增加反映體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。本案中導(dǎo)致D-二聚體升高的原因分析,該患者為一骨外傷患者,高處墜下落地致腰背部、骶尾部及髖部等多處受傷。創(chuàng)傷尤其是骨折,可直接或間接導(dǎo)致靜脈血管壁破裂或刺激;其次,制動(dòng)、臥床、癱瘓以 及出血性休克容易導(dǎo)致靜脈血流瘀滯;最后,血液高凝幾乎從患者傷后即刻開(kāi)始。這就不難解釋骨外傷的病人出現(xiàn)D-二聚體結(jié)果偏高。

      分析問(wèn)題2:D-聚體結(jié)果超線性的處理方法;查看當(dāng)天原始數(shù)據(jù)核對(duì)標(biāo)本、查看血樣標(biāo)本是否符合檢測(cè)要求并進(jìn)行分析,排除標(biāo)本因素選擇標(biāo)本稀釋復(fù)測(cè)方案,首次稀釋直接選擇10倍稀釋。10倍稀釋依舊超線性時(shí)及時(shí)與臨床溝通,必要時(shí)重新取樣檢測(cè)。10倍稀釋依舊超線性時(shí)處理辦法是做三個(gè)以上的濃度梯次進(jìn)行稀釋復(fù)測(cè),觀察復(fù)測(cè)數(shù)據(jù)計(jì)算后的數(shù)據(jù)是否接近,近似可判讀為實(shí)測(cè)值。小于40 mg/L可直接報(bào)實(shí)測(cè)值,大于40 mg/L建議報(bào)>40 mg/L。這個(gè)處理方法的依據(jù)是根據(jù)我們實(shí)驗(yàn)采用的方法學(xué)是膠乳增強(qiáng)免疫透射比濁法的特性而設(shè)計(jì)的。

      分析問(wèn)題3:凝血檢測(cè)我們?cè)撟⒁獾膯?wèn)題有哪些?標(biāo)本的采集問(wèn)題,通過(guò)LIS系統(tǒng)我們很容易進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,我查看我院2019年元月1號(hào)至2019年9月5日凝血標(biāo)本的檢測(cè)數(shù)據(jù)記錄如下:總標(biāo)本量是5928例,D二聚體>0.45 mg/L的1659例,占比為27.99%,D二聚體>4 mg/L的65例,占比1.10%。65例高值標(biāo)本重新取樣11例,占比16.92%。通過(guò)這些數(shù)據(jù)不難看出異常結(jié)果的出現(xiàn)跟標(biāo)本的采集有很大的關(guān)系。標(biāo)本量過(guò)少、小凝塊、放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、輸液的同側(cè)取血等等因素都是我們審核報(bào)告前必須注意的問(wèn)題。試劑和儀器的狀態(tài)、室內(nèi)質(zhì)控的運(yùn)用,這也是我們審核凝血報(bào)告前必須關(guān)注的事項(xiàng)。危急值的出現(xiàn)與臨床的溝通也至關(guān)重要。

      4 結(jié)論

      骨科病人D-二聚體陰性可排除發(fā)生VTE的可能性,陽(yáng)性對(duì)VTE的確診價(jià)值不高,建議進(jìn)一步行影像 學(xué)檢查后確診。依據(jù)來(lái)源中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)創(chuàng)傷骨科學(xué)組《創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查 與治療的專(zhuān)家共識(shí)》一文中指出的D-二聚體用于診斷DVT的靈敏度為82%-94%,特異度為44%-72%;診斷PE的靈敏度為86%-97%,特異度為41%-70%。

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