馬 翠 解紅文

(1 江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院護理系，鎮(zhèn)江市 212000，電子郵箱：ganyitaomacui@163.com；2 江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江市婦幼保健院護理部，鎮(zhèn)江市 212001)

近年來，孕婦孕期體重過度增加已逐漸成為一種普遍現(xiàn)象，全球孕婦超重比例在逐年上升[1]。孕婦超重可給孕婦及新生兒造成多種危害，如引起妊娠期糖尿病、子癇、早產(chǎn)、自然流產(chǎn)、巨大兒、新生兒窘迫、出生缺陷等[2-3]。對體重管理認知不足、意識淡薄和自我管理能力缺乏是影響體重管理的主要因素[4]，而提高孕婦的社會支持可以在一定程度上提高孕婦健康行為的依從性[5]。健康行為改變整合理論(Integrated Theory of Health Behavior Change，ITHBC)于2009年提出，該理論可從知識宣教、提高社會支持、增強自我管理能力方面促進健康行為的發(fā)生[6]。在《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》[7]的支持下，我國移動健康領(lǐng)域發(fā)展迅速，現(xiàn)已應(yīng)用于高血壓、糖尿病等患者對自身血壓、血糖的管理中[8-9]。本課題組結(jié)合實際情況，自主研發(fā)了孕樂寶應(yīng)用程序(application，APP)，并將此APP應(yīng)用于ITHBC理論指導(dǎo)的孕婦體重管理中，取得滿意效果。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3～5月在鎮(zhèn)江市婦幼保健院首次產(chǎn)檢建卡的孕婦84例；按建卡時間編號，采用隨機數(shù)字表法將研究對象隨機分為對照組和觀察組，每組42例。納入標準：年齡>18歲，初產(chǎn)婦，自然受孕；單胎妊娠且胎兒發(fā)育正常；孕前體質(zhì)指數(shù)為18.5～24.9 kg/m2；決定在我院定期產(chǎn)檢并分娩者；孕期使用智能手機；自愿參加本研究并對研究內(nèi)容知情同意，簽署知情同意書。排除標準：妊娠合并內(nèi)外科疾病(如心、肝、腎等疾病及糖尿病、高血壓、甲狀腺功能亢進、甲減等)；原發(fā)性疾病合并妊娠；言語、認知、精神障礙者。兩組孕婦的年齡、學(xué)歷、入組孕周、分娩孕周、孕前體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、入組體重比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組孕婦的一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 孕樂寶APP的功能模塊：孕樂寶APP數(shù)據(jù)云端分為孕婦客戶端、醫(yī)院客戶端、系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)庫。孕婦端模塊包括專家咨詢、線上醫(yī)院、健康宣教、健康監(jiān)測、健康測評、孕婦樂園、孕期工具、產(chǎn)檢計劃、胎心監(jiān)護，其中健康監(jiān)測模塊可設(shè)置孕婦心率報警上下限值，孕婦佩戴心率監(jiān)測儀器、開啟藍牙配對后，APP的運動追蹤器可自動計步和記錄孕婦實時心率，數(shù)值自動傳輸至后臺。醫(yī)院端模塊包括個人名片、醫(yī)孕咨詢、預(yù)約診療、消息提醒、診后回訪；系統(tǒng)內(nèi)數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和隨訪數(shù)據(jù)。

1.2.2 成立體重管理團隊：由產(chǎn)科、營養(yǎng)科、內(nèi)分泌科主治醫(yī)師及母嬰、營養(yǎng)、助產(chǎn)?？谱o士組成管理團隊，產(chǎn)科主任、護理部主任分別擔任醫(yī)療和護理團隊組長，對團隊成員進行統(tǒng)一的知識和技能培訓(xùn)，包括ITHBC理論內(nèi)容、孕婦體重管理流程、孕期飲食和運動宣教、孕樂寶APP監(jiān)測和指導(dǎo)等。所有團隊成員均經(jīng)考核合格后方進行孕期指導(dǎo)。

