頭暈待查：一例脊髓型頸椎病的全科診療體會(huì)

傅勁超，任文，任菁菁

本文提示：

（1）脊髓型頸椎病是55 歲以上成人出現(xiàn)脊髓病變最常見(jiàn)的原因，治療越早效果越好，因此全科醫(yī)師一旦懷疑患者有脊髓型頸椎病，應(yīng)及時(shí)完善相關(guān)檢查并轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)師。（2）全科醫(yī)師應(yīng)充分掌握全科門(mén)診常見(jiàn)重病的早期表現(xiàn)，病例中步態(tài)不穩(wěn)即是脊髓型頸椎病的一個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)。（3）全科醫(yī)師問(wèn)診時(shí)應(yīng)牢牢把握5 個(gè)基本要素：傾聽(tīng)、評(píng)價(jià)、詢問(wèn)、觀察、理解，建議多使用“RICE 問(wèn)診模式”進(jìn)行問(wèn)診，充分了解患者就診的原因、想法、關(guān)注和期望，從而制定出更科學(xué)的診療方案。

頸椎病是指累及頸椎椎體和椎間盤(pán)的進(jìn)展性退行性病變過(guò)程，會(huì)導(dǎo)致頸椎中央的椎管變窄、頸部脊髓受壓并產(chǎn)生脊髓功能障礙綜合征〔即脊髓型頸椎病（CSM）〕。CSM 是55歲以上成人出現(xiàn)脊髓病變最常見(jiàn)的原因，5%～10%有癥狀的頸椎病患者會(huì)發(fā)生脊髓病，導(dǎo)致進(jìn)行性失能和生活質(zhì)量下降。頸椎病是全科門(mén)診的常見(jiàn)病之一，近幾年頸椎病的發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，并呈年輕化趨勢(shì)［1］，因此全科醫(yī)師掌握CSM 的典型癥狀和診斷要點(diǎn)具有重要意義。

本文通過(guò)分析1 例嚴(yán)重的CSM 患者的診治，總結(jié)CSM的診斷要點(diǎn)，讓更多全科醫(yī)師能在第一時(shí)間明確該疾病的診斷，從而使更多CSM 患者能夠早治療、早康復(fù)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，61 歲，務(wù)工人員。因“反復(fù)頭暈2 個(gè)月，伴雙下肢乏力1 月余”于2018-01-25 就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科門(mén)診?；颊? 個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)頭暈，平均2～3 次/d，每次持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，晨起站立時(shí)明顯，頭部轉(zhuǎn)動(dòng)后無(wú)加重，坐下休息后癥狀緩解，伴惡心，無(wú)嘔吐、視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴耳脹、聽(tīng)力下降、站立不穩(wěn)、頭痛、胸悶、胸痛等不適，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，予靜脈滴注治療（具體不詳）?；颊? 月余前用頸肩部擔(dān)重物上7 樓后出現(xiàn)雙下肢乏力、步行困難，行走時(shí)有踩棉花樣感，頭暈，無(wú)會(huì)陰區(qū)麻木感、大小便失禁、視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐等不適?；颊邅?lái)全科醫(yī)學(xué)科門(mén)診就診時(shí)有頭暈、雙下肢乏力、步態(tài)不穩(wěn)，走路時(shí)無(wú)明顯踩棉花樣感，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)等不適。

既往史：患者既往體質(zhì)良好。無(wú)高血壓史、糖尿病史、心臟病史等，無(wú)創(chuàng)傷手術(shù)史，無(wú)傳染病接觸史，無(wú)長(zhǎng)期用藥史，無(wú)食物藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：無(wú)飲酒習(xí)慣，無(wú)吸煙習(xí)慣。家族史：母親患高血壓。

體格檢查：血壓117/84 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），身高170 cm，體質(zhì)量67.0 kg，BMI 23.18 kg/m2。意識(shí)清晰，精神可，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干、濕啰音，心率65次/min，律齊，未聞及明顯心臟雜音。頸椎生理彎曲存在，無(wú)腫塊，無(wú)畸形，頸部肌肉無(wú)萎縮，頸椎無(wú)明顯壓痛，雙手Hoffmann 征陽(yáng)性，雙下肢腱反射亢進(jìn)，雙上肢肌力Ⅴ級(jí)，雙下肢肌力Ⅳ級(jí)，雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性。

