炎癥性腸病的CT 小腸造影診斷

王海燕，柳 澄

（山東省醫(yī)學影像學研究所，山東 濟南 250021）

炎癥性腸病是一組病因不明的腸道慢性非特異性炎癥性疾病，包括克羅恩病與潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）。在亞洲，炎癥性腸病發(fā)病率及患病率均低于西方國家，然而相對歐洲國家較穩(wěn)定的發(fā)病率而言，近年來該病在亞洲呈明顯的增長趨勢［1］。隨著環(huán)境衛(wèi)生、工業(yè)化、飲食習慣的改變及抗生素濫用等，該病在我國發(fā)病率越來越高，已成為常見消化系統(tǒng)疾病。影像學檢查在炎癥性腸病診斷中起著重要作用，《炎癥性腸病的診斷及治療的共識意見》［2］指出，CT 小腸造影（CT enterography，CTE）或MR 小腸造影（MR enterogrphy，MRE）是迄今評估小腸炎性病變的標準影像學檢查方法，應將其列為克羅恩病的常規(guī)檢查項目。CTE 或MRE 可顯示腸壁的炎癥改變、病變分布的部位和范圍、狹窄及其可能的性質(zhì)（炎癥活動性或纖維性狹窄）、腸腔外并發(fā)癥，如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等。在臨床實踐中，MRE由于檢查時間較長、呼吸及腸道運動偽影的影響，應用受到一定限制，但因其無輻射，臨床應用將越來越多。CTE 通過使用足夠?qū)Ρ葎┏浞謹U張腸管，利用MSCT 增強掃描、薄層掃描和強大的后處理功能可清晰勾勒腸壁、腸腔及腸管外病變，能對病變范圍、性質(zhì)、分期及并發(fā)癥全面準確地評價，是診斷小腸疾病的新的檢查手段，也是小腸鏡的有效補充：①腸道狹窄時，小腸鏡檢查受限，部分患者甚至無法完成檢查，可首先行CTE 初步判斷狹窄部位，指導小腸鏡進鏡方式，減少盲目操作的風險；②可檢測炎癥性腸病的治療反應、病變愈合和進展情況?，F(xiàn)對炎癥性腸病的CTE 基本表現(xiàn)進行總結，以提高臨床和影像醫(yī)師對該病的認識和診斷水平。

1 小腸CTE 檢查前準備

患者檢查前1 d 進流質(zhì)，檢查前1 晚服瀉藥且大量飲水，排便以接近無固體物為佳。檢查前40～60 min內(nèi)勻速口服2.5%等滲甘露醇1 600～2 000 mL，作為小腸陰性對比劑使腸腔充分擴張。掃描前10 min 肌內(nèi)注射山莨菪堿針劑20 mg（心律不齊、青光眼和前列腺肥大伴尿潴留者禁用）。采用MSCT 掃描，掃描范圍自橫膈水平至恥骨聯(lián)合水平，包括全部小腸。常規(guī)行3 期增強掃描。排除對比劑或低張藥物過敏者。

2 炎癥性腸病的CTE 基本表現(xiàn)［3］

2.1 腸壁增厚 根據(jù)腸壁增厚程度，分為輕、中及重度。腸壁增厚3～＜5 mm 為輕度；5～＜10 mm 為中度；≥10 mm 為重度。

2.2 腸段壁強化 腸段壁強化表現(xiàn)為與相鄰腸管比較強化程度增加，分為3 種：①不對稱強化，橫斷或縱向腸壁不對稱，系膜側腸壁比對側壁更易受累（圖1，2）。②腸壁分層強化，腸黏膜明顯強化伴腸壁分層改變，黏膜內(nèi)環(huán)和漿膜外環(huán)明顯強化，呈靶征或雙暈征（圖1，3）。③均勻?qū)ΨQ強化，透壁性強化（圖4）。