1.2.3 干預(yù)方法

1.2.3.1 對照組：采用常規(guī)方法進行體重管理。接受門診多學(xué)科體重管理團隊管理，孕期進行系統(tǒng)性產(chǎn)前檢查和常規(guī)營養(yǎng)教育。首次產(chǎn)檢計算孕前體質(zhì)指數(shù)，告知孕期增重范圍；每次產(chǎn)檢記錄體重，分別于孕早期、中期、晚期在營養(yǎng)門診各進行1次體脂分析，并予體成分析和營養(yǎng)指導(dǎo)，制定個性化膳食計劃和運動方案；通過門診或者電話、微信進行隨訪。

1.2.3.2 觀察組：采用基于ITHBC理論指導(dǎo)的移動健康干預(yù)方法進行體重管理。在對照組管理方法基礎(chǔ)上，采用孕樂寶APP進行孕期健康宣教、孕期指導(dǎo)等。

(1)提高社會支持。①家屬支持：家屬主要指配偶。通過微信掃描孕樂寶APP二維碼完成綁定，加入微信群，通過群直播對家屬進行培訓(xùn)；培訓(xùn)內(nèi)容為體重管理知識和技能、家屬支持核心技能、情緒管理技能、家屬職責范圍；制作家屬指導(dǎo)電子手冊并發(fā)送給每位家屬。家屬給予孕婦情感支持，陪同孕婦查看宣教知識，參與體重管理計劃制定，監(jiān)督孕婦實施計劃，共同完成體重增長目標；參與孕婦朋友圈交流和咨詢問題，共同反饋孕婦飲食、運動、體重增長情況。②評價支持：研究團隊成員通過孕樂寶APP醫(yī)院端隨時了解孕婦情況，并根據(jù)情況加強孕期營養(yǎng)、體重管理的咨詢與指導(dǎo)，針對孕婦反饋結(jié)果進行個體化評價。③信息支持：孕樂寶APP可提供健康宣教信息資源，指導(dǎo)孕婦學(xué)會調(diào)動和利用支持資源解決問題。(2)知識宣教。產(chǎn)科、營養(yǎng)、內(nèi)分泌科主治醫(yī)師參與健康教育中；將教育對象由單純以孕婦為單位轉(zhuǎn)變?yōu)橐约彝閱挝?；定期開展專家線上知識講座，孕婦及家屬可以提問，專家當場給予指導(dǎo)；每周六晚19:00～20:00為互動交流時間，孕婦可在孕樂寶APP中的孕婦樂園模塊提問或與其他孕婦交流，其間團隊成員給予解答。每周推送1次健康宣教知識，形式包括文字、圖片、語音、視頻等，孕期各時間推送的知識如下：①加入孕樂寶APP第1周。主要推送內(nèi)容為孕期體重管理的重要性和益處，體重增加不合理對母兒造成的危害，國際推薦孕期體重增長范圍，健康生活方式指導(dǎo)。②第2周至孕27周。主要推送內(nèi)容為孕中期保健，并發(fā)癥預(yù)防及監(jiān)測，每日所需膳食熱卡和推薦每日膳食種類及量，膳食熱卡計算方法，食物交換份法，孕中期運動類型、注意事項，體重管理技能等知識。③孕28周至分娩。主要推送內(nèi)容為孕晚期保健，每日所需膳食熱卡和推薦每日膳食種類及量，孕晚期運動類型、注意事項，體重管理技能，分娩知識，分娩方式，自然分娩指導(dǎo)，新生兒護理，母乳喂養(yǎng)等知識。每次知識宣教后孕婦完成測試題進行反饋。(3)增強自我管理能力。運用目標體重管理方案提高孕婦參與體重管理的行為依從性，以提高孕婦管理體重的自我效能。①設(shè)定體重增長目標。孕中晚期每周增長0.35～0.50 kg[10]。②孕婦自我監(jiān)測。從孕16周開始孕婦完成知識學(xué)習、反饋和營養(yǎng)監(jiān)測，營養(yǎng)監(jiān)測內(nèi)容為體重增長、膳食調(diào)查、運動實施。③團隊成員與孕婦、家屬共同制定計劃。計算孕婦理想體重，根據(jù)孕婦勞動強度確定熱卡系數(shù)，計算每日所需熱卡值，據(jù)此制定膳食計劃；從孕16周開始指導(dǎo)孕婦每天完成能適度增加呼吸及心率的中等強度運動，如散步、孕婦操、瑜伽，時間為30 min，達到稍有出汗效果；每周記錄3 d飲食日記，包括飲食時間、種類、量，每周記錄4 d運動日記，包括運動時間、運動方式和運動后反應(yīng)。④孕婦實施計劃。每周定時、定體重秤，選擇晨起排空大小便后，空腹，著輕薄衣物測量體重并在孕樂寶APP健康監(jiān)測模塊進行上傳，形成體重增長曲線圖；采用24 h回顧法，每周3次在線填寫膳食調(diào)查表，APP中營養(yǎng)軟件自動計算膳食總熱量、三大營養(yǎng)素、維生素及各種微量元素攝入量，給予需要改變的食物種類及注意事項指導(dǎo)；運動追蹤器可自動監(jiān)測孕婦運動和心率，結(jié)果自動傳輸至APP醫(yī)院端；每周上傳飲食和運動日記；孕婦若長時間未實施計劃，APP會自動提醒孕婦，提醒3次仍未有結(jié)果，APP會通知團隊成員及時與孕婦溝通。⑤評估與評價：團隊成員針對孕婦反饋給予評價與個性化指導(dǎo)，鼓勵孕婦積極參與自我管理，并共同制定下一階段目標。

