洪 武 李少峰 林鈺梅

福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院燒傷整形科，福建寧德 355000

難愈性創(chuàng)面，可由各種原因引起，經(jīng)正規(guī)換藥治療1個月未愈合或無愈合趨勢的創(chuàng)面[1]，過去主要繼發(fā)于創(chuàng)傷、燒傷等外傷，隨著人口平均壽命的延長，壓瘡、糖尿病足以及血管源性疾病等原因造成的慢性潰瘍創(chuàng)面迅速增加，目前采用非手術(shù)和手術(shù)治療難愈性創(chuàng)面，非手術(shù)治療效果差，治療時間長，手術(shù)治療多采用植皮、各種皮瓣、肌皮瓣等手術(shù)方法修復(fù)[2]，某些難愈性創(chuàng)面因周圍血管病變，全身情況差，或創(chuàng)周皮膚質(zhì)硬，不能滿足皮瓣移植要求，皮瓣移植后不易成活，導(dǎo)致創(chuàng)面變大，而植皮手術(shù)方法簡單，皮片容易成活，供皮區(qū)損傷很小，在患者高齡、有基礎(chǔ)疾病(如糖尿病)及合并癥的情況下，植皮手術(shù)最終的修復(fù)效果是滿意的[3]。封閉式負壓引流技術(shù)（VSD）在感染創(chuàng)面[4]、褥瘡[5]、糖尿病性潰瘍[6]等復(fù)雜創(chuàng)面治療中被廣泛應(yīng)用，縮短了術(shù)前準備時間、加快肉芽組織生長及減少傷口感染率[7-8]，我科自2017年1～12月對64例難愈性創(chuàng)面患者采用網(wǎng)狀中厚皮移植聯(lián)合封閉式負壓引流術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017年1～12月收治入院的64例難愈性創(chuàng)面患者，男36例，女28例，年齡40～78歲，平均（63.1±7.8）歲。致傷原因：褥瘡10例，糖尿病足16例，血管性潰瘍10例，皮膚撕脫傷伴感染8例，Ⅲ度燒傷16例，電擊傷4例。創(chuàng)面面積5.0cm×5.0cm～15cm×30cm，其中合并肌腱外露24例，骨外露16例。入選條件：（1）不適合周圍皮瓣手術(shù)患者；（2）無骨、血管、神經(jīng)、肌腱等重要組織外露，或僅有小范圍重要組織外露可VSD培養(yǎng)肉芽覆蓋的患者；（3）能耐受清創(chuàng)手術(shù)患者；（4）肢體無明顯血運障礙的患者；（5）已簽署知情同意書的患者。排除標準：（1）患者血管明顯閉塞，拒絕介入治療患者；（2）合并嚴重基礎(chǔ)疾病患者，不能耐受手術(shù)患者；（3）重要組織外露創(chuàng)面較大的患者；（4）拒絕接受該實驗方案的患者。本研究經(jīng)我院倫理協(xié)會審核通過。所有患者隨機分兩組：治療組32例，男20例，女12例，年齡40～76歲，平均（63.0±6.0）歲，對照組32例，男16例，女16例，年齡43～70歲，平均（60.0±5.0）歲，兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 術(shù)前準備

術(shù)前針對創(chuàng)面形成的不同原因，治療原發(fā)病，如糖尿病患者應(yīng)用胰島素控制血糖在8.0mmol/L以下，壓瘡患者定期翻身，血管性潰瘍患者介入科行球囊擴張術(shù)，創(chuàng)面可能去除壞死組織，于創(chuàng)面上置入聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料行封閉式負壓引流術(shù)（VSD），1～2次創(chuàng)面清創(chuàng)后覆蓋VSD敷料（維斯第公司生產(chǎn)的白色泡沫型敷料）行封閉式負壓引流術(shù)（VSD）后創(chuàng)面肉芽組織條件良好，無明顯肌腱、血管、神經(jīng)、骨質(zhì)等重要組織外露，可二期植皮。