輔助檢查：2018-01-26 顱腦MRI 平掃未見(jiàn)明顯異常。2018-01-26 頸椎MRI（見(jiàn)圖1）：（1）頸椎退行性變。（2）C3～4椎間盤(pán)突出（左后型），C4～5、C5～6椎間盤(pán)突出（中央型）。

住院治療：患者于2018-01-30 在浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科住院治療，入院診斷：CSM。入院后完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)（血、尿、便常規(guī)）、凝血功能、C 反應(yīng)蛋白、生化全套（肝腎功能、血脂、血糖等）、腫瘤標(biāo)志物全套（甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原125 等）、乙肝三系定量+乙肝核心抗體-IgM（HBcIgM）、降鈣素原測(cè)定均無(wú)明顯異常。術(shù)前三項(xiàng)（丙肝、艾滋病、梅毒）均陰性。心電圖、胸部X 線檢查無(wú)明顯異常。心臟彩超：左心室舒張功能減退，左右房室輕度返流，心動(dòng)過(guò)緩。頸椎CT：頸椎退變，輕度側(cè)彎。排除手術(shù)禁忌證后，患者于2018-02-05 在全麻下行頸椎間盤(pán)切除椎間植骨融合術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后予以抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等輔助治療。

患者出院后近1 年內(nèi)，多次來(lái)浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科專家門(mén)診隨訪，隨訪期間患者自述步態(tài)不穩(wěn)明顯改善，無(wú)明顯頭暈及雙下肢乏力等不適，多次復(fù)查頸椎正側(cè)位片，檢查結(jié)果均提示術(shù)后恢復(fù)良好。

2 全科醫(yī)師的診療思維及醫(yī)患溝通

面對(duì)患者全科醫(yī)師要學(xué)會(huì)做一個(gè)細(xì)心的觀察者、耐心的傾聽(tīng)者和敏銳的交談?wù)摺Ｓ醚劬τ^察到的往往是最真實(shí)的臨床資料，全科醫(yī)師要留心觀察患者的體形、行為等特征，比如患者入診室時(shí)的狀態(tài)，說(shuō)話的語(yǔ)氣、表情、動(dòng)作等，也要適當(dāng)關(guān)注陪同者情況。更多的時(shí)候，全科醫(yī)師要耐心地傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，引導(dǎo)患者把想說(shuō)的話說(shuō)出來(lái)［2］。對(duì)于一時(shí)無(wú)法明確診斷的患者，只要全科醫(yī)師牢牢把握問(wèn)診的5 個(gè)基本要素：傾聽(tīng)（audition）、評(píng)價(jià)（evaluation）、詢問(wèn)（inquiry）、觀察（observation）、理解（understanding），一定能發(fā)現(xiàn)疾病的蛛絲馬跡［3］。

圖1 患者術(shù)前頸椎MRI 檢查Figure 1 Preoperative cervical spine MRI examination

患者為中年男性，入診室時(shí)步態(tài)不穩(wěn)，走路速度較慢，針對(duì)其病情，采用“RICE 問(wèn)診模式”進(jìn)行問(wèn)診，以明確患者就診的原因、想法、關(guān)注和期望。R：reason（原因），患者今天為什么來(lái)?I：ideas（想法），患者自己認(rèn)為是出了什么問(wèn)題?C：concerns（關(guān)注），患者憂慮什么?E：expectations （期望）：患者認(rèn)為醫(yī)生可以幫助他做些什么?［4］。通過(guò)問(wèn)診發(fā)現(xiàn)患者本次就診最想解決頭暈的問(wèn)題，對(duì)自己雙下肢乏力和步態(tài)不穩(wěn)的問(wèn)題并不重視，而且主觀上認(rèn)為雙下肢乏力和步態(tài)不穩(wěn)是由頭暈引起的，因此患者想行顱腦MRI 檢查進(jìn)一步明確病因。但作為全科醫(yī)師，不能被患者的要求所束縛，在完善了心、肺、頸椎、神經(jīng)系統(tǒng)等體格檢查后，判斷該患者可能有較為嚴(yán)重的頸椎病變，于是給該患者進(jìn)行了初步的病情分析，希望改正患者對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)。