1.3 評價指標

1.3.1 孕婦自我效能：采用一般中文版自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES)[11]進行評估。量表包含10個項目，采用Likert 4級評分法，每個項目得分為1～4分；其中“完全不對”記1分，“有點正確”記2分，“多數(shù)正確”記3分，“完全正確”記4分，量表總得分=各項目得分之和/10；得分越高代表自我效能越好。分別在入組時、孕28周和孕37周時填寫量表。量表的內(nèi)部一致性Cronbach α系數(shù)為0.87，重測信度為0.83。

1.3.2 孕期體重控制效果：根據(jù)美國醫(yī)學(xué)會建議的孕期體重增加標準(孕前體質(zhì)指數(shù)為18.5～24.9 kg/m2，孕期體重增加11.5～16.0 kg)[10]評估孕期體重控制效果。記錄分娩前體重：孕婦入院后分娩前由責任護士為其測量體重；若孕婦未能測量則取近3 d內(nèi)自主測量的體重數(shù)據(jù)。計算孕期體重增加值，體重增加值=分娩前體重-入組體重；若增加值在上述范圍內(nèi)則為達標。

1.3.3 孕婦妊娠結(jié)局：記錄新生兒出生體重、分娩方式、會陰側(cè)切情況、產(chǎn)后2 h出血量；計算巨大兒、剖宮產(chǎn)、會陰側(cè)切發(fā)生率；發(fā)生率=相應(yīng)情況發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組孕婦的GSES得分比較 入組時、孕 28周、孕37周，對照組孕婦的GSES得分分別為(2.14±0.84)分、(2.81±0.71)分、(3.10±0.76)分，觀察組孕婦的GSES得分分別為(2.10±0.82)分、(3.17±0.62)分、(3.60±0.70)分。兩組孕婦的GSES得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=107.165，P組間<0.001)；兩組孕婦的GSES得分有隨時間變化的趨勢(F時間=4.390，P時間=0.039)；分組與時間有交互作用(F交互=5.435，P交互=0.005)，即觀察組孕婦的GSES得分隨時間升高的趨勢優(yōu)于對照組。

2.2 兩組孕婦體重控制效果比較 觀察組孕婦孕期體重控制達標率為92.2%(39/42)，對照組孕期體重控制達標率為73.8%(31/42)；觀察組孕婦達標率高于對照組(χ2=5.486，P=0.019)。

2.3 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較 觀察組孕婦巨大兒、剖宮產(chǎn)、會陰側(cè)切發(fā)生率和產(chǎn)后2 h出血量均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較