1.3 手術(shù)方法

（1）將符合二期植皮條件患者隨機分成兩組，治療組及對照組，兩組創(chuàng)面清創(chuàng)后，雙氧水及碘伏反復(fù)沖洗，清除創(chuàng)緣周圍瘢痕后；（2）治療組：取一定面積中厚皮片，用尖刀戳孔，制成網(wǎng)狀皮片覆蓋創(chuàng)面并縫合固定，按創(chuàng)面植皮區(qū)皮片形狀裁剪VSD敷料，覆蓋創(chuàng)面后縫合固定，并用生物半透薄膜封閉；連接負壓，負壓裝置無漏氣，術(shù)后持續(xù)負壓40kPa左右；（3）對照組：取一定面積中厚皮片，將皮片剪成2.0cm×2.0cm郵票皮片，移植在創(chuàng)面上，凡士林油紗貼附皮片上方，無菌敷料加壓包扎；（4）兩組均植皮術(shù)后5d更換敷料，以后每2天更換敷料，觀察兩組植皮術(shù)后7d植皮區(qū)愈合率，植皮術(shù)后7d植皮區(qū)細菌檢出率，隨訪植皮術(shù)后3個月瘢痕增生情況，根據(jù)溫哥華瘢痕量（vancouver scar scale，VSS）[9]，通過對瘢痕的色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個指標進行描述性評估，分值0～5分為輕度，6～10分為中度，11～15分為重度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后7d植皮區(qū)細菌檢出率、愈合率及愈合時間比較

治療組植皮術(shù)后7d創(chuàng)面細菌檢出率、愈合率高于對照組，植皮術(shù)后愈合時間短于對照組：治療組植皮術(shù)后5d去除負壓裝置后可見植皮區(qū)皮片貼附牢固，滲液少；網(wǎng)孔處肉芽新鮮，術(shù)后7d網(wǎng)孔被皮片填滿，無皮下積膿。對照組植皮術(shù)后7d，植皮區(qū)滲液多，皮片溶解、壞死較多；植皮間隙肉芽水腫，12例出現(xiàn)皮下積膿。治療組植皮術(shù)后7d創(chuàng)面細菌檢出率明顯低于對照組（P＜0.05），植皮區(qū)愈合率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組植皮術(shù)后7d植皮區(qū)細菌檢出率、愈合率、植皮后植皮區(qū)愈合時間比較

2.2 兩組術(shù)后3個月創(chuàng)面瘢痕增生程度比較

植皮術(shù)后3個月隨訪，治療組植皮術(shù)后3個月呈網(wǎng)狀瘢痕，瘢痕增生明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后3個月創(chuàng)面瘢痕增生程度比較[n（%）]

3 討論

難愈性創(chuàng)面常因血運差、壞死組織多，清創(chuàng)后仍有壞死組織或細菌殘留，且創(chuàng)面周圍血循環(huán)差，容易合成不成熟的基底，后期容易瘢痕增生。中厚皮片厚度0.31～0.6mm，含表皮和真皮的一部分，較全厚皮對創(chuàng)面基底要求低；移植后收縮少、柔軟、耐摩擦，在整形、美容等外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[10]。VSD解決了創(chuàng)面覆蓋和持續(xù)引流的矛盾，其生物膜覆蓋將開放性創(chuàng)面變?yōu)殚]合性，阻止環(huán)境致病菌入侵創(chuàng)面；又保證了創(chuàng)面內(nèi)和皮膚的水蒸氣正常透出，使局部環(huán)境更接近生理性的濕潤狀態(tài)，形成低氧或相對缺氧的微酸環(huán)境[11]；抑制細菌生長，減輕毒素、分泌物及代謝產(chǎn)物對組織細胞損傷。VSD的泡沫材料可塑性強，負壓分布均勻，可全方位持續(xù)負壓吸引，減少滲血、滲液[12]，避免細菌定植和繁殖。VS還能刺激多種相關(guān)因子和酶類的基因表達、增殖和釋放，減少創(chuàng)面早期內(nèi)皮素的含量，增加一氧化氮的合成[13]；從而降低小血管后負荷及通透性，減少組織腫脹。VSD 還能促進成纖維細胞生長以及刺激毛細血管增生，使微血管口徑增大；從而改善局部血循環(huán)，促進間生態(tài)組織再生修復(fù)及肉芽組織生長[14]，促進創(chuàng)面修復(fù)[15]。網(wǎng)狀中厚皮片的網(wǎng)孔間隙密集且較郵票狀皮片間隙小，聯(lián)合封閉式負壓引流后，充分引流皮下滲出液和血液，減少皮片飄浮，減少創(chuàng)面感染，提高皮片存活率。網(wǎng)狀中厚皮片術(shù)后張力呈網(wǎng)狀分布，后期不形成條索狀瘢痕，減少了疤痕攣縮的程度，有利于功能恢復(fù)[16]。網(wǎng)狀中厚皮片移植聯(lián)合封閉式負壓引流治療難愈性創(chuàng)面，減少創(chuàng)面感染、縮短了療程；保障了中厚皮的成活率，減少皮膚供區(qū)損傷，而且減少后期瘢痕增生，值得臨床推廣。