第一，步態(tài)不穩(wěn)是CSM 的典型癥狀。結(jié)合該患者的病史，患者1 月余前用頸肩部擔(dān)重物上7 樓后出現(xiàn)步行困難，行走時(shí)有踩棉花樣感；神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查提示：雙手Hoffmann 征陽(yáng)性，雙下肢腱反射亢進(jìn)。首先考慮該患者是否存在CSM，對(duì)中老年人而言，CSM 是導(dǎo)致殘疾的主要原因［5］，因此建議該患者先行頸椎MRI 檢查，明確是否存在頸椎病變。

第二，CSM 越早治療效果越好。研究發(fā)現(xiàn)，大部分CSM患者起初沒(méi)有癥狀，一旦出現(xiàn)癥狀，大多數(shù)呈階梯式進(jìn)展，癥狀的穩(wěn)定期與惡化期會(huì)交替出現(xiàn)［6］。而頸椎MRI 是明確CSM 的首選檢查，如果該患者的頸椎MRI 檢查結(jié)果有CSM 的影像學(xué)表現(xiàn)，則建議該患者及時(shí)轉(zhuǎn)診至骨科進(jìn)一步治療。

第三，假如該患者沒(méi)有CSM，再進(jìn)一步排查頭暈的病因。結(jié)合該患者的病史，該患者自述有頭暈，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，且頭部轉(zhuǎn)動(dòng)后頭暈無(wú)加重等主觀感覺(jué)，首先考慮該頭暈為非眩暈性頭暈。非眩暈性頭暈的病因眾多，大量流行病學(xué)研究提示大多數(shù)慢性、持續(xù)性頭暈的病因主要與精神心理障礙（如抑郁、焦慮、驚恐、強(qiáng)迫或軀體化障礙）有關(guān)，而短暫或發(fā)作性頭暈則多與系統(tǒng)疾?。ㄈ缲氀?、感染、發(fā)熱、低血容量、直立性低血壓、糖尿病、藥物不良反應(yīng)等）有關(guān)［7］。首先，結(jié)合該患者的病史，其在晨起站立時(shí)頭暈加重，坐下休息后癥狀緩解，故可以考慮該患者是否有直立性低血壓，在臨床上可以通過(guò)床邊活動(dòng)站立試驗(yàn)，驗(yàn)證患者直立時(shí)血壓是否顯著持續(xù)下降，經(jīng)典的直立性低血壓定義為收縮壓持續(xù)降低至少20 mm Hg 和/或舒張壓至少10 mm Hg［8］。其次，該患者年齡較大，且有惡心、步態(tài)不穩(wěn)等臨床表現(xiàn)，可以建議該患者行顱腦MRI 檢查，進(jìn)一步排除腦梗死等腦部疾病。最后，該患者自述無(wú)長(zhǎng)期用藥史、無(wú)發(fā)熱史，可基本排除藥物、感染因素導(dǎo)致的頭暈，為明確該患者是否有貧血、糖尿病、心血管疾病等，可以建議該患者行血常規(guī)、生化全套、心電圖、心臟超聲等檢查進(jìn)一步排查頭暈病因。

經(jīng)過(guò)全科醫(yī)生和患者針對(duì)病情的初步溝通，該患者采納了全科醫(yī)生的部分建議，決定首先行顱腦MRI 檢查排查是否存在腦梗死等腦部疾病，排除后再行頸椎MRI 檢查明確是否存在頸椎病變。