2.3 腸系膜血管增多、擴張、扭曲，呈梳征（圖5～7）。

2.4 纖維脂肪浸潤 異常腸管附近脂肪增多，推壓腸管，常在系膜側或環(huán)繞腸管。相應區(qū)域系膜脂肪密度增高、模糊（圖8）。

2.5 并發(fā)癥 ①單純瘺管，表現(xiàn)為腸外兩腔相通管道，內(nèi)有或無氣體、液體，受累腸管常成角。②復雜瘺管，可見多個通道表現(xiàn)為三葉草或星狀，腸壁間膿腫或炎性腫塊。③竇道，表現(xiàn)為腸管缺口，盲端不與鄰器官或皮膚相通。④肛周瘺管，表現(xiàn)為從直腸或肛管擴展至肛周或會陰區(qū)皮膚。⑤炎性腫塊，表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊樣異常密度灶，內(nèi)含脂肪或軟組織密度，通常合并復雜瘺管。增強掃描見強化，可伴氣體（圖9）。⑥腸系膜靜脈栓塞，急性期可見腸系膜靜脈內(nèi)栓子，慢性期可見側支循環(huán)。⑦淋巴結腫大，常以淋巴結短徑＞1.5 cm 為診斷淋巴結腫大標準（圖10）。⑧克羅恩病常合并腸外異常表現(xiàn)，如股骨頭缺血性壞死、骶髂關節(jié)炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、胰腺炎等。

3 克羅恩病的CTE 表現(xiàn)

克羅恩病又稱局限性腸炎、節(jié)段性腸炎或肉芽腫性腸炎，是一種與免疫、遺傳、感染等多種因素有關的非特異性肉芽腫性炎癥，且是一種發(fā)作與緩解交替發(fā)生的慢性疾病。最常見于青年，發(fā)病高峰18～35 歲，男性略多于女性（男女比例為1.5∶1）。其臨床表現(xiàn)多樣，消化道表現(xiàn)如腹瀉、腹痛，可有血便；全身性表現(xiàn)，如體質(zhì)量減輕、發(fā)熱、食欲不振、疲勞、貧血等，青少年患者可見生長發(fā)育遲緩；腸外表現(xiàn)可包括皮膚、黏膜、關節(jié)、眼、肝膽等病變；常見并發(fā)癥有瘺管、腹腔膿腫、腸腔狹窄和腸梗阻、肛周病變等。病變可累及口腔至肛門的胃腸道各部位，而以末段回腸及其鄰近結腸為主，多呈節(jié)段性、跳躍性分布，炎癥可蔓延至腸壁各層［4-5］。CTE 可見受累管壁增厚，呈節(jié)段性分布；急性期增強掃描管壁分層強化，黏膜層及漿膜層強化明顯，黏膜下層水腫增寬；慢性期管壁不強化或輕度均勻強化，無分層。病變周圍腸系膜血管增粗、增多、密集，腸周脂肪增生性堆積使增多血管呈梳狀排列（圖11），腸系膜纖維脂肪組織增生、密度增高，腸管相互聚攏或分離。腸系膜、腹膜后淋巴結可見腫大?？梢姴l(fā)癥表現(xiàn)，如腸梗阻、竇道或瘺管、膿腫等（圖12）。

4 UC 的CTE 表現(xiàn)

UC 是一種原因未明的直腸和結腸慢性炎性疾病。主要臨床表現(xiàn)為腹瀉、黏膿血便、腹痛和里急后重等。病情輕重不等，多反復發(fā)作或長期遷延不愈。雖病因不十分明確，但普遍認為其發(fā)病與免疫、遺傳、環(huán)境及腸道感染等多因素有關，可發(fā)生于任何年齡，以20～50 歲最常見，男女發(fā)病率無明顯差異［6-7］。病變最先起始于直腸與乙狀結腸，呈連續(xù)性病變并逆行向上發(fā)展，擴展至降結腸、橫結腸，少數(shù)累及全結腸，偶可累及回腸末段。管壁增厚一般＜10 mm，腸腔可略狹窄，較對稱，管壁分層強化，橫斷面呈靶征，偶可見腸壁積氣，腸系膜血管可見增生，呈梳征（圖13）。慢性期腸管可縮短變窄，結腸袋消失呈僵硬管狀，一般不會引起腸梗阻。周圍見纖維脂肪浸潤。