3 討 論

ITHBC理論是由美國臨床護理專家Ryan[6]提出，該理論整合了促進健康行為改變有關(guān)的三大常用理論(健康行為改變理論、自我調(diào)節(jié)理論、社會促進理論)的核心精神，形成了一種以患者為中心、動態(tài)的中間理論模型。該理論在絕經(jīng)期女性體重控制[12]、冠心病患者心臟康復(fù)[13]、初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)[14]等研究中得到了成功的運用。

自我效能是個體完成既定目標的信心或信念，高水平的自我效能感可增加患者參加相關(guān)活動的積極性，并主動付出努力、應(yīng)對困難。有研究表明，提高患者的社會支持水平可以促進其自我效能的提高和維持，從而進一步增強患者的自我管理能力[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組孕婦自我效能水平隨著干預(yù)時間延長逐漸提高，且在不同時間點均高于對照組(均P<0.05)。這主要與以下幾點有關(guān)：(1)本研究中，家屬與孕婦共同加入微信群，同步接受知識宣教，提高了家屬與孕婦對孕期營養(yǎng)、運動、體重管理的認知度；此外，家屬配合醫(yī)護人員關(guān)注孕婦心理變化，給予孕婦足夠的情感支持，并在體重管理行動中起到陪伴與監(jiān)督作用[16]，提供了足夠的家庭支持。(2)本研究中團隊成員與孕婦共同制訂目標體重管理方案，針對方案的每個步驟制定詳細干預(yù)策略并及時評價實施效果；針對不足之處及時調(diào)整策略，將孕期體重增長的大目標分為每周的小目標，使體重管理流程更加細致化，提高孕婦的接受度和參與的積極性。(3)孕婦獲得短期成效后與其他孕婦朋友進行經(jīng)驗分享，獲得孕婦朋友的鼓勵與支持，又反過來增強了自我管理的自信心。

孕婦不但需要補充足夠的營養(yǎng)，而且需要合理的飲食結(jié)構(gòu)和身體活動，由此可以降低因孕期體重增加不足或過度引起的妊娠并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。我國孕婦對體重管理缺乏正確認知和有效行為[17]，因此需要充分發(fā)揮專業(yè)人員的指導(dǎo)作用，提高孕婦體重管理意識和營養(yǎng)監(jiān)測依從性。近年來，隨著移動醫(yī)療信息技術(shù)的迅速發(fā)展，移動健康干預(yù)對孕婦體重管理的作用日益突出[18]，有研究表明實施基于一定理論指導(dǎo)的移動健康干預(yù)措施可以有效降低孕婦體重增加過度風險，改善妊娠結(jié)局[19]。本研究基于ITHBC理論指導(dǎo)制訂干預(yù)措施，并通過手機APP定期推送個性化飲食、運動、生活方式等知識，使健康教育打破了時間、空間限制，從而保證孕婦孕期健康教育的連續(xù)性和針對性；定期開展線上專家知識講座和疑問解答，彌補了孕婦因故無法參加孕婦學(xué)校的不足；團隊成員不僅為孕婦制定了切實可行的目標，還對孕婦目標實施過程進行持續(xù)追蹤，并根據(jù)孕婦反饋的情況了解孕婦的飲食和運動是否合理，及時糾正偏差，隨時調(diào)整計劃。本研究結(jié)果顯示，觀察組孕婦體重控制效果優(yōu)于對照組，巨大兒發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率、會陰側(cè)切率和產(chǎn)后2 h出血量低于對照組(均P<0.05)，說明基于ITHBC理論的移動健康干預(yù)方案可以提高孕婦對體重管理方式和方法的認知，使其由健康意識轉(zhuǎn)化為健康行為，從而提高了體重管理依從性，最終有效地控制孕婦體重，改善妊娠結(jié)局。

綜上所述，基于ITHBC理論的移動健康干預(yù)措施將孕婦的院內(nèi)院外管理相結(jié)合，保證了干預(yù)和后續(xù)指導(dǎo)的連續(xù)性，可以提高孕婦自我效能，有效控制體重，改善妊娠結(jié)局。本研究納入的研究對象為健康孕婦，隨著妊娠期糖尿病和妊娠期高血壓孕婦數(shù)量的增加，今后將在高危孕產(chǎn)婦中開展研究。