3 CSM 的診斷及轉(zhuǎn)診

第一，疾病診斷。CSM 的診斷依據(jù)為臨床表現(xiàn)、體格檢查和影像學(xué)檢查，當(dāng)頸椎病患者發(fā)生脊髓壓迫和臨床脊髓病時(shí)，診斷為CSM［9］。（1）臨床表現(xiàn)：CSM 最典型的癥狀是步態(tài)不穩(wěn)，除此之外還有上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)控制喪失，無(wú)力，頸部疼痛和運(yùn)動(dòng)范圍縮小，以及尿急癥等［5］。因此全科醫(yī)師對(duì)任何出現(xiàn)進(jìn)行性步態(tài)改變的患者，均應(yīng)該懷疑是否存在CSM。當(dāng)患者伴隨無(wú)力、麻木等上肢變化，應(yīng)進(jìn)一步增加CSM 的懷疑程度［10-11］。（2）體格檢查：通常認(rèn)為，Hoffmann 征和Lhermitte 征是CSM 的標(biāo)志性體征。（3）影像學(xué)檢查：頸椎MRI 通過(guò)T2 加權(quán)像在脊髓中看到的高信號(hào)變化可以表明永久性脊髓損傷或骨髓瘤，因此可作為疑似CSM 患者的首選檢查［12］。除此之外，擴(kuò)散張量成像（DTI）作為一種新穎的MRI 技術(shù)，與常規(guī)MRI 相比，提供了更高的診斷靈敏度，并且在常規(guī)MRI 上出現(xiàn)T2 變化之前能夠更早地檢測(cè)出CSM，未來(lái)可能會(huì)發(fā)揮越來(lái)越大的作用［13］。

第二，疾病轉(zhuǎn)診。參考上述CSM 的診斷依據(jù)，當(dāng)全科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)就診患者有CSM 的臨床表現(xiàn)，完善相關(guān)的體格檢查后，可以建議患者先行頸椎MRI 檢查，假如患者影像結(jié)果提示有頸椎的椎間盤(pán)突出、脊髓壓迫等，應(yīng)將患者及時(shí)轉(zhuǎn)診至骨科，盡早進(jìn)行下一步治療。

4 轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)師

該患者顱腦MRI 檢查結(jié)果提示：顱腦MRI 平掃未見(jiàn)明顯異常征象。頸椎MRI 檢查結(jié)果提示：（1）頸椎退行性變。 （2）C3～4椎間盤(pán)突出（左后型），C4～5、C5～6椎間盤(pán)突出（中央型）。影像學(xué)表現(xiàn)提示：有脊膜囊受壓變形。結(jié)合頸椎MRI 檢查報(bào)告，患者有頸椎病變，需轉(zhuǎn)診至骨科進(jìn)一步住院行手術(shù)治療。

5 全科醫(yī)師的診療體會(huì)

5.1 養(yǎng)成“以患者為中心”的臨床思維方式。作為居民健康的“守門(mén)人”，全科醫(yī)生的任務(wù)就是要從復(fù)雜的癥狀入手，去探索疾病的發(fā)展機(jī)制和根源［3］。因此，全科醫(yī)師首先應(yīng)掌握未分化疾病、常見(jiàn)病、慢性病的臨床知識(shí)，尤其是一些嚴(yán)重疾病的早期表現(xiàn)，步態(tài)不穩(wěn)是CSM 的一個(gè)危險(xiǎn)信號(hào)。其次，全科醫(yī)師要善于觀察，對(duì)于異常表現(xiàn)在病史采集過(guò)程中應(yīng)進(jìn)行有針對(duì)性的詢問(wèn)。最后，全科醫(yī)師應(yīng)與患者進(jìn)行病情溝通，共同制定最佳的診療方案。

5.2 利用“RICE 問(wèn)診模式”全面了解患者病情。在就診過(guò)程中，很多患者不會(huì)主動(dòng)把自己的所有病情一次性告知，因此全科醫(yī)師要善于將開(kāi)放式提問(wèn)和閉合式提問(wèn)相結(jié)合，不斷引導(dǎo)患者，獲取疾病相關(guān)的重要信息，從而對(duì)疾病做出正確的評(píng)估和診斷。

5.3 樹(shù)立“及時(shí)轉(zhuǎn)診”的理念。當(dāng)患者疾病需轉(zhuǎn)診至?？浦委煏r(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。此外，全科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)給患者進(jìn)行客觀的病情分析，增加患者對(duì)疾病的重視程度，提高患者的依從性。最后，對(duì)轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行隨訪，與?？漆t(yī)生協(xié)同診療，實(shí)現(xiàn)患者的全程管理。

作者貢獻(xiàn)：傅勁超負(fù)責(zé)文獻(xiàn)資料收集及撰寫(xiě)論文；任文負(fù)責(zé)論文修訂；任菁菁負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。