圖1 女，43 歲，腹痛、腹瀉2 個月，CT 小腸造影（CTE）軸位圖像示局部小腸腸壁不對稱性增厚，系膜側為著，分層強化（長箭），小腸腸壁局部破潰，形成竇道（短箭）圖2 男，35 歲，腹部不適、大便次數(shù)增多6 個月，CTE 軸位圖像示局部小腸腸壁不對稱性增厚，系膜側為著，均勻強化（箭頭）圖3 女，26 歲，腹瀉3 個月，CTE 軸位圖像示局部小腸腸壁增厚，分層強化（箭頭）圖4 男，25 歲，腹痛、腹瀉6 個月，CTE 軸位圖像示腸壁增厚，均勻強化（箭頭）圖5 男，20 歲，腹痛、腹瀉3 個月，CTE 軸位圖像示腸道周圍腸系膜上動脈分支增多、增粗，呈梳征（箭頭）圖6 男，19 歲，腹瀉3 個月，CTE 軸位圖像示局部小腸腸壁增厚，均勻強化，系膜側見梳征，周圍脂肪密度模糊（箭頭）圖7 女，33 歲，腹瀉、黑便5個月，CTE 軸位圖像示局部小腸系膜側腸系膜上動脈血管分支增粗、密集，呈梳征 圖8 女，35 歲，腹瀉、乏力5 個月，CTE 軸位圖像示局部小腸腸壁增厚，均勻強化，周圍脂肪密度模糊（箭頭）圖9 男，23 歲，腹瀉、消瘦9 個月，CTE 軸位圖像示盆腔內(nèi)膿腫形成，內(nèi)見氣體影，周圍見索條狀影，脂肪間隙模糊（箭頭）圖10 女，30 歲，腹瀉3 個月，CTE 軸位圖像示增厚小腸腸壁周圍及系膜周圍多個腫大淋巴結，可見強化（箭頭）圖11 男，46 歲，腹痛、腹瀉6 個月余，CTE 冠狀位圖像示局部小腸腸壁增厚，分層強化，呈節(jié)段性分布（箭頭），診斷為克羅恩病，小腸鏡證實圖12 男，32 歲，腹瀉、消瘦3 個月，腹痛、腹脹1 d，CTE 軸位圖像示克羅恩病合并腸梗阻 圖13 男，67 歲，膿血便6 個月，CTE 軸位圖像示乙狀結腸及直腸腸壁明顯增厚，增強掃描可見強化，周圍血管呈梳征，脂肪間隙模糊（箭頭），診斷為潰瘍性結腸炎，經(jīng)腸鏡證實 圖14 女，60 歲，腹痛、腹瀉15 d，CTE 軸位圖像示結腸明顯結節(jié)樣增厚，增強掃描可見強化，周圍血管呈梳征，脂肪間隙模糊，診斷為偽膜性腸炎，治療后好轉

5 鑒別診斷

5.1 腸結核 好發(fā)于回腸末端及回盲部，呈連續(xù)性分布，橫行帶狀潰瘍所致環(huán)形對稱性狹窄居多，常見回腸末端、回盲瓣變窄、變形、縮短，周圍可見多發(fā)環(huán)形強化腫大淋巴結，大網(wǎng)膜及腹膜可見增厚及異常強化。如合并肛周病變、腹腔膿腫、反復發(fā)作的口腔潰瘍、皮膚結節(jié)性紅斑等應注意與克羅恩病鑒別?；顧z組織結核分枝桿菌DNA 檢測陽性有助于腸結核診斷，T 細胞酶聯(lián)免疫斑點實驗陰性有助于排除腸結核。CT 檢查見腹腔腫大淋巴結壞死有助于腸結核診斷［8］。

5.2 小腸淋巴瘤 好發(fā)于回腸末端及回盲部，表現(xiàn)為管壁增厚及管腔擴張，管腔狹窄致腸梗阻少見，增強掃描管壁均勻強化，無管壁分層強化現(xiàn)象，腸系膜及腹膜后可見多發(fā)淋巴結腫大及融合。

5.3 缺血性腸病 小腸管壁環(huán)形增厚，可見分層強化，?？捎^察到腸系膜上動脈或腸系膜上靜脈栓子。

5.4 偽膜性腸炎（圖14）長期大量使用抗生素的老年患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉現(xiàn)象時，首先考慮有無偽膜性結腸炎。腹瀉幾乎為必有癥狀，特征為大便內(nèi)可見白色或黃白色膜狀物，但多見于重癥典型患者，輕型患者可無此表現(xiàn)，應配合結腸鏡檢查。其主要致病菌為艱難梭菌。

6 CTE 報告書寫要求

放射科醫(yī)師應描述病變腸段位置及范圍，病變部位和長度，腸壁厚度，病變腸壁平掃密度，強化是否均勻，腸壁是否增厚，腸腔是否狹窄，漿膜面是否光整，周圍有無異常，有無梳征，周圍脂肪密度是否增加，有無腫大淋巴結，有無腸外并發(fā)癥等。如有前片需對比病情加重或緩解。

總之，炎癥性腸病的影像學表現(xiàn)較復雜，CTE 可顯示發(fā)病部位、腸壁厚度、強化特點及其他表現(xiàn)，結合其好發(fā)部位、病變分布的特征性、臨床癥狀及體征可正確診